诊断学课件：心血管检查 (2)

1、 心脏杂音心脏杂音(cardiac murmurs)l层流层流 luminar flow 湍流湍流 turbulent flowl旋涡旋涡vortices的形的形成成l冲击与振动冲击与振动mechanism of murmur 血流加速血流加速 运动、高热、甲亢、运动、高热、甲亢、严重贫血严重贫血mechanism of murmur瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄 器质性或相对性器质性或相对性mechanism of murmur瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全 器质性或相对性器质性或相对性mechanism of murmur异常血流通道异常血流通道 先天心、血管瘘先天心、血管瘘mechanism of mu

2、rmur心腔内漂浮物心腔内漂浮物 腱索乳头肌断裂、腱索乳头肌断裂、赘生物赘生物mechanism of murmur血管腔扩大或狭窄血管腔扩大或狭窄 主动脉瘤、肾动脉狭窄主动脉瘤、肾动脉狭窄mechanism of murmurd 最响部位最响部位position d 时期时期period d 性质性质character d 传导传导direction of conduct d 强度强度intension d 体位、运动、呼吸的影响体位、运动、呼吸的影响position and breath characteristic and auscultate point of mumur . 心尖部心

3、尖部M M二尖瓣病变二尖瓣病变. 主动脉瓣区主动脉瓣区A A、E E主动脉瓣病变主动脉瓣病变. 肺动脉瓣区肺动脉瓣区P P肺动脉瓣病变肺动脉瓣病变. 胸骨下端左缘胸骨下端左缘T T三尖瓣病变三尖瓣病变. 胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间（肋间（SMSM）室缺室缺. 胸骨左缘胸骨左缘2 2、3 3肋间（连续性杂肋间（连续性杂 音）音） PDAPDA 收缩期杂音（早、中、晚期收缩期杂音（早、中、晚期及全期）功能性或器质性及全期）功能性或器质性舒张期杂音（早、中、晚期及舒张期杂音（早、中、晚期及全期）器质性全期）器质性 连续性杂音器质性连续性杂音器质性b 吹风样、隆隆样（雷鸣样）、叹吹风样、隆隆样

4、（雷鸣样）、叹气样（哈气样）、机器样、乐音气样（哈气样）、机器样、乐音样、鸟鸣样样、鸟鸣样b 柔和与粗糙（功能性和器质性）柔和与粗糙（功能性和器质性）l吹风样吹风样心尖区、全心尖区、全SMMIl隆隆样隆隆样心尖区、心尖区、DMMS l叹气样叹气样主动脉瓣区主动脉瓣区DMAI l机器样机器样PDA l乐音样乐音样瓣膜穿孔、腱索断裂瓣膜穿孔、腱索断裂l鸟鸣样鸟鸣样风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病杂音的强度取决于：杂音的强度取决于：l狭窄程度l血流速度l压力阶差l心肌收缩力级级别别 响响度度 听听诊诊特特点点 震震颤颤 1 1 最最轻轻 很很弱弱 无无 2 2 轻轻度度 较较易易听听到到 无无 3 3

5、中中度度 明明显显，较较响响亮亮 无无或或可可能能有有 4 4 响响亮亮 杂杂音音响响亮亮 有有 5 5 很很响响 很很强强，向向四四周周传传导导 明明显显 6 6 最最响响 震震耳耳 强强烈烈 如2级杂音记为2/6Levine 6级分级法l递增型递增型二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄DMl递减型递减型主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全DMl递增递减型（菱形）递增递减型（菱形）主窄（主窄（SM）l连续型连续型动脉导管未闭动脉导管未闭l一贯型一贯型二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全SMASAIMSMIPDA整个心动周期主动脉压大于肺动脉压，持续分流lMI（SM）左腋下、左肩胛下区左腋下、左肩胛下区lMS（DM）局限

