胸部损伤护理查房

1、胸部损伤胸部损伤护理查房护理查房孙伟内内 容容 概概 要要健康健康教育教育护理诊护理诊断及措断及措施施病史汇病史汇报报相关相关知识知识 胸部损伤分类闭合伤开放伤钝性伤、冲击伤锐器伤、火器伤分类肋骨骨折肋骨骨折是最常见的胸部损伤。多见于第是最常见的胸部损伤。多见于第4-74-7肋肋, ,尖锐的肋骨尖锐的肋骨断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。断端可刺破壁层胸膜、肋间血管或肺组织。常合并常合并血气胸。血气胸。,多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即化，出现吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。即反常呼吸运动

2、。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性反常呼吸运动。连枷胸常合并肺挫伤，是诱发急性呼吸窘迫综合症（呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）的重要因素）的重要因素 。多根多处肋骨骨折，软化胸壁面积比较大时，患者多根多处肋骨骨折，软化胸壁面积比较大时，患者出现被动呼吸：吸气时软化区胸壁外突，呼气时软出现被动呼吸：吸气时软化区胸壁外突，呼气时软化区内陷，患者大多需要人工或者机械辅助呼吸，化区内陷，患者大多需要人工或者机械辅助呼吸，否则大多患者很快陷入窒息而死亡。否则大多患者很快陷入窒息而死亡。肋骨肋骨骨折骨折连枷连枷胸胸胸廓碎胸廓碎裂伤裂伤一、临床表现一、临床表现局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气局部疼

3、痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。促、呼吸困难、发绀、休克等。局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿感，反常呼吸运动，皮下气肿。症状症状体征体征辅检辅检胸部胸部X X线检查或线检查或CTCT可确诊。可确诊。二、治疗二、治疗闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症症 。闭合性多根多处肋骨骨折：闭合性多根多处肋骨骨折：1.1.固定胸廓、止痛；固定胸廓、止痛；2.2.反常呼吸反常呼吸: :包扎固定、牵引固定、手术内固定。包扎固定、牵引固定、手术内固定。3

4、.3.维持呼吸功能维持呼吸功能: :气管插管或切开气管插管或切开, ,呼吸机辅助呼吸。呼吸机辅助呼吸。4.4.应用抗菌药，预防感染。应用抗菌药，预防感染。（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定（三）开放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。抗生素，预防感染。胸膜腔内积气称为气胸胸膜腔内积气称为气胸分类分类闭合性闭合性气胸气胸开放性开放性气胸气胸Text1张力性张力性气胸气胸一、闭合性气胸一、闭合性气胸空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜

5、腔，胸膜腔与大气闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。特点：不再继续发展不相通。特点：不再继续发展1. 小量气胸小量气胸:无明显症状。无明显症状。2. 大量气胸大量气胸:胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。3. 胸部胸部x线检查线检查:肺萎陷、胸膜腔积气、积液。肺萎陷、胸膜腔积气、积液。1.1.小量气胸：无需治疗。小量气胸：无需治疗。2.2.大量气胸：胸穿、胸腔闭式引流。大量气胸：胸穿、胸腔闭式引流。3. 3. 抗感染。抗感染。临床表现临床表现诊断诊断概念概念治疗治疗二、开放性气胸二、开放性气胸胸闷、

6、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部及颈部皮下胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸可触及捻发音，气管向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。音减弱或消失。胸部胸部X X线检查示，伤侧肺萎陷、气管及脏向健侧移位线检查示，伤侧肺萎陷、气管及脏向健侧移位胸壁有开放性伤口胸壁有开放性伤口,胸膜腔积气而且气体经胸壁伤口自由出入胸胸膜腔积气而且气体经胸壁伤口自由出入胸膜腔特点膜腔特点:继续漏气。继续漏气。纵膈扑动纵膈扑动:开放性气胸时开放性气胸时,伤侧胸内压显著高于健侧伤侧胸内压显著高于健侧,纵膈向健侧移纵膈向健侧移位位,

