2018版登革热诊疗要点

1、登革热诊疗指南解读登革热诊疗指南解读2018-9-25n一、概述n二、病原学n三、流行病学n四四、发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖n五五、临床表现临床表现n六、诊断与鉴别诊断n七、治疗一 概述n 登革热是由登革病毒引起的，由伊蚊传播登革热是由登革病毒引起的，由伊蚊传播的急性传染病。临床以高热，肌肉骨关节痛，的急性传染病。临床以高热，肌肉骨关节痛，极度乏力，皮疹，出血倾向，淋巴结肿大及白极度乏力，皮疹，出血倾向，淋巴结肿大及白细胞减少为特征。细胞减少为特征。n 登革登革(dengue):(dengue):西班牙语西班牙语, ,意指装腔作势。意指装腔作势。描写本病急性期由于关节疼痛描写本病急性

2、期由于关节疼痛, ,其步态好像装其步态好像装腔作势的样子。腔作势的样子。18691869年由英国伦敦皇家内科学年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。会命名为登革热。一 概述n20142014年以来，我省中山、广州、佛山等多年以来，我省中山、广州、佛山等多地先后发生登革热疫情。地先后发生登革热疫情。截至截至9月月24日凌晨，日凌晨，全省报告全省报告病例病例82738273例，例，重症病例重症病例98例，死例，死亡亡3例。例。n今年的登革热疫情是往年同期水平的今年的登革热疫情是往年同期水平的10倍，倍，被登革热疫情困扰的广东面临被登革热疫情困扰的广东面临20年来最严年来最严重局面。重局面。二病原学

3、病原体：登革披盖病毒，为组虫媒病毒，披病原体：登革披盖病毒，为组虫媒病毒，披盖病毒科，黄病毒属；盖病毒科，黄病毒属；呈哑铃形、杆状或球形，直径为呈哑铃形、杆状或球形，直径为4050nm。病。病毒基因组为毒基因组为单链正股单链正股RNA，长约，长约11 kb，只含有，只含有一个长的开放读码框架，编码病毒一个长的开放读码框架，编码病毒3个结构蛋白个结构蛋白（包括衣壳蛋白（包括衣壳蛋白C、膜蛋白、膜蛋白M和包膜蛋白和包膜蛋白E）和）和7个非结构蛋白个非结构蛋白(NS15)。 分分DEN-1, DEN-2 DEN-3 DEN-4DEN-1, DEN-2 DEN-3 DEN-4四个血清型，四个血清型，4

4、 4种种血清型均可感染人；与其他血清型均可感染人；与其他B B组虫媒病毒如乙型脑组虫媒病毒如乙型脑炎病毒可交叉免疫反应。炎病毒可交叉免疫反应。二病原学二病原学登革病毒对寒冷的低抗力强，在人血清贮登革病毒对寒冷的低抗力强，在人血清贮存于普通冰箱（存于普通冰箱（44左右）可保持传染性数左右）可保持传染性数周，周，-70-70可存活可存活8 8年之久；年之久；但不耐热，但不耐热，5050、30min30min或或100100、2min2min皆皆能使之灭活；能使之灭活；不耐酸、不耐醚；不耐酸、不耐醚；PH 7-9PH 7-9时病毒最稳定；时病毒最稳定；用紫外线、用紫外线、超声波、超声波、高锰酸钾、乙

5、醚、高锰酸钾、乙醚、0.05%0.05%福尔马林、福尔马林、乳酸、龙胆紫乳酸、龙胆紫等可以灭活。等可以灭活。三 流行病学n传染源传染源患者和隐性感染者为主要传染源；患者和隐性感染者为主要传染源；未发现病毒携带者；未发现病毒携带者；患者在发病前患者在发病前6 68 8小时至病程第小时至病程第6 6天，具有明天，具有明显的病毒血症，可使叮咬的伊蚊受染；显的病毒血症，可使叮咬的伊蚊受染；在流行期间，轻型患者数量为典型患者的在流行期间，轻型患者数量为典型患者的1010倍，倍，隐性感染者为人群的隐性感染者为人群的1/31/3，隐性感染者多，隐性感染者多, ,可能可能是重要的传染源。是重要的传染源。三 流

