XXXX--冠心病调脂策略

1、NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39冠心病等危症冠心病等危症

2、心肌梗死心肌梗死 不稳定性或稳定性心绞痛不稳定性或稳定性心绞痛 PTCA/CABG PTCA/CABG史史 有临床显著缺血证据有临床显著缺血证据 冠心病冠心病 非冠脉粥样硬化疾病非冠脉粥样硬化疾病( (周围周围动脉病，动脉病，PAD)PAD) 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 颈动脉病，包括颈动脉病，包括TIATIA和卒中和卒中 糖尿病糖尿病 2 2个以上危险因素个以上危险因素 10 10 年危险年危险 20% 20%NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-3940353025201510504SAFCAPS/TexCAPSALERTCAREHPSLIPIDLIPSP

3、ROSPERWOSCOPSASCOT*Cardiac death or nonfatal MI大型临床研究结果证实：大型临床研究结果证实：他汀类药物在降低心血管事件发生方面无明显差异他汀类药物在降低心血管事件发生方面无明显差异Serruys PW, et al. JAMA. 2002; 287(24): 3215-22Holdaas H, et al. Lancet. 2003; 361(9374): 2024-31 普伐他丁普伐他丁来适可来适可来来适适可可 Ballantyne C, et al. Clin Ther 2001; 23: 17792 在在9014名平均胆固醇水平的心肌梗死后名

4、平均胆固醇水平的心肌梗死后/不稳定心绞痛患者中，比不稳定心绞痛患者中，比较普伐他汀和安慰剂，平均随访较普伐他汀和安慰剂，平均随访6.1年年总死亡率总死亡率非致死心梗非致死心梗/冠心病死亡冠心病死亡冠心病死亡冠心病死亡血管重建血管重建中风中风- 22%P0.001- 24%P0.001- 24%P0.001- 20%P0.001- 19%P=0.048来适可临床研究来适可临床研究疗程疗程：研究题目研究题目LCASFLARELiSAALERTLIPSFAME研究人群及结果研究人群及结果 研究时期研究时期2.50.81病人数病人数4291,054365是否发表是否发表+-+-老年患者的发病率和死亡率

5、的老年患者的发病率和死亡率的 一级预防研究一级预防研究轻、中度冠心病患者轻、中度冠心病患者高脂血症高脂血症预防预防PTCA术后再狭窄的发生术后再狭窄的发生肾移植患者中冠心病的预防性肾移植患者中冠心病的预防性 研究研究冠脉血管成形术后的二级冠脉血管成形术后的二级预防研究预防研究3.53.552,1001,6776,000重度粥样硬化患者的心血管重度粥样硬化患者的心血管危险性危险性7008090100无无MACE生存生存时间时间0.00.51.52.53.5随机年数随机年数安慰剂安慰剂2.03.04.01.0Serruys et al. JAMA 2002;287:32159ATP 专家委员会 J

6、AMA 285：2486；2001. 5 - 16ATP 专家委员会 JAMA 285：2486；2001. 5 - 16Pharmacoeconomics.2004;22(8):52535LIPSLIPS研究的费效关系评价研究的费效关系评价Annals of Pharmacotherapy: 2005:39(94)：610-6 LIPSLIPS研究的费效关系评价研究的费效关系评价Annals of Pharmacotherapy: 2005:39(94)：610-6 1 1个月个月3 3个月个月半年半年1 1年年来适可 ?40mg*740.005.7117151410292057舒降之20m

7、g*762.008.862667971594318940mg*559.0011.80354106221244248普拉固10mg*760.0017.14514154230863172立普妥10mg*761.008.7126178415693137血脂康300mg*12 18.006.0018054010802160总费用总费用药品药品包装包装价格价格/ /单位单位每日治疗每日治疗费用费用如以如以1年为一个治疗周期，使用年为一个治疗周期，使用来适可来适可 比使用舒降之节约比使用舒降之节约55%（1114）的）的费用费用，比使用立普妥节约，比使用立普妥节约53（1062）的费用。）的费用。他汀类药

8、物的治疗费用比较他汀类药物的治疗费用比较24 月月4497 例急性冠例急性冠脉综合征患者脉综合征患者安慰剂安慰剂4 个月个月辛伐他汀辛伐他汀 20mg/d辛伐他汀辛伐他汀 40mg/d x 1月，月，接着接着80mg/d 0 4 月月保守治疗保守治疗早期强化治疗早期强化治疗随机化随机化22322265James A de Lenas, et al.JAMA,2004;292(11):130716A to Z A to Z 的的Z Z期研究的主要终点结果期研究的主要终点结果0 0 1 14 48 81212161620202424月0 05 5101015152020主要终点发生率主要终点发生率