7、进一步使健侧肺受压进一步使健侧肺受压,致呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，致呼、吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，使纵膈在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。使纵膈在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。 概念概念临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗紧急封闭伤口。紧急封闭伤口。. . 行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难行胸膜腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难 。 清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流。清创、缝合胸壁伤口，并做胸腔闭式引流。 开胸探查，预防和处理并发症。开胸探查，预防和处理并发症。三、张力性气胸三、张力性气胸极度呼吸困难、端坐呼吸极度呼吸困难、端坐呼吸, ,缺氧严重者缺氧严重者, ,发绀、烦躁不

8、安发绀、烦躁不安、昏迷、甚至窒息。气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部、昏迷、甚至窒息。气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小饱满，呼吸幅度减小, ,皮下气肿皮下气肿, ,叩诊呈高度鼓音叩诊呈高度鼓音, ,听诊听诊呼吸音消失。胸膜腔穿刺时有高压气体向外冲出。呼吸音消失。胸膜腔穿刺时有高压气体向外冲出。概念概念临床表现临床表现、诊断、诊断治疗治疗1.1.迅速排气减压。迅速排气减压。 2.2.开胸探查。开胸探查。3.胸腔闭式胸腔闭式 引流。引流。 3 应用抗菌药防治感染。应用抗菌药防治感染。三种气胸比三种气胸比血血 胸胸胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。血胸可与气

9、胸同时存在，称为血气胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。大量持续出血所导致的胸膜腔积血为进行性血胸。大量持续出血所导致的胸膜腔积血为进行性血胸。小量血胸：症状不明显小量血胸：症状不明显中量和大量血胸中量和大量血胸: :特别是急性出血时特别是急性出血时, ,可出现可出现: :1.1.低血容量性休克低血容量性休克2.2.伴有胸腔积液表现感染症状伴有胸腔积液表现感染症状( (高热、寒战、出汗和疲乏高热、寒战、出汗和疲乏) )血常规血常规: :红细胞计数红细胞计数 血红蛋白血红蛋白 红细胞压积降低。红细胞压积降低。胸部线检查胸部线检查: :显示胸腔积液的大片密度增高阴影显示胸腔积液的大片密度增高阴影

10、, ,合合并血气胸时显示气液平面。并血气胸时显示气液平面。胸穿胸穿 抽出不凝固血液。抽出不凝固血液。概念概念临床表现临床表现辅检辅检血胸1.1.非进行性血胸非进行性血胸: :小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。2.2.进行性血胸进行性血胸: :抗休克，同时手术探查。抗休克，同时手术探查。3.3.凝固性血胸凝固性血胸: :出血停止后手术出血停止后手术, ,对已感染者按脓胸处理对已感染者按脓胸处理。1.1.脉搏逐渐增快脉搏逐渐增快, ,血压持续下降血压持续下降, ,经输血补液后血压不经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降。回升或升高后又迅速下降。2.2.血红蛋白、

11、红细胞持续下降血红蛋白、红细胞持续下降, ,胸穿因血凝固抽不出血胸穿因血凝固抽不出血, ,但胸片阴影进行性增大。但胸片阴影进行性增大。3.3.胸腔闭式引流量胸腔闭式引流量200ml/h,200ml/h,持续持续3 3小时小时. .进行性血胸在进行性血胸在输血补液的同时，须及时剖胸止血。输血补液的同时，须及时剖胸止血。治疗治疗进行性进行性血胸血胸 患者：35床, 曹某,男，56岁,因车祸致胸痛胸闷6h 2011.12.6入院。平车推入病房。 T:36.0 P:108次/分 R:21次/分 ，SPO2 99%, BP:133/93mmHg。病史汇报病史汇报查体示：神志清楚，精神萎，痛苦面容，全身多

