护理记录存在缺陷的原因及其改善措施

1、护理记录存在缺陷的原因及其改善措施    2002年9月1日国务院颁布实施的医疗事故处理条例及其配套文件病历书写基本规范对护理记录提出了新的要求。条例中将护理记录纳入了病人有权复印或复制的客观资料的范畴。同时规定病历是双方举证的依据,护理记录也就成了处理医疗事故的重要法律文书1。为此,我院护理部自2002年10月1日起开始抽查出院病历,针对存在的问题,护理部从2002年10月起采取了一系列整改措施,将2004年10月2006年9月抽查的出院护理记录与2002年10月2004年9月抽查的出院护理记录相比较,发现这2年护理书写质量得到了较大的提高,现介绍如下

2、。1.调查资料与方法1.1调查资料自2002年10月1日起,护理部每月从每个科室随机抽查5份出院病历,我院共9个科室,至2006年9月共计抽查病历2160份。 1.2调查方法按照2002年卫生部制定的病历书写基本规范、我省卫生厅制定的护理文件书写规范及我市制定的成都市医疗质量管理办法(2004年12月)要求作为质控标准进行质量分析,共发现存在17项缺陷,将2002年10月2004年9月抽查的1080份出院护理记录与2004年10月2006年9月抽查的1080份出院护理记录缺陷处进行比较。 2.调查结果与分析2.12002年10月2004年9月护理记录存在缺陷原因分析。 (1)对于病历书写基本规

3、范学习不透彻。如:记录的频次,记录的内容,都与以前有不同的要求。(2)不重视护士的书写能力。(3)对护士业务指导不够,护士观察病情的能力欠佳。(4)对护理病历检查力度不够,对病历书写的考核及激励机制不健全,未与奖罚制度挂钩。(5)与分工不够科学有关:一人做治疗,由另一人记录,极易出现漏记、错记、乱记现象。 3提高护理病历书写质量的措施3.1改善护士知识结构,鼓励进行多层次、多渠道的学习,如参加大学专科及本科的再教育等;定期组织业务讲课,更新知识,拓宽知识面,不断提高护士自身素质和业务水平。 3.2医院招收了一些护工做生活护理及部分基础护理和勤杂工作,减少了护士的工作量,使护士有足够的时间书写护

4、理病历。 3.3要求护士长严格病历书写管理,加强检查、指导和督促作用。(1)认真组织学习病历书写基本规范,护士长或病历质控员对病历书写规范的每一条进行详细讲解,让每位护士都掌握书写的方法和要求。(2)把病历书写作为每年新护士岗前培训的一项重要内容,严格考核;对记录过程中不规范或书面表达能力欠佳的护士,做好传帮带工作。(3)加强查房制度,锻炼、提高护士细致观察病情变化及进行临床分析的能力,做好护理记录;同时以专科为单位,对专科疾病逐一学习讨论后提供护理记录框架,方便记录,但同时强调必须针对不同患者具体分析。(4)加强检查力度,严把护理书写质量关。科室护理组长下班前对当天一般护理记录进行粗略的检查

5、,如眉栏是否填写完整、有无涂改等。护士长则对护理病历不定期进行抽查,对危重、疑难病人的记录当天检查,发现问题及时反馈给当班护士并立即整改。病历归档前,护士长或科室护理组长必须认真检查,做好终末质量控制。同时护理部每月评选护理病历1次,并将结果和科室成绩挂钩,科室则直接与本人奖金挂钩;对书写病历好的护士则给予奖励和表彰。(5)科学、合理地派班与分工:要求谁发出的护理行为,谁及时记录。 3.4增强护士法律法制观念和责任感,提高护士对护理记录重要性的认识。护理部聘请法律顾问对全院护士进行法律知识讲课,组织学习医疗事故处理条例及与护理安全管理有关的文件等系列讲座,增强护理人员法律意识和法制观念,强化护

6、理工作的严谨性、规范性、法律性,加强护士责任心,使大家知道病历中书写的每一句话都具有法律效力2。 3.5加强医生与护士之间的沟通与合作,保持记录书写上的一致性。 4.结果与讨论(1)由于成都市医疗质量管理办法将护理文件用刮、粘、涂等方法,掩盖或去除原来字迹及护理记录频次不符合四川省卫生厅制定的护理文件书写规范要求列入了护理文件书写重度缺陷,护士长对此类问题管理很严格,因此缺陷下降幅度最大。(2)通过讲授法律知识,护士的法律意识增强,表中第8、17项缺陷明显减少。(3)由于检查力度的加强及采用了奖励及惩罚机制,使护士工作责任心增强,表中第1、6、7项缺陷均有不同程度地下降。(4)通过认真学习病历

7、书写基本规范,掌握了书写的要求,表中第11、13、14项缺陷也有所下降。(5)通过采用提供护理记录框架的方法后,表中第9项缺陷虽有下降,但所占缺陷百分比仍然很高,第2、3、4、10项缺陷改进不是很大,原因在于:护士的整体素质、业务水平,护士的观察能力、沟通能力、专科理论水平及文字书写等多方面的能力,不是一朝一夕能够提高的,而是一个漫长的过程,需要我们长期不懈地努力3。 参考文献1顾则娟护理记录内容如何体现新要求J.中国实用护理杂志,2004;20(3):622李雁容,欧阳合意,关小玲. 护理文书书写质量检查分析与对策J.现代医院,2003;3(6):313贡浩凌,谢萍完善病情记录提高护理质量J.中华现代护理学杂志,2004;1(5):58 &#