6、行病学n传播媒介传播媒介我国登革热主要传播媒介是白纹伊蚊和埃及伊我国登革热主要传播媒介是白纹伊蚊和埃及伊蚊。蚊。广东、广西多为白纹伊蚊。广东、广西多为白纹伊蚊。雷州半岛、广西沿海、海南、东南亚多为埃及雷州半岛、广西沿海、海南、东南亚多为埃及伊蚊。伊蚊。气温气温1616以下，蚊体内病毒复制较慢或不复制，以下，蚊体内病毒复制较慢或不复制，感染力下降或丧失。感染力下降或丧失。积水是祸源！传播机制三 流行病学n易感性与免疫力易感性与免疫力: :新流行区新流行区: :人群普遍易感人群普遍易感, ,各年龄段均可感染，各年龄段均可感染，以青壮年为主；以青壮年为主；老疫区或地方性流行区老疫区或地方性流行区:

7、:以儿童为多；以儿童为多；无性别差异及种族差异；无性别差异及种族差异；感染后对同型病毒有免疫力，并可维持多年，感染后对同型病毒有免疫力，并可维持多年，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，则可若再次感染异型或多个不同血清型病毒，则可致严重的临床表现；致严重的临床表现；人与人之间不会直接传染，与患者日常接触不人与人之间不会直接传染，与患者日常接触不会被传染。会被传染。三 流行病学n重症登革热高危人群：重症登革热高危人群：二次感染患者；二次感染患者；伴有基础疾病者：慢阻肺、糖尿病、高血压等；伴有基础疾病者：慢阻肺、糖尿病、高血压等；婴幼儿、老人及孕妇；婴幼儿、老人及孕妇；严重营养不良者。严重营养不良

8、者。三 流行病学n流行特征流行特征地理：我国海南、广东和广西、福建、台湾等。地理：我国海南、广东和广西、福建、台湾等。季节：夏秋雨季，广东省流行季节为季节：夏秋雨季，广东省流行季节为5-115-11月，高峰月，高峰期为期为6-106-10月月其他：多首发于市镇，后向农村蔓延。地方性流行其他：多首发于市镇，后向农村蔓延。地方性流行区有隔年发病率升高的趋势。区有隔年发病率升高的趋势。三 流行病学n流行学的其他特征流行学的其他特征1 1、突然性：不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流行，、突然性：不少国家在本病消慝十余年之后突然发生流行，我国我国4040年代在东南沿海曾有散发流行，至年代在东南沿海曾

9、有散发流行，至19781978年在广东佛年在广东佛山突然流行。山突然流行。 2007年在湛江市雷州乌石镇突然流行年在湛江市雷州乌石镇突然流行。2 2、传播迅速，发病率高，病死率低。、传播迅速，发病率高，病死率低。 3 3、疫情常由一地向四周蔓延。如、疫情常由一地向四周蔓延。如19801980年年3 3月海南省开始流月海南省开始流行，很快席卷全岛，波及广东内陆几十个省、市。行，很快席卷全岛，波及广东内陆几十个省、市。4 4、病死率、病死率0.016%0.016%0.13%0.13%。5 5、本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交、本病可通过现代化交通工具远距离传播，故多发生在交通沿线及

10、对外开放的城镇。通沿线及对外开放的城镇。四四、发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖n带登革病毒伊蚊带登革病毒伊蚊n 叮咬叮咬n 人人n ( (增殖增殖) )n单核单核- -吞噬细胞系统吞噬细胞系统n (入血入血, ,第一次病毒血症第一次病毒血症) )n单核单核- -吞噬细胞系统吞噬细胞系统、淋巴组织淋巴组织n (增殖增殖、入血入血、第二次病毒血症第二次病毒血症) )n 毛细血管内皮损害毛细血管内皮损害n n 皮疹皮疹四四、发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖nAbAb可促进病毒在单核可促进病毒在单核- -吞噬细胞系统内复制。吞噬细胞系统内复制。Ab+V(免疫复合物免疫复合物)激活激活补体系统补