12、处擦伤，伤处疼痛、活动性出血，口腔内伤口已缝合，左前额、左下颌伤口已缝合，左眼眶外侧局部软组织肿胀，胸廓挤压痛(+)呼吸稍促，两下肺可闻及哮鸣音。12.6 12.6 影像学检查影像学检查头颅CT示：左侧额骨骨折，左上颌窦、两筛窦积液。胸部CT示：左侧第2、3肋骨骨折,胸骨骨折，两侧少量胸腔积液，右侧少许气胸。 12.612.6心电图检查心电图检查示：窦性心律。12.6实验室检查： 血Rt示：WBC:11.8 NEUT%：86.8HB：131gL 辅助检查辅助检查既往史既往史 “阑尾切除术”史二十余年 “高血压病”史一年，未治疗 吸烟，一包/日。入院诊断入院诊断颅脑损伤颅脑损伤胸骨骨折胸骨骨折左

13、2、3肋骨骨折两肺挫伤两肺挫伤多发伤多发伤右侧少许气胸双侧血胸双侧血胸病情动态病情动态 12.8 09:0012.709:00 12.601:14因车祸致胸痛胸闷因车祸致胸痛胸闷6h6h入院，诉疼痛剧烈，胸闷入院，诉疼痛剧烈，胸闷。医嘱下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止。医嘱下病重，禁食，并予以抗炎、止血、止痛、化痰等对症处理。痛、化痰等对症处理。患者偶有气促，左侧胸廓压痛明显，呼吸稍促患者偶有气促，左侧胸廓压痛明显，呼吸稍促，听诊两肺呼吸音粗。，听诊两肺呼吸音粗。 患者神志清楚，精神不佳，诉胸闷，气促，患者神志清楚，精神不佳，诉胸闷，气促，SPO2:80-90%,SPO2:80-90%,听诊

14、左侧呼吸音低，即行左侧胸听诊左侧呼吸音低，即行左侧胸穿穿, ,提示抽出气体提示抽出气体, ,有心血管损伤可能有心血管损伤可能, ,病情危病情危重重, ,下病危通知下病危通知, ,面罩吸氧，行左侧胸腔闭式引面罩吸氧，行左侧胸腔闭式引流流, ,即引出较多气体及血液约即引出较多气体及血液约200ml200ml。病情动态病情动态12.809:30 患者患者BP:183/112mmHg, SPO2:96%,BP:183/112mmHg, SPO2:96%, 医医嘱予硝甘泵入，氨茶碱嘱予硝甘泵入，氨茶碱5ml/h5ml/h泵入泵入12.908：30患者胸闷较前有所缓解，患者胸闷较前有所缓解， SPO2:9

15、7%SPO2:97%，胸管在，胸管在位，畅，位，畅，24h24h胸液量胸液量25ml25ml。治疗同前。治疗同前。12.109:00胸管在位，畅，引出血性液胸管在位，畅，引出血性液200ml200ml。K:3.2 Na:132.3 Cl:94.6 ，SPO2:95% SPO2:95% ；患者仍诉胸闷，呼吸稍促，；患者仍诉胸闷，呼吸稍促，医嘱予静脉补钾，补钠。口服氨茶碱，医嘱予静脉补钾，补钠。口服氨茶碱，补达秀补达秀。病情动态病情动态12.11 09:00 患者血压一直波动在：患者血压一直波动在：176-134/110-176-134/110-80mmHg,80mmHg,硝甘持续泵入，其他治疗未

16、变。硝甘持续泵入，其他治疗未变。12. 1115:00患者胸闷较前明显好转，患者胸闷较前明显好转，SPO2:98%,SPO2:98%,二便正常，二便正常，胸管畅，胸管畅，24h24h引流出引流出150ml150ml淡血性胸液淡血性胸液, ,血生化：血生化：K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6 K:3.7 Na:138.3 Cl:98.6 ， 。 患者未诉胸闷，无气促，生命体征平患者未诉胸闷，无气促，生命体征平稳，两肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨稳，两肺呼吸音清。停用硝酸甘油、氨茶碱，停病危。茶碱，停病危。12.1309：0012.15 09:00 患者患者x x胸片示胸片示: :左侧腔积