9、 (%) (%)保守治疗组保守治疗组16.7%16.7%强化治疗组强化治疗组14.4%14.4%P= 0.14HR= 0.89, CI : 0.76 1.04高剂量辛伐他汀的治疗并不能显著减少心血管疾病引起死亡的主要结局，以及心肌梗高剂量辛伐他汀的治疗并不能显著减少心血管疾病引起死亡的主要结局，以及心肌梗死、急性冠脉综合征再度入院和中风的发生。死、急性冠脉综合征再度入院和中风的发生。 James A de Lenas, et al.JAMA,2004;292(11):130716 A to Z A to Z 的的Z Z期研究的安全性结果期研究的安全性结果高剂量辛伐他汀组的肌病和横纹肌溶解的发生

10、率增加高剂量辛伐他汀组的肌病和横纹肌溶解的发生率增加 James A de Lenas, et al.JAMA,2004;292(11):130716TNTTNT研究的设计及主要疗效结果研究的设计及主要疗效结果10,001例稳定性冠心病例稳定性冠心病患者患者lLDL-C: 130250 mg/dllTG 600 mg/dl阿托伐他汀阿托伐他汀10mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mg4.9年年阿托伐他汀阿托伐他汀10 mg8周，周，LDL-C达到达到130 mg/dlTNTTNT：TreatingTreating to New Targets to New Targets John C. LaRos

11、a, et al. New Eng J Med.2005;Early release TNT TNT研究的安全性结果研究的安全性结果高剂量阿托伐他汀（高剂量阿托伐他汀（8080mgmg）组的肝酶异常增加了组的肝酶异常增加了6 6 倍，倍，不良事件和停药的发生率也明显增加。不良事件和停药的发生率也明显增加。 p0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80mg阿托伐他汀阿托伐他汀10mg阿托伐他汀阿托伐他汀p0.001p0.001肝转氨酶升高肝转氨酶升高不良事件不良事件停药停药John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Ea

12、rly release 以以40mg40mg普伐他汀为对照普伐他汀为对照大规模循证医大规模循证医学研究再次证学研究再次证明来适可具有明来适可具有极其卓越的安极其卓越的安全性全性、药物间、药物间相互作用发生相互作用发生率最低率最低他汀类药物的肌毒性他汀类药物的肌毒性 他汀类药物最严重的不良反应是肌病，他汀类药物最严重的不良反应是肌病， 表现：为肌痛或肌无力，并伴有表现：为肌痛或肌无力，并伴有肌酸磷酸激酶升肌酸磷酸激酶升高至正常上限的高至正常上限的1010倍以上倍以上，也可有发热和全身不适，也可有发热和全身不适的症状，并可测得增高的血清他汀类药物浓度；的症状，并可测得增高的血清他汀类药物浓度； 发

13、生率大约是发生率大约是0.1%0.1%，且与剂量相关；，且与剂量相关； 危害：肌病未能及时被发现，仍旧继续用药，则危害：肌病未能及时被发现，仍旧继续用药，则可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭；可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭；澳大利亚药物不良反应委员会（澳大利亚药物不良反应委员会（ADRACADRAC）公报：公报：使辛伐他汀和阿托伐他汀等致肌病危险增加的因素使辛伐他汀和阿托伐他汀等致肌病危险增加的因素 通过通过CYP3A4CYP3A4代谢而抑制他汀类药代谢而抑制他汀类药物代谢的物质物代谢的物质环孢素、钙离子拮抗剂，环孢素、钙离子拮抗剂， 大环内酯类大环内酯类抗生素、吡咯抗真菌类药物、蛋白酶抗

14、生素、吡咯抗真菌类药物、蛋白酶抑制剂、葡萄柚果汁抑制剂、葡萄柚果汁通过其他作用方式抑制他汀类药通过其他作用方式抑制他汀类药物代谢的药物物代谢的药物吉非贝齐吉非贝齐疾病状态疾病状态糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肝脏糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肝脏疾病疾病高龄高龄 岁岁大剂量服用他汀类药物大剂量服用他汀类药物 Australian Adverse Drug Reactions Bulletin. 2004 Feb；23（1） 阿托伐他汀西立伐他汀洛伐他汀辛伐他汀临床上常用的经过临床上常用的经过细胞色素细胞色素CYP450 3A4CYP450 3A4同工酶进行氧化的药物同工酶进行氧化的药物 Emst

