病理生理学课件：第十八章 肾功能不全

1、肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节1急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭2慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭3尿毒症尿毒症 4概概 述述肾的生理功能肾的生理功能排泄功能排泄功能 代谢产物、药物、毒物；代谢产物、药物、毒物；调节功能调节功能 水电解质、酸碱平衡；水电解质、酸碱平衡；内分泌功能内分泌功能 肾素、肾素、EPO、维生素、维生素D3； 近曲小管重吸收模式近曲小管重吸收模式 髓袢重吸收功能髓袢重吸收功能远曲小管和集合管正常重吸收远曲小管和集合管正常重吸收 近曲小管对酸碱平衡的调节近曲小管对酸碱平衡的调节肾功能不全的概念肾脏泌尿功能严重障碍，造成肾脏泌尿功能严重障碍，造成: : 代谢产物及毒

2、性物质蓄积代谢产物及毒性物质蓄积 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍一、肾功能障碍的原因原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病 原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病：滤过受损高血压、水肿 肾小管疾病肾小管疾病：重吸收、浓缩受损糖尿、尿崩等 间质性肾炎间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等一、肾功能障碍的原因继发于系统性疾病的肾损害继发于系统性疾病的肾损害 循环系统疾病循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓 自身免疫疾病和结缔组织病自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等 代谢

3、性疾病代谢性疾病：糖尿病肾病 多种疾病发展的后期多种疾病发展的后期二、肾功能不全分类急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭Acute renal failure慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia三、主要临床表现三、主要临床表现水肿水肿高血压高血压少尿、多尿少尿、多尿尿路刺激症状尿路刺激症状肾区痛肾区痛血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿第一节第一节 肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性变化肾小球滤过膜通透性变化肾小管功能障碍肾小管功能障碍 重吸收障碍重吸

4、收障碍 尿液浓缩和稀释障碍尿液浓缩和稀释障碍 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍 肾素、内皮素、激肽、肾素、内皮素、激肽、AA代谢失衡、代谢失衡、EPO、1-羟化酶生羟化酶生成减少成减少 GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day） GFR超滤系数KF 有效滤过压有效滤过压 Kf对水的通透性对水的通透性滤膜面积滤膜面积有效滤过压有效滤过压肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压(囊内压囊内压毛细血管血浆胶体渗透压)1 1、肾小球滤过率、肾小球滤过率(GFR)下降下降（一）肾小球滤过功能障碍（一）肾小球滤过功能障碍尿路梗阻、肾小管尿路梗阻、肾小

5、管阻塞、肾间质水肿阻塞、肾间质水肿2、肾小球滤过膜通透性改变、肾小球滤过膜通透性改变（二）肾小管的功能障碍（二）肾小管的功能障碍 重吸收重吸收 Na+的重吸收的重吸收 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 HCO3 分泌分泌K+、H+、有机酸、有机酸尿液浓缩稀释尿液浓缩稀释1、近曲小管功能障碍、近曲小管功能障碍重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、 碳酸氢盐、磷酸盐碳酸氢盐、磷酸盐排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂2、髓袢功能障碍、髓袢功能障碍3、远曲小管和集合管功能障碍、远曲小管和集合管功能障碍

6、醛固酮：调节钠醛固酮：调节钠-钾、钠钾、钠-氢等交换。氢等交换。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。1、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统2、促红细胞生成素、促红细胞生成素肾性高血压；钠水潴留肾性高血压；钠水潴留3、1,25-(OH)2VitD34、激肽释放酶、激肽释放酶-激肽激肽5、前列腺素系统、前列腺素系统6、甲状旁腺激素和胃泌素、甲状旁腺激素和胃泌素肾性贫血肾性贫血肾性骨营养不良肾性骨营养不良肾性骨营养不良；消化性溃疡。肾性骨营养不良；消化性溃疡。肾性高血压肾性高血压第二节第二节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭 (acut

7、e renal failure, ARF) 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。及代谢废物蓄积的综合征。一、病因和分类一、病因和分类肾前性肾前性 病因：病因：肾血流量下降肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症特点：肾前性氮质血症 尿尿/血肌酐血肌酐 40 尿量减少；肾小管无损伤尿量减少；肾小管无损伤肾性肾性 病因：肾实质性疾病病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高，尿钠高 尿检出现细胞和管型尿检出现细胞和管型 尿尿/血肌酐血肌酐 20肾