17、液引流术后改变，左侧左侧腔积液引流术后改变，左侧2 2、3 3肋骨骨折。肋骨骨折。 拔除胸管，患者无不适主诉。拔除胸管，患者无不适主诉。12.1909：00 患者生命体征平稳，无不适主诉。医嘱予患者生命体征平稳，无不适主诉。医嘱予办理出院办理出院病情动态护理诊断P2 P2 气体交换受损气体交换受损 与肺损伤、胸廓运与肺损伤、胸廓运 动受限有关动受限有关P1 P1 舒适的改变舒适的改变 与多发伤致疼痛有关与多发伤致疼痛有关 P3 P3 知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有与缺乏疾病相关知识有关关P4P4焦虑焦虑 与担心病情及愈后有关与担心病情及愈后有关 护理诊断P5P5 P8 P8 恐惧恐惧

18、与病情变化有关与病情变化有关P6 有引流低效的可能有引流低效的可能 与引流管受压扭曲与引流管受压扭曲 脱有关脱有关P7 特殊药物应用特殊药物应用硝酸甘油、氨茶碱硝酸甘油、氨茶碱清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与疼痛咳嗽发力有关与疼痛咳嗽发力有关护理诊断 P10 P10 潜在并发症潜在并发症 电解质紊乱电解质紊乱 K:3.2 Na:132.3 Cl:94.6 K:3.2 Na:132.3 Cl:94.6 P9 P9 自理能力缺陷自理能力缺陷 与损伤和置管有关与损伤和置管有关 P12 P12 潜在并发症：肺部感染潜在并发症：肺部感染 肺水肿肺水肿 P11 P11 营养失调营养失调 与不能正常进食有关

19、与不能正常进食有关RBC3.31 HB:110gL 护理措施护理措施 ：舒适的改变 与多发伤致疼痛有关 P11 1、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和、观察病人疼痛的性质部位，持续时间和 程度。程度。2 2、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解、鼓励病人表达疼痛的感受，并表示理解和鼓励。和鼓励。3 3、遵医嘱给予止痛剂如凯纷。、遵医嘱给予止痛剂如凯纷。4 4、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按、协助病人取舒适体位，咳嗽时用双手按压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。压患侧胸壁，以减轻咳嗽时疼痛。5 5、提供安静舒适的病房环境，保持床单位、提供安静舒适的病房环境，保持床单位清洁舒适。清洁舒适。12.111

20、2.11 08:0008:000 0：患者主诉疼痛减轻：患者主诉疼痛减轻护理措施护理措施：气体交换受损：气体交换受损 与肺挫伤与肺挫伤及胸廓运动受限有关及胸廓运动受限有关1 1、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌、清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物物2 2、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。、体位：病情稳定者取半坐卧位利于呼吸。3 3、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情、心理护理：安慰鼓励病人，稳定病人情绪，指导其调整呼吸。绪，指导其调整呼吸。4、密切观察生命体征，两肺呼吸音，血氧饱、密切观察生命体征，两肺呼吸音，血氧饱和度，及有无气促、呼吸困难等症状。和度，及有无气促、呼吸困难等症状。5

21、 5、供氧：必要时给予面罩吸氧。、供氧：必要时给予面罩吸氧。P22011 12.12 10:002011 12.12 10:00O:O:患者无胸闷、气促患者无胸闷、气促护理措施护理措施：知识缺乏：知识缺乏：缺乏疾病相关知识缺乏疾病相关知识1 1、向患者介绍胸部损伤的相关知识。、向患者介绍胸部损伤的相关知识。 2 2、指导其低盐饮食等高血压疾病相关知、指导其低盐饮食等高血压疾病相关知 识识3 3、指导患者正确用药，配合治疗、指导患者正确用药，配合治疗。 P312.9 09:0012.9 09:000:0:患者了解疾病相关知识患者了解疾病相关知识护理措施 焦虑：与担心病情及愈后有关焦虑：与担心病情