11、体系统 血管通透性血管通透性n 骨髓骨髓 PLT 出血出血n WBCn病理：肝病理：肝、肾肾、心心、脑退行性，浆膜脑退行性，浆膜、胃肠粘膜胃肠粘膜、 肌肉肌肉、皮肤皮肤、 CNS不同程度出血。不同程度出血。n 四四、发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖n抗体依赖增强作用（抗体依赖增强作用（ADE) ：即病毒与非：即病毒与非中和类中和类IgG抗体形成的复合物借助于单核抗体形成的复合物借助于单核巨噬细胞表面的巨噬细胞表面的c受体，增强了病毒受体，增强了病毒与细胞的损伤作用，远大于单纯的病毒与细胞的损伤作用，远大于单纯的病毒作用。这种抗体来源于以前其他血清型作用。这种抗体来源于以前其他血清型DEN病

12、毒感染后产生，及母体抗体经胎病毒感染后产生，及母体抗体经胎盘被动免疫的结果。盘被动免疫的结果。五五、临床表现临床表现n潜伏期潜伏期：3-153-15天，通常天，通常5-85-8天。天。n分型：分型：nWHOWHO（19861986年）年） ：n1 1、隐性感染、隐性感染 2 2、登革热：、登革热： 典型登革热、轻型登革热、重型登革热：典型登革热、轻型登革热、重型登革热： 3 3、登革出血热：、登革出血热： ( (无休克无休克) )登革出血热和登革克综合征登革出血热和登革克综合征 20142014年指南：年指南： 1、登革病毒感染：无症状隐性感染、非重症感染及重症感染、登革病毒感染：无症状隐性感

13、染、非重症感染及重症感染 2、登革热：普通登革热和重症登革热、登革热：普通登革热和重症登革热 五五、临床表现临床表现n20142014年指南：年指南：登革热病程分为三期，即急性发登革热病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。热期、极期和恢复期。 五五、临床表现临床表现n（一）急性发热期（一）急性发热期n患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，寒，24h内体温可达内体温可达40。部分病例发热。部分病例发热3-5天后体温降至正常，天后体温降至正常，1-3日后再度上升，称为日后再度上升，称为双峰热型。双峰热型。发热时可伴头痛，发热时可伴头痛，眼球后（眼眶

14、）眼球后（眼眶） 痛，痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，即全身肌肉、骨骼和关节疼痛，即“三痛三痛征征”；明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。腹泻等胃肠道症状。 登革热病例体温曲线35.035.036.036.037.037.038.038.039.039.040.040.041.041.00 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9时间（天）时间（天）体温（）体温（）五五、临床表现临床表现（一）急性发热期一）急性发热期 急性发热期一般持续急性发热期一般持续27天。于病程第天。于病程第36天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。天

15、在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。及束臂试验阳性等。 五五、临床表现临床表现n（二）极期（二）极期n极期通常出现在疾病的第极期通常出现在疾病的第38天。出现腹部剧痛、持天。出现腹部剧痛、持续呕吐等提示极期的开始。续呕吐等提示极期的开始。n患者常表现为患者常表现为WBC、PLT迅速降低。不同患者血浆渗迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很