8、后性肾后性 病因：肾以下尿路梗阻病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症肾后性氮质血症( (一一) ) 肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure)肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患肾小球滤过率肾小球滤过率肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭( (器质性肾衰器质性肾衰) )( (二二) ) 肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害( (三三) ) 肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭(Postr

9、enal acute renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻二、发病机制二、发病机制肾缺血或肾毒物肾缺血或肾毒物肾血流动力学改变肾血流动力学改变肾小管损伤肾小管损伤肾血流肾血流肾小管阻塞肾小管阻塞原尿返漏原尿返漏间质水肿间质水肿管管-球失调球失调肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压少尿少尿肾血管收缩肾血管收缩灌注压下降灌注压下降内皮肿胀内皮肿胀凝血凝血（一）肾血管及血流动力学异常（一）肾血管及血流动力学异常u肾灌注压降低肾灌注压降低肾血流自身调节肾血流自身调节 GFR不变不变BP 80160 mmHgGFR降低降低BP1.0

10、20700250尿钠尿钠mmol/L40尿尿/血肌酐比血肌酐比40:120:1尿蛋白尿蛋白阴性或微量尿常规尿常规正常各种管型和细胞少尿期氮质血症少尿期氮质血症少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常体内氮源性代谢产物不能排出体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高少尿期水钠潴留少尿期水钠潴留少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常水肿水肿低钠血症低钠血症细胞水肿细

11、胞水肿少尿期高血钾症少尿期高血钾症少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常尿钾排出减少尿钾排出减少细胞内钾外释细胞内钾外释 （酸中毒）酸中毒）摄入钾过多摄入钾过多少尿期代谢性酸中毒少尿期代谢性酸中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常肾排酸功能降低肾排酸功能降低体内固定酸生成增多体内固定酸生成增多少尿期内分泌异常少尿期内分泌异常少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血

12、症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常多尿期多尿期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿量尿量4006000ml/d肾血流量和肾小球滤过率恢复肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下，间肾小管的浓缩功能仍低下，间质水肿消退，渗透性利尿质水肿消退，渗透性利尿可出现脱水、低钠可出现脱水、低钠恢复期恢复期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间肾功能恢复需要半年到一年时间非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰 不表现出少尿或无尿不表现出

13、少尿或无尿 由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起 利尿剂和血管扩张药物应用利尿剂和血管扩张药物应用 病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型 少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARF可相互转化可相互转化( (一一) ) 治疗原发病治疗原发病( (二二) ) 对症治疗对症治疗 严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础第三节第三节 慢性肾功能不全慢性肾功能不全 各种慢性肾脏疾

14、病使肾单位发生进行性不可逆各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性不可逆性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排出代谢废性破坏，以致残存的肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，导致物和维持内环境恒定，导致: : 代谢废物潴留和毒物积聚代谢废物潴留和毒物积聚 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍 伴有一系列临床症状的病理过程伴有一系列临床症状的病理过程Chronic renal failure一、病 因肾疾病：肾疾病：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎继发性肾病继发性肾病 （肾小动脉硬化症，（肾小动脉硬化症，慢性肾盂肾炎）慢性肾盂肾炎）尿路慢性阻塞尿路慢性阻

15、塞全身性疾病：全身性疾病：高血压，糖尿病，狼疮高血压，糖尿病，狼疮25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的% %临临床床表表现现肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症无症状期无症状期肾储备功能降低肾储备功能降低二、慢性肾衰的发展过程三、发病机制原发病的作用：原发病的作用：慢性肾小球肾炎，肾小动脉硬化症，狼慢性肾小球肾炎，肾小动脉硬化症，狼疮，肾盂肾炎，尿路慢性阻塞疮，肾盂肾炎，尿路慢性阻塞继发性进行性肾小球硬化继发性进行性肾小球硬化健存肾单位血液动力学改变健存肾单位血液动力学改变系膜细胞增殖系膜细胞增殖细胞外基质产生增多细胞外基质产生增多三、发病机

16、制肾小管间质损伤：肾小管间质损伤：慢性炎症，缺氧，肾小管高代谢慢性炎症，缺氧，肾小管高代谢其他加重慢性肾衰：其他加重慢性肾衰：高血压，糖尿病，高血脂，高尿酸高血压，糖尿病，高血脂，高尿酸三、发病机制健存肾单位学说健存肾单位学说矫枉失衡学说矫枉失衡学说肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说( (一一) )健存肾单位学说健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis) 慢性肾脏疾病时，部慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单完整功能，称为健存肾单位位(intact nephron)。健存肾单位长期健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强代偿