6、局限lAS（SM）颈部、胸骨上窝颈部、胸骨上窝lAI（DM）沿胸骨左缘下传沿胸骨左缘下传lTI（SM） 心尖部心尖部l心尖部心尖部MS：左侧卧位响：左侧卧位响l主动脉瓣区主动脉瓣区AI：坐位、前倾位响：坐位、前倾位响lMI TI PI：仰卧位：仰卧位l下蹲迅速站起：肥厚型下蹲迅速站起：肥厚型IHSS加重加重position l深吸气时：胸腔压力深吸气时：胸腔压力 ，静脉回流静脉回流 ，肺循环血，肺循环血容量容量 ，右心室排血量，右心室排血量 ；心脏顺钟向转，三尖；心脏顺钟向转，三尖瓣接近胸壁，所以右心相关杂音瓣接近胸壁，所以右心相关杂音TI及及PI l深呼气时：与上相反，二尖瓣及主动脉瓣杂音深

7、呼气时：与上相反，二尖瓣及主动脉瓣杂音 lValsalva动作：杂音均减弱，动作：杂音均减弱，IHSS 。l运动后，心率加快，心排量增加，心脏杂音一般都增强鉴鉴别别点点 功功能能性性 器器质质性性 年年龄龄 儿儿童童、青青少少年年多多见见 不不定定 部部位位 肺肺 A 瓣瓣区区、心心尖尖区区 不不定定 性性质质 柔柔和和、吹吹风风样样 粗粗糙糙、吹吹风风样样、高高调调 持持续续时时间间 短短促促 长长，全全收收缩缩期期 强强度度 3/6 级级以以下下 3/6 级级以以上上 震震颤颤 无无 3/6 级级常常伴伴有有 传传导导 局局限限、传传导导不不远远 传传导导远远且且广广 2 收缩期杂音：收缩

8、期杂音：1 1）二尖瓣区：）二尖瓣区： 原因：原因： 关闭不全关闭不全 1 1、功能性：功能性：l常见常见l见于发热、甲亢、剧烈运动等见于发热、甲亢、剧烈运动等l吹风样，柔和、吹风样，柔和、2/6级，时限短，局限级，时限短，局限systolic murmur 2、相对性：、相对性：l左室左室二尖瓣相对性关闭不全引起二尖瓣相对性关闭不全引起l见于扩张型心肌病、高心等；见于扩张型心肌病、高心等；l较粗糙吹风样较粗糙吹风样 2-3/6 不传导不传导systolic murmur 3、器质性器质性：i 风心风心MIMI、二脱、乳头肌功能失调；、二脱、乳头肌功能失调；i 吹风样，高调，粗糙、吹风样，高调

9、，粗糙、3/63/6级以上，时级以上，时间长，全间长，全SMSM，常掩盖第一心音，向左腋，常掩盖第一心音，向左腋下传导，吸气时减弱，左侧卧位明显下传导，吸气时减弱，左侧卧位明显isystolic murmurASAIMSMIl原因：狭窄l相对性：主动脉扩张 致相对狭窄l见于主动脉粥样硬化、高血压等。l柔和、无震颤、亢进。systolic murmurl器质性：主动脉瓣狭窄ASl为喷射性SM 中期、吹风样、菱形、不掩盖第一心音，响亮粗糙，有震颤，向颈部传导，减弱。systolic murmurASAIMSMIl原因：狭窄原因：狭窄l功能性：生理性功能性：生理性多见于儿童及青少年l杂音柔和、音调低

10、、不向远处传导，1-级，卧位明显。systolic murmurl相对性：见于MS、ASD 、PHl原因：肺淤血、肺动脉高压肺动脉扩张肺动脉瓣相对性狭窄l柔和吹风样，较响， P2亢进l器质性：见于先天性肺动脉瓣狭窄l杂音喷射性，响亮且粗糙， 级，有震颤，减弱原因：关闭不全相对性相对性：右室扩大所致：MS 肺心病 听诊与MI类似柔和吹风样 ，吸气时增强，可随病情变化。器质性：极少见。systolic murmurl深吸气时：胸腔压力深吸气时：胸腔压力 ，静脉回流静脉回流 ，肺循环血，肺循环血容量容量 ，右心室排血量，右心室排血量 ；心脏顺钟向转，三尖；心脏顺钟向转，三尖瓣接近胸壁，所以右心相关杂