16、大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。积液和腹水等。HCT升高的幅度反映血浆渗漏的严重升高的幅度反映血浆渗漏的严重程度。程度。n部分患者高热持续，或退热后病情加重，严重者可发部分患者高热持续，或退热后病情加重，严重者可发生休克及其他重要脏器损害等。生休克及其他重要脏器损害等。n五五、临床表现临床表现n（二）极期：（二）极期：n血浆渗漏造成血容量严重缺乏，患者可发生休血浆渗漏造成血容量严重缺乏，患者可发生休克。可并发代谢性酸中毒、克。可并发代谢性酸中毒、MODS和和DIC。n少数患者出现严重出血如皮下血肿、消化道大少数患者出现严重出血如皮下血

17、肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现，尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现，ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾功能衰竭等。急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾功能衰竭等。五五、临床表现临床表现n（三）恢复期：（三）恢复期：极期后的极期后的23天，患者病情好转，天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。n

18、 多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。五、临床表现五、临床表现从广州市往年已经发生的病例统计。从广州市往年已经发生的病例统计。发烧症状：发烧症状：100%100%；皮疹：皮疹： 85.1%85.1%；头痛症状：头痛症状：79.3%79.3%；肌肉疼痛：肌肉疼痛：40.2%40.2%；骨痛：骨痛：32.2%32.2%。“三联征三联征”：发热、皮疹、疼痛：发热、皮疹、疼痛大部分的登革热病情症状类似感冒。大部分的登革热病情症状类似感冒。 五五、临床表现临床表现n重症登革热的预警

19、指征重症登革热的预警指征n（一）高危人群：（一）高危人群：n1.二次感染患者；二次感染患者；n2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、化性溃疡、哮喘、COPD、慢性肾功能不全等、慢性肾功能不全等基础疾病者；基础疾病者；n3.老人或婴幼儿；老人或婴幼儿；n4.肥胖或严重营养不良者；肥胖或严重营养不良者；n5.孕妇。孕妇。五五、临床表现临床表现n重症登革热的预警指征重症登革热的预警指征n（二）临床指征（二）临床指征n1.退热后病情恶化；退热后病情恶化；n2.腹部剧痛；腹部剧痛；n3.持续呕吐；持续呕吐；n4.血浆渗漏表现；血浆渗漏表现；n5.

20、嗜睡，烦躁；嗜睡，烦躁；n6.明显出血倾向；明显出血倾向；n7.肝肿大肝肿大2cm；n8.少尿。少尿。五五、临床表现临床表现n（三）实验室指征：三）实验室指征：n1.血小板快速下降；血小板快速下降；n2.HCT升高。升高。五五、临床表现临床表现n并发症：并发症： nDICn中毒性肝炎、心肌炎中毒性肝炎、心肌炎n输液过量、电解质及酸碱失衡输液过量、电解质及酸碱失衡n二重感染二重感染n精神神经异常精神神经异常n肾损害、尿毒症肾损害、尿毒症n格林巴利综合症格林巴利综合症六、诊断与鉴别诊断n登革热诊断依据登革热诊断依据流行病学资料：流行病学资料：流行区夏秋雨季大量高热病例时应想到本流行区夏秋雨季大量高

21、热病例时应想到本病例。病例。临床特征：临床特征：急性起病，高热、骨关节及肌肉疼痛急性起病，高热、骨关节及肌肉疼痛、皮疹皮疹、出血倾向出血倾向、淋巴结肿大。淋巴结肿大。实验室检查：实验室检查：v血常规：血常规：WBCWBC下降，第下降，第4 45d5d降至低点，退热后降至低点，退热后1 1周恢复正常，周恢复正常， PLTPLT下降至下降至101010109 9/L/L以下；以下；v脑型，脑型，CSFCSF为无菌性改变。为无菌性改变。v血清学检查：血清学检查：IgMIgM可早期诊断可早期诊断,IgG,IgG双份血清滴度升高双份血清滴度升高4 4倍以倍以上可确诊。上可确诊。v病原学检查病原学检查六、

22、诊断与鉴别诊断n影像学检查：影像学检查：nCT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。腹腔和盆腔积液表现。CT和核磁共振可发现和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。附1 登革热血清学检测方法登革热血清学检测方法 ELISAELISA法检测法检测DFIgMDFIgM抗体抗体 血凝抑制血凝抑制(HI)(HI)试验检测试验检测DFDF血凝抑制抗