17、性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化肾小球纤维化和硬化(二二)肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说(Glomerular hyperfiltration hypothesis)高压力，高灌注，高滤过高压力，高灌注，高滤过GFR血中某物质血中某物质(P)(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)机体损害机体损害(失衡失衡)( (促进排泄促进排泄) )( (三三) )矫枉失衡学说矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis)四、功能代谢变化( (一一) ) 泌尿功能障碍泌尿功能障碍 尿量尿量 尿比重和渗透压尿比重和渗透压 尿液成分尿液成分夜尿，多尿夜尿，多尿低渗尿，等渗尿低渗尿，等

18、渗尿蛋白尿，血尿，管型尿蛋白尿，血尿，管型尿慢性肾衰慢性肾衰多数肾单位被破坏多数肾单位被破坏髓袢功能受损髓袢功能受损尿液浓缩障碍尿液浓缩障碍健存肾单位血流健存肾单位血流原尿溶质原尿溶质渗透性利尿渗透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿1. 1. 尿量尿量2. 2. 尿比重和渗透压尿比重和渗透压早期早期尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍稀释功能正常稀释功能正常低渗尿低渗尿低比重尿低比重尿尿浓缩、稀释功能尿浓缩、稀释功能均丧失均丧失等渗尿等渗尿晚期晚期3. 3. 尿液成分尿液成分蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 管型尿管型尿( (二二) ) 氮质血症氮质血症血尿素氮，肌酐，血尿素氮，肌酐， 血尿酸氮血尿酸氮

19、( (三三) ) 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱1. 1. 水代谢障碍水代谢障碍脱水（限制水的摄入）脱水（限制水的摄入）水潴留（水摄入增加）水潴留（水摄入增加）2. 2. 钠代谢障碍钠代谢障碍“失盐性肾失盐性肾”，尿钠含量高。机制，尿钠含量高。机制: :u健存肾单位原尿流速加快，重吸收健存肾单位原尿流速加快，重吸收u尿中溶质尿中溶质，渗透性利尿，渗透性利尿u甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收u消化道丢失消化道丢失 3. 3. 钾代谢障碍钾代谢障碍低钾血症低钾血症 摄食不足摄食不足 呕吐、腹泻呕吐、腹泻 长期应用利尿剂长期应用利尿剂高钾血症高钾

20、血症 尿量减少尿量减少 酸中毒酸中毒 组织分解代谢增强组织分解代谢增强 溶血溶血 保钾利尿剂保钾利尿剂4.4.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 GFR降低，降低，固定酸排泄障碍固定酸排泄障碍 继发性继发性PTH近曲小管近曲小管泌泌H+ 肾小管上皮细胞产肾小管上皮细胞产NH3减少减少5.5. 钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍血磷血磷 血钙血钙 GFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常慢性肾衰晚期慢性肾衰晚期健存肾单位健存肾单位PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨 血钙降低血钙降低 血磷升高血磷升高 1, 25-(OH)2-D3生成减少生成减少 毒性物质的滞留毒性物质的

21、滞留 肠道钙吸收减少肠道钙吸收减少 （四）肾性骨营养不良（四）肾性骨营养不良CRFGFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTH分泌分泌溶骨溶骨肾性骨营养不良肾性骨营养不良1,25-(OH)2D3 肠道吸收钙肠道吸收钙骨质钙化障碍骨质钙化障碍代代谢谢性性酸酸中中毒毒骨质脱钙骨质脱钙铝铝沉沉积积骨盐沉积骨盐沉积骨盐溶解骨盐溶解（五）肾性高血压（五）肾性高血压肾脏疾病肾脏疾病肾血流量肾血流量GFR肾实质破坏肾实质破坏血容量血容量心输出量心输出量钠水排出钠水排出肾素分泌肾素分泌血管紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力PGA2, PGE2, NO内皮素内皮素高血压高血压（六）出血倾向（六）出血倾向（七）肾性贫血（七）肾性贫血毒性物质抑制血小板第毒性物质抑制血小板第III因子释放因子释放血小板粘附聚集功能下降血小板粘附聚集功能下降 促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积血中毒性物质蓄积 红细胞破坏增多红细胞破坏增多 出血出血 造血原料减少造血原料减少尿毒症的概念尿毒症的概念 急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，急、慢性肾功能衰