肝癌放射治疗现状及进展2015

1、段学章段学章302医院肿瘤放疗中心医院肿瘤放疗中心三大因素：三大因素：1.1.慢性肝病背景，慢性肝病背景，2.2.影像学检查结果，影像学检查结果，3.3.血清血清AFPAFP水平水平满足1+2a两项或者1+2b+3三项时可以确立HCC的临床诊断1.具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据2.典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterial hypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。如果肝脏占位直径2c

2、m，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。3.血清AFP400g/L持续1个月或200g/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。发现结节直径1cm每3个月复查US等保持不变病灶增大/影像学改变进入其他按病灶大小诊断的流程必要时肝穿刺活检慢性肝病和/或肝硬化患者（AFP+US）直径1cm动态增强影像学检查（多排CT/MRI扫描）1-2cm和2种检查均无典型表

3、现2cm和1种检查具有典型表现AFPAFP肝穿刺活检和/或DSA检查排除肝癌明确诊断不能明确影像学随访无结节AFPAFP动态增强CT或MR平扫+动态增强有结节无结节典型表现无典型表现按病灶大小进入随访或其他诊断流程AFP+影像学随访/2-3个月 （AFP+US）/6个月诊断HCC，进入治疗流程肝癌诊断程序BCLC分期(巴塞罗那临床肝癌分期2010)u手术治疗(肝切除与肝移植) u介入治疗u局部消融治疗(主要包括射频、微波、冷冻消融等)u放射治疗：3DCRT,IMRT,IGRT,Cyberknife, TOMO therapyu其他：生物治疗 分子靶向治疗 系统化疗 中医药治疗(1)肿瘤局限肿瘤

4、局限,因肝功能不能手术切除;或肿瘤位于重要解剖结构,在技术上无法切除,或拒绝手术;(2)手术后有残留病灶者手术后有残留病灶者;(3)需要肝脏局部肿瘤处理需要肝脏局部肿瘤处理,否则会产生一些并发症,如胆管梗阻,门静脉和肝静脉的瘤栓,对胆管梗阻的患者可以先进行引流,缓解黄疸,再进行放疗(4)远处转移灶的处理远处转移灶的处理:如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移,姑息治疗.(5)KPS70分分.原发性肝癌规范化诊治专家共识,临床肿瘤学杂志,20011,.作者 年份 病例数 方法 放疗剂量 疗效(%)梁霞 2008 28 3D-CRT 53. 6 6. 6Gy 57 39 0 4 100 85 60 C

5、R PR SD PD 1 2 3生存率 夏廷毅 2006 123 刀 45-50Gy/10-15次 24 69.9 35.8 30.7 (I/II期期) 59 24 24(III期期) 陈龙华 2003 32 3D-CRT 4863Gy 87.5 12.5 100 - 97Lawrence 1991 33 FUDR+3D-CRT 48 Cheng 1999 13 3D-CRT 40-60Gy 58 54 41 小肝癌大肝癌 ( (一一) ) 肝癌的靶区定位肝癌的靶区定位 不确定性不确定性主要来源主要来源: 靶区勾勒:由于图像分辨率、清晰度等原因,从CT、MRI 和模拟定位机上决定靶区时的误差;

6、 器官移动:因呼吸、心脏搏动引起器官运动产生的不确定性。 Shimizu等采用高速MRI,50 名肝癌患者 最大值： C-C方向 3.9 cm；A-P方向 2.3 cm ；L-R 3.1 cm 平均值： C-C方向 2.1cm；A-P方向 0.8 cm ；L-R 0.9 cm 蒋国梁等: CT 和 MRI 图像融合技术来确定 GTV CT采用动脉期; MRI采用T2像;CT+MRI图象融合. PTV=5-10mm+CTV=GTV+4mm B. 主动呼吸控制装置(ABC) PTV=6mm+CTV C.电子射野影像仪(EPID)拍摄验证片(EPI). 从 CTV 到PTV 的外放边界是：C-C方向

7、 6.0 mm；A-P方向 5.7 mm；L-R方向 5.0 mm。 王民华等:评价肝癌细胞的侵袭范围,寻找GTV-CTV的外放范围.A:有包膜的肿瘤无微侵犯 B:无包膜无微侵犯的肝癌MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 4

8、674760 70 70 47.0 0.5 2 72 1.3 0.7 6 78 4.0 0.8 9 87 6.01.0 12 99 8.1 1.3 23 122 15.4 2.0 14 136 9.4 2.7 2 138 1.3 3.0 2 140 1.3 4.0 9 149 6.0 MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476CT勾画 肿瘤体积大小与所有标

9、本实际侵犯范围的相关性结果: 149患者中,有79名患者的微侵犯在0.5-4mm之间,侵袭程度与低的血小板记数呈负相关,与高的AFP值,大肿瘤,门静脉侵袭和进展期TNM分期呈正相关,77例直径小于5cm的患者中,96.1%(74/77)的微侵袭小于2mm,而在AFP值小于400ug/l的90名患者中,有94.5%的微侵袭小于2mm结论结论:GTV-CTV:GTV-CTV的外放距离是的外放距离是4mm.4mm.MIN-HUA WANG et. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2010, 76( 2) 467476 (二) 放疗计划设计的基本原则 以共面放射野