23、体血凝抑制抗体 补体结合补体结合 (CF) (CF) 试验试验 用免疫荧光法用免疫荧光法 (FA/IFA) (FA/IFA) 检测双份血清检测双份血清IgGIgG抗抗体体免疫斑点免疫斑点(dengue blot)(dengue blot)试验检测试验检测 DV-IgGDV-IgG抗体抗体中和试验中和试验(NT)(NT)附2 登革热病原学检测登革热病原学检测 单克隆抗体免疫荧光法单克隆抗体免疫荧光法(mbAb-IFA)(mbAb-IFA)检测检测DVDV抗原抗原 C C6 6/36(/36(白纹伊蚊纯系细胞株白纹伊蚊纯系细胞株) )白纹伊蚊细胞分白纹伊蚊细胞分离离DV DV 乳小白鼠分离乳小白鼠

24、分离DVDVRT-PCRRT-PCR技术检测技术检测DFDF病毒基因及基因分型病毒基因及基因分型 六、诊断与鉴别诊断n1.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。板减少者。 六、诊断与鉴别诊断n2.临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性份血清登革病毒特异性

25、IgM抗体阳性。抗体阳性。 六、诊断与鉴别诊断n3.确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转或滴度抗体阳转或滴度呈呈4倍以上升高。倍以上升高。 六、诊断与鉴别诊断n重症登革热的诊断：重症登革热的诊断： 有下列情况之一者：有下列情况之一者：1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；血、肉眼血尿、颅内出血等；2.休克；休克；3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（

26、重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和和/或或AST1000IU/L）、）、ARDS、急性心功能衰、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。等。六、诊断与鉴别诊断n鉴别诊断n发热伴出血：如基孔肯雅热、发热伴出血：如基孔肯雅热、肾综合征出血热肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；发热伴血小板减少综合征等鉴别；n发热伴皮疹：如发热伴皮疹：如麻疹麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、斑疹伤寒、恙虫病恙虫病等鉴别；等鉴别；n有脑病表现：需与其它中枢神经系统感染相鉴有脑病表现：需与其它中枢神经系统感染相鉴别；别

27、；n白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。病鉴别。七、治疗七、治疗（一）、一）、一般治疗及隔离一般治疗及隔离急性期卧床休息急性期卧床休息监测神志、生命体征、尿量，血小板，监测神志、生命体征、尿量，血小板，HCT等。等。 给予流质或半流质饮食给予流质或半流质饮食；在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止（在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止（一一般起病后般起病后7 7天天）。）。七、治疗七、治疗（二）、二）、对症治疗对症治疗高热时用物理降温高热时用物理降温对于毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮对于毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质激素质激素

28、, ,如强的松如强的松5mg5mg每日每日3 3次。次。七、治疗七、治疗n（三）、抗病毒治疗：（三）、抗病毒治疗：n在起病在起病3 35 5天内（病毒血症期），可适当应用病天内（病毒血症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药物。如病毒唑毒唑等抗病毒药物。如病毒唑0.5-1.00.5-1.0加加5%GS 5%GS 500ml500ml静脉滴注，每天一次。静脉滴注，每天一次。七、治疗七、治疗n（四）重症登革热的治疗（四）重症登革热的治疗n1、除一般治疗中提及的监测指标外，动态监、除一般治疗中提及的监测指标外，动态监测电解质、酸碱平衡、血气分析、凝血功能及测电解质、酸碱平衡、血气分析、凝血功能及心、肝、肾等器官功能。心、肝、肾等器官功能。n对出现严重血浆渗漏、休克、对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。治疗。七、治疗七、治疗n（四）重症登革热的治疗（四）重症登革热的治疗n2、补液原则：重症登革热补液原则是维持良、补液原则：重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量