22、及愈后有关 P41 1、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变、耐心解释病情与其交流胸部损伤病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。病。2 2、介绍床位医生，科室环境。、介绍床位医生，科室环境。3 3、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。、各项操作轻柔到位，减轻其痛苦。4 4、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。12.11 08:0012.11 08:000:0:患者焦虑较前缓解，能积极配合治疗患者焦虑较前缓解，能积极配合治疗护理措施护理措施 清理呼吸道低效：与疼清理呼吸道低效：与疼痛咳嗽乏力有关痛咳嗽乏力有关 P51 1、病

23、情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况、病情观察：密切观察咳嗽咳痰的情况以及咳痰是否顺畅。以及咳痰是否顺畅。2 2、遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清、遵医嘱给予化痰抗炎药如痰热清, ,盐酸盐酸氨溴索。氨溴索。3 3、遵医嘱每天进行超声雾化吸入，、遵医嘱每天进行超声雾化吸入，以达以达到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身到湿化气道，稀释痰液的目的，协助翻身拍背，拍背，指导病人有效咳嗽。指导病人有效咳嗽。4 4、保持病室空气清新，温湿度适宜。、保持病室空气清新，温湿度适宜。12.11 09:0012.11 09:00O:O:患者能进行有效咳嗽患者能进行有效咳嗽护理措施1 1、妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压

24、，妥善固定胸管，保持引流通畅，定时挤压，并介绍置管的意义、注意事项。并介绍置管的意义、注意事项。并有明显标识。并有明显标识。 2 2、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽，、予半卧位，指导其深呼吸及有效咳嗽， 病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。病人翻身时避免引流管牵拉受压折曲滑脱。3 3、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。、定时更换引流瓶，并注意无菌操作。；4 4、加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及加强巡视，观察引流的量，性质，颜色及水柱波动情况，及时记录。水柱波动情况，及时记录。P6有引流低效的可能有引流低效的可能 与引流管与引流管 受压折曲滑脱有关受压折曲滑脱有关12.15 09:0012

25、.15 09:00O:O:患者胸管拔除患者胸管拔除护理措施特殊药物的应用特殊药物的应用 硝酸甘硝酸甘油、氨茶碱油、氨茶碱 P71 1、密切监测血压变化，严格控制输入速、密切监测血压变化，严格控制输入速 度，如有变化及时记录。度，如有变化及时记录。2 2、采用专一通道输入，标识明显。、采用专一通道输入，标识明显。3 3、合理选择静脉，加强对输注部位的观、合理选择静脉，加强对输注部位的观 察，防止药物外渗。察，防止药物外渗。4 4、及时、快速更换药物。、及时、快速更换药物。5 5、加强巡视。、加强巡视。6 6、遵医嘱停用药物。、遵医嘱停用药物。12.13 16:0012.13 16:000:0:患

26、者血压平稳，患者血压平稳，SPO2 99%,SPO2 99%,遵医嘱停药遵医嘱停药护理措施护理措施恐惧恐惧：与病情变化有关与病情变化有关 P81 1、耐心解释病情，向其介绍病情变化时可、耐心解释病情，向其介绍病情变化时可能出现的症状，使病人正确认识疾病。能出现的症状，使病人正确认识疾病。2 2、各项治疗轻柔到位，以减轻其痛苦。、各项治疗轻柔到位，以减轻其痛苦。3 3、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。、予心理护理，增强病人战胜疾病的信心。12.10 08:0012.10 08:000:0:患者恐惧予已缓解患者恐惧予已缓解护理措施 自理能力缺陷：与损伤和置管有关自理能力缺陷：与损伤和置管有关 P91 1、根据病情落实各项基础护理。、根据病情落实各项基础护理。2 2、加强巡视，及时解决病人所需。、加强巡视，及时解决病人所需。 12.13 09: