国家基本公共卫生服务项目慢病管理

1、国家基本公共卫生服务国家基本公共卫生服务项目慢病管理项目慢病管理一、考核方法一、考核方法二、督导情况二、督导情况三、罡正系统三、罡正系统一、考核方法一、考核方法高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率 一、计算方式：一、计算方式： 高血压病人估算数高血压病人估算数=常住人口数常住人口数58%(35周周岁以上人口数在全人口中的比例）岁以上人口数在全人口中的比例）18.8% 高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率=年内累计管理的高血年内累计管理的高血压病人数压病人数/高血压病人估算数。高血压病人估算数。 二、达标要求：二、达标要求： 高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率60%高血压患者健康管

2、理率高血压患者健康管理率常住人口数估算病人数登记人数累计管理数健康管理率（60%）xx街道社区卫生服务中心10795211771 58275827 49.50%xx街道社区卫生服务中心822028963 39643964 44.23%xx镇社区卫生服务中心587036401 6882550886.05%xx街道社区卫生服务中心387484225 4212278565.92%xx镇社区卫生服务中心634926923 5804579383.68%xx镇社区卫生服务中心 11745412807 125368398 65.57%xx镇社区卫生服务中心867089455 93165115 54.10%x

3、x街道社区卫生服务中心581046336 41554155 65.58%xx街道社区卫生服务中心759368280 45614561 55.08%全区68930075161 5725746106 61.34%高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务考核方法考核方法 一、指标说明：一、指标说明： 核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按照照2011年国家规范提供健康管理服务的情况和血年国家规范提供健康管理服务的情况和血压控制情况。压控制情况。 抽查的高血压患者规范管理率抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档抽查的真实档案中按照规范要求进行高血压患者管

4、理的人数案中按照规范要求进行高血压患者管理的人数/抽抽查的真实的年内管理高血压患者人数查的真实的年内管理高血压患者人数100%。 抽查的患者血压控制率抽查的患者血压控制率=抽查的真实档案中最抽查的真实档案中最近一次年内随访血压达标人数近一次年内随访血压达标人数/抽查的真实的年内抽查的真实的年内已管理高血压人数已管理高血压人数100%。 高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务考核方法考核方法 二、数据资料来源：二、数据资料来源： 随机抽查的高血压患者健康管理档案，核查随机抽查的高血压患者健康管理档案，核查近一年服务记录。随机抽查高血压患者健康管理近一年服务记录。随机抽查高血压患者健康管理档

5、案，抽查档案数应满足至少档案，抽查档案数应满足至少20份不失访档案（份不失访档案（不足不足20份全部抽取，剩余份数随机抽查管理未满份全部抽取，剩余份数随机抽查管理未满一年的档案补足）。（一年的档案补足）。（1）核查档案信息是否真）核查档案信息是否真实；（实；（2）在真实档案中，根据档案记录，核查）在真实档案中，根据档案记录，核查档案填写是否符合档案填写是否符合2011年国家规范要求年国家规范要求国家基本国家基本公共卫生服务规范（公共卫生服务规范（2011年版）年版）.doc；(3) 核查核查最后一次随访记录的血压达标情况。最后一次随访记录的血压达标情况。高血压患者高血压患者健康管理核查表健康管

6、理核查表.doc, 高血压患者管理核实表高血压患者管理核实表.xls.xls. .高血压患者健康管理服务高血压患者健康管理服务考核方法考核方法 三、评分标准三、评分标准（满分满分5分）分） 抽查高血压患者规范管理：抽查高血压患者规范管理：4分；分； 得分得分=（抽查的规范管理率（抽查的规范管理率/80%4分）（不真分）（不真实档案数实档案数1分）；分）； 抽查的规范管理率抽查的规范管理率80%，得分，得分=4分（不真实档分（不真实档案数案数1分）；分）； 有有4（2）份及以上不真实档案，得分为）份及以上不真实档案，得分为0分。分。 抽查患者血压控制：抽查患者血压控制：1分；分； 得分得分=抽查

7、的患者血压控制率抽查的患者血压控制率/50%1分；分； 抽查的血压控制率抽查的血压控制率50%，得分，得分=1分；分； 血压控制达标值为血压控制达标值为140/90mmHg。 糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率 一、计算方式：一、计算方式： 糖尿病病人估算数糖尿病病人估算数=常住人口数常住人口数58%(35周周岁以上人口数在全人口中的比例）岁以上人口数在全人口中的比例）6.5% 糖尿病健康管理率糖尿病健康管理率=年内累计管理的糖尿病病年内累计管理的糖尿病病人数人数/糖尿病病人估算数。糖尿病病人估算数。 二、达标要求：二、达标要求： 糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率60%糖尿病患者

8、健康管理率糖尿病患者健康管理率常住人口数估算病人数登记人数累计管理数健康管理率（60%）xx街道社区卫生服务中心1079524070 20542054 50.47%xx街道社区卫生服务中心822023099 14131413 45.60%xx镇社区卫生服务中心587032213 1283112150.66%xx街道社区卫生服务中心387481461 82571348.80%xx镇社区卫生服务中心634922394 11121112 46.45%xx镇社区卫生服务中心 1174544428 2410195244.08%xx镇社区卫生服务中心867083269 18581352 41.36%xx塘

9、街道社区卫生服务中心581042191 13341334 60.89%xx街道社区卫生服务中心759362863 14741474 51.49%全区68930025987 1376312525 48.20%糖尿病患者健康管理服务糖尿病患者健康管理服务考核方法考核方法 一、指标说明：一、指标说明： 核实基层医疗卫生机构对管理的核实基层医疗卫生机构对管理的2型糖尿病患型糖尿病患者按者按2011年国家规范提供健康管理服务的情况和年国家规范提供健康管理服务的情况和血糖控制情况。血糖控制情况。 抽查的糖尿病患者规范管理率抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查的真实档抽查的真实档案中按照规范要求进行糖尿病患者健

10、康管理的人案中按照规范要求进行糖尿病患者健康管理的人数数/抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数100%。 抽查的患者血糖控制率抽查的患者血糖控制率=抽查的真实档案中最近抽查的真实档案中最近一次年内随访空腹血糖达标人数一次年内随访空腹血糖达标人数/抽查的真实的年抽查的真实的年内已管理糖尿病患者人数内已管理糖尿病患者人数100%。 糖尿病患者健康管理服务糖尿病患者健康管理服务考核方法考核方法 二、数据资料来源：二、数据资料来源： 随机抽查的糖尿病患者健康管理档案，核查随机抽查的糖尿病患者健康管理档案，核查近一年服务记录。随机抽查糖尿病患者健康管理近一年服务记录。随机

11、抽查糖尿病患者健康管理档案，抽查档案数应满足至少档案，抽查档案数应满足至少20份不失访档案（份不失访档案（不足不足20份全部抽取，剩余份数随机抽查管理未满份全部抽取，剩余份数随机抽查管理未满一年的档案补足）。（一年的档案补足）。（1）核查档案信息是否真）核查档案信息是否真实；（实；（2）在真实档案中，根据档案记录，核查）在真实档案中，根据档案记录，核查档案填写是否符合档案填写是否符合2011年国家规范要求年国家规范要求国家基本国家基本公共卫生服务规范（公共卫生服务规范（2011年版）年版）.doc；(3) 核查核查最后一次随访记录的血糖达标情况。最后一次随访记录的血糖达标情况。 2型糖尿病型糖

12、尿病患者健康管理核查表患者健康管理核查表.doc，糖尿病患者管理核实糖尿病患者管理核实表表.xls糖尿病患者健康管理服务糖尿病患者健康管理服务考核方法考核方法 三、评分标准三、评分标准（满分满分5分）分） 抽查糖尿病患者规范管理：抽查糖尿病患者规范管理：4分；分； 得分得分=（抽查的规范管理率（抽查的规范管理率/80%4分）（不真分）（不真实档案数实档案数1分）；分）； 抽查的规范管理率抽查的规范管理率80%，得分，得分=4分（不真实档分（不真实档案数案数1分）；分）； 有有4（2）份及以上不真实档案，得分为）份及以上不真实档案，得分为0分。分。 抽查患者血糖控制：抽查患者血糖控制：1分；分；

13、 得分得分=抽查的患者血糖控制率抽查的患者血糖控制率/50%1分；分； 抽查的血糖控制率抽查的血糖控制率50%，得分，得分=1分；分； 空腹血糖控制达标值为空腹血糖控制达标值为7.0mmol/L。 二、督导情况二、督导情况慢病患者的管理情况慢病患者的管理情况 分别抽取分别抽取90例高血压及例高血压及90例糖尿病未失访患例糖尿病未失访患者（各社区卫生服务中心管理的高血压病人者（各社区卫生服务中心管理的高血压病人10例例，糖尿病病人，糖尿病病人10例），参照例），参照国家基本公共卫生国家基本公共卫生服务服务慢病患者健康管理核查表进行电话核实。慢病患者健康管理核查表进行电话核实。患者健康管理档案的真

14、实性高血压为患者健康管理档案的真实性高血压为42.3%，糖，糖尿病为尿病为43.3%；在真实的管理档案中规范化管理；在真实的管理档案中规范化管理率高血压为率高血压为68.4%，糖尿病，糖尿病0%（均不规范管理）（均不规范管理），均未达到，均未达到80%以上的要求。在真实的管理档案以上的要求。在真实的管理档案中时点控制率高血压为中时点控制率高血压为81.6%，糖尿病为，糖尿病为69.2%，达到，达到50%的要求。的要求。慢病患者的管理情况慢病患者的管理情况 主要存在问题：主要存在问题： 一、全区慢病患者健康管理档案真实性低下，一、全区慢病患者健康管理档案真实性低下，主要表现在：主要表现在：1、高

15、血压、糖尿病患者否认接受过社、高血压、糖尿病患者否认接受过社区卫生服务机构组织的免费健康体检，区卫生服务机构组织的免费健康体检，2、患者实际、患者实际血压、空腹血糖及用药等与记录不符，血压、空腹血糖及用药等与记录不符，3、部分单位、部分单位面对面随访工作没有落实到位。面对面随访工作没有落实到位。 二、慢病病人规范管理率低下，主要表现在二、慢病病人规范管理率低下，主要表现在: 1、近、近1年体检记录不规范或无体检记录，年体检记录不规范或无体检记录，2、对符、对符 合转诊要求的患者未及时转诊，合转诊要求的患者未及时转诊，3、近、近1年面对面随年面对面随访次数未达到国家规范要求。访次数未达到国家规范要求。 慢病患者的管理情况慢病患者的管理情况各社