11、音瓣接近胸壁，所以右心相关杂音TI及及PI l深呼气时：与上相反，二尖瓣及主动脉瓣杂音深呼气时：与上相反，二尖瓣及主动脉瓣杂音 lValsalva动作：杂音均减弱，动作：杂音均减弱，IHSS 。（五（五) ) 波形：波形： 3 3、奇脉、奇脉 paradoxical pulse paradoxical pulse吸气吸气脉搏脉搏 10mmHg 10mmHg，呼气，呼气： 吸停脉吸停脉机理：心脏压塞机理：心脏压塞 心包缩窄心包缩窄原因：原因： 1. 1.右心舒张受限右心舒张受限 右心排血量右心排血量 2. 2.胸腔负压胸腔负压 肺血管扩张肺血管扩张肺静脉回流入左房肺静脉回流入左房结果：结果： 吸

12、气吸气左心室搏血量左心室搏血量4 4、无脉、无脉 pulseless pulseless休克休克 多发性大动脉炎多发性大动脉炎 As Asl室间隔缺损l胸骨左缘第、肋间响亮粗糙胸骨左缘第、肋间响亮粗糙的喷射性收缩期杂音，级的喷射性收缩期杂音，级以上，伴有震颤，向心前区传导以上，伴有震颤，向心前区传导l器质性：器质性：1、主要见于风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄MS2、心尖亢进，舒张中晚期，隆隆样，递增型，音调低，局限于心尖部，不传导，常有震颤，可有开瓣音。 diastolic murmur 相对性相对性：l见于主动脉关闭不全引起的相对性二尖瓣狭窄。lAustin Flint杂音：lAI 左室舒

13、张期容量负荷 二尖瓣位置较高半关闭 二尖瓣相对狭窄diastolic murmurl见于见于AI:风心风心 先天心先天心 脱垂脱垂 梅毒梅毒 马凡马凡l听诊：舒张早期递减型杂音，听诊：舒张早期递减型杂音，叹气样，胸骨左缘第叹气样，胸骨左缘第3肋间肋间A2最清晰，向下传导至心尖部，最清晰，向下传导至心尖部，前倾坐位、深吸气后屏气最清前倾坐位、深吸气后屏气最清晰。晰。diastolic murmurASAIMSMIl多为相对性，由于肺动脉扩张引起瓣膜多为相对性，由于肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全，产生舒张期杂音。相对关闭不全，产生舒张期杂音。l又称又称Graham Steell杂音杂音l见于二尖瓣

14、狭窄见于二尖瓣狭窄MS、肺心、肺动脉高压、肺心、肺动脉高压l听诊：递减型吹风样杂音，胸骨左缘第听诊：递减型吹风样杂音，胸骨左缘第二肋间最响，平卧及吸气增强，常合并二肋间最响，平卧及吸气增强，常合并P2亢进亢进diastolic murmurl局限于胸骨左缘局限于胸骨左缘4 4、5 5肋间肋间l见于三尖瓣狭窄见于三尖瓣狭窄l极少见极少见diastolic murmurl常见于动脉导管未闭（常见于动脉导管未闭（PDA）l杂音占据收缩期和舒张期不中断，呈大菱杂音占据收缩期和舒张期不中断，呈大菱形，掩盖形，掩盖S2l杂音粗糙，称机器样杂音杂音粗糙，称机器样杂音l在胸骨左缘第二肋间最清晰，伴有震颤在胸骨左缘第二肋间最清晰，伴有震颤l 双期杂音双期杂音MI+MSc