15、,M.E&Kelly,M.W(1998).Pharmacotherapy 18,463-48 Hoffman,H.S.(1992).Conn.Med 56,107;Modified from Brouwer et al.(1994)红霉素红霉素非洛地平非洛地平利多卡因利多卡因奎尼丁奎尼丁维拉帕米维拉帕米华法令（主要）华法令（主要）环孢素环孢素硝苯吡啶硝苯吡啶 来适可来适可与临床常用药物联合应用时与临床常用药物联合应用时很少发生药物间相互作用很少发生药物间相互作用 Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553564 Corsini A.

16、 Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀来适可来适可 不良反应不良反应药物积聚药物积聚来适可来适可 的途径的途径较危险的途径较危险的途径CYP 450 3A4CYP 450 2C9与与CYP 450 3A4 相互作用的常用药物相互作用的常用药物 心血管药物心血管药物 (华法令，钙离子拮抗剂华法令，钙离子拮抗剂， 氯吡格雷，贝特类，地高辛，氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸烟酸) 抗菌药抗菌药 (克拉霉素、红霉素克拉霉素、红霉素) 抗哮喘药物抗哮喘药物 (茶碱茶碱) 免疫抑制剂免疫抑制剂 (环孢素环孢素) 胃肠道药物胃肠道药物 (

17、奥美拉唑奥美拉唑 )0 02 24 46 68 8101012121414氟伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀对对27422742例他汀治疗的血脂异常患者的数据分析结果：例他汀治疗的血脂异常患者的数据分析结果：氟伐他汀与其它药物间的相互作用发生率最低。氟伐他汀与其它药物间的相互作用发生率最低。药物相互作用发生率（）Drug Saf.2005;28(3):26375对对2742例他汀治疗的血脂异常患者的数据分析结果：例他汀治疗的血脂异常患者的数据分析结果：0 010102020303040405050606070708080CYP3A4CYP3A4抑制剂抑制剂地高辛地高辛贝特贝特

18、/ /烟酸烟酸有害的他汀有害的他汀-药物相互作用的发生率为药物相互作用的发生率为6.9，其中他汀与，其中他汀与CYP3A4抑制剂的相互作抑制剂的相互作用最常见。用最常见。Drug Saf.2005;28(3):26375药物间相互作用药物间相互作用无药物间相互作用无药物间相互作用* 基于标签基于标签环孢素环孢素烟酸烟酸大环内大环内酯类抗生素酯类抗生素 唑类抗真菌药唑类抗真菌药 药物种类药物种类来适可来适可阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀罗苏伐他汀罗苏伐他汀*维拉帕米维拉帕米选自选自 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;

19、17:257277.Thompson PD et al. JAMA 2003;289:16811690FDAFDA数据：数据：氟伐他汀发生肌毒性事件最少氟伐他汀发生肌毒性事件最少 FDAFDA不良事件报告数据（不良事件报告数据（1997.111997.112000.32000.3）v 病史病史 男性男性 6060岁岁 平素体健平素体健 血压正常血压正常 无糖尿病无糖尿病 清晨清晨慢跑中突然剧烈慢跑中突然剧烈胸痛胸痛 大汗大汗 v ECG ECG 急性下壁急性下壁MIMI v 1 1月前血糖月前血糖 肝肾功正常肝肾功正常 血脂不详血脂不详v 诊断诊断 冠心病冠心病 AMIAMI（下壁）（下壁）A

20、MIAMI患者应在何时化验血脂患者应在何时化验血脂? ? A A 24 24小时内小时内 B 48B 48小时内小时内 C 72C 72小时内小时内 D D 一周内一周内 E E 出院前出院前 ？下列哪些观点正确下列哪些观点正确? ? A A 待血脂化验结果后待血脂化验结果后 尽早服用调脂药物尽早服用调脂药物 B B 未知血脂测定结果时未知血脂测定结果时 可先服他汀可先服他汀 C C 出院前服用调脂药物出院前服用调脂药物 D D 以上都对以上都对 ？该患者在心肌梗死后第该患者在心肌梗死后第5 5天血脂天血脂 TC4.8mmol/L TC4.8mmol/L TG2.6mmolTG2.6mmol/L /L HDL0.8mmolHDL0.8mmol/L /L LDL2.5mmol/L LDL2.5mmol/L 代表基线血脂水平代表基线血脂水平? ? 选何药选何药 A A 代表代表 可用贝特类