10、为主，或加非共面野，共设置 26 个放射野。设计的原则是：射野通过肝脏的路径要短，并尽可能保护一部分正常肝脏不受任何放射剂量或较低剂量的照射。 (三) 3DCRT 和 IMRT 剂量学的比较 蒋国梁，等：29名肝癌患者中央区域为肝癌病灶, 7个放射野聚焦于肿瘤照射;肿瘤中央的剂量为50 Gy,其外围的剂量，逐步降低分别为25 Gy和10 Gy肝癌的3DCRT和IMRT放疗计划剂量分布的比较3-DCRT和IMRT照射肝癌时肿瘤和正常肝脏剂量的比较IMRT3DCRT50. 1 6. 250. 3 5. 4p 0. 05肿瘤量/GyV5 /%V10 /%V23 /%MDTNL /GyRILD发生率/

11、%46 2049 21p = 0. 00035 1340 15p = 0. 000p = 0. 000p = 0. 000p = 0. 00322 826 912 314 30. 45 0. 320. 57 0. 43曾昭冲。肝癌放疗应采用何种分割剂量,中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：347常规分割适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率作者 病例数 分次剂量(Gy) 总剂量(Gy) 放射性肝炎发生率(%) 死亡率(%) Liu等 76 1.8 50.4 0 0Cheng等 89 1.8 49.96.2 19 9.0Li等 45 1.8 50.4 20 2.2Yamada等 19 2.0

12、60 0 （四）肝癌放疗应采用何种分割剂量？Seong 等 50 1.8 50.18.3 12 2.0 曾昭冲。肝癌放疗应采用何种分割剂量,中华放射肿瘤学杂志，2006，15（4）：347常规分割非适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率常规分割非适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率作者 病例数 分次剂量(Gy) 总剂量(Gy) 放射性肝炎发生率(%) 死亡率(%) Guo等 76 1.8,2.0 30,50 0 0Ishikura等 25 2.0 50 0 0Seong等 30 1.8 449 0 0Zeng等 54 2.0 50 0 0曾昭冲。肝癌放疗应采用何种分割剂量,中华放射肿瘤学杂志，200

13、6，15（4）：347低分割适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率低分割适形放疗放射性肝炎的发生率和死亡率作者 病例数 分次剂量(Gy) 总剂量(Gy) 放射性肝炎发生率(%) 死亡率(%) Liang等 128 4-8 53.66.6 15 12.5Wu等 94 4-8 56 13 4.3结论：结论： 如果用LQ模式 将6Gy9次的低分割转化为常规分割剂量, 即可计算出, 当/介于1-2时, 正常肝组织受量相当于常规分割剂量的108-126Gy,当/介于12-16Gy，肿瘤组织受量仅66.0-69.4Gy。低分割放疗对正常肝组织的损伤重于对肿瘤的杀伤图1常规照射剂量分布图2 三维适形放疗剂量分布

14、 3D-CRT治疗肝癌结果a:放疗前 b:放疗后3月 c:放疗后6月 d:放疗后1年放疗前放疗后放疗前放疗后放疗前放疗后JA EUN KOO等CRT+TACE治疗有下腔静脉癌栓(IVCTT)的HCC,共42例患者患者数字 42 29平均年龄 SD (years) 548 5112 0.30男性 38 (90.5) 26 (89.7) 1.00HBsAg 活性 35 (83.3) 22 (75.9) 0.55Child-Pugh 分级 0.81 A 26 (61.9) 17 (58.6) B 16 (38.1) 12 (41.4)MeanSD MELD score 7.52.9 8.96.2 0

15、.20血清 AFP (ng/mL) 0.81 1,000 22 (52.4) 14 (48.3) 1,000 20 (47.6) 15 (51.7)原发肿瘤体积 (cm) 10.04.0 12.93.8 0.01右心室侵袭 10 (23.8) 3 (10.3) 0.21门静脉侵袭 19 (45.2) 15 (51.7) 0.59BCLC stage* 0.80 B 15 (35.7) 12 (41.4) C 27 (64.3) 17 (58.6) 特征 TACE+CRT患者数 TACE患者数 p 值JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol

16、. Phys., 2010,78(1), 180187肿瘤反应 TACE+CRT患者数(共42) TACE患者数(共29例) p 值Overall 0.01CR 6 (14.3) 0PR 12 (28.6) 4 (13.8)SD 12 (28.6) 7 (24.1)PD 12 (28.6) 18 (62.1)反应率* 18 (42.9) 4 (13.8) 0.01无进展率 30 (71.4) 11 (37.9) 0.01JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187TACE+ 3D-CRT治

17、疗有下腔静脉癌栓的肝癌细胞JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187A:肝癌治疗前B:肝癌介入治疗后C:肝癌介入治疗后放疗癌栓靶区分布图D:下腔静脉癌栓放疗后消失上名患者3D-CRT的DVH图JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187TACE+ CRT治疗组的患者总生存率高于TACE治疗组JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Bio

18、l. Phys., 2010,78(1), 180187IVCTT治疗反应 (A) 和IVCTT发展组两组治疗的总的生存率的比较JA EUN KOO ,et al. Int J Radiation Oncology Biol. Phys., 2010,78(1), 180187 年龄 0.99 (0.97-1.02) 0.69 性别 0.84 (0.33-2.13) 0.71 HBsAg 活性 1.04 (0.52-2.09) 0.92Child-Pugh class B 3.29 (1.81-5.97) 0.01 3.44 (1.79-6.61) 1,000 ng/ml) 1.26 (0.71-2.24) 0.43原发肿瘤体积 1.11 (1.04-1.20) 0.01右心室侵袭 1.26 (0.59-2.70) 0.55门静脉侵袭 2.97 (1.63-5.39) 0.01 2.31 (1.19-4.50) 0.01BCLC stage C 2.36 (1.24-4.49) 0.01IVCTT进展 5.06 (2.74-9.33) 0.01 4.05 (2.00-8.21) 0.01治疗 (TACE+CRT) 0