腹部损伤幻灯课件

1、腹部损伤幻灯腹腹 部部 损损 伤伤中国医科大学附属中国医科大学附属(fsh)第一医院普外一科第一医院普外一科富大智富大智第一页，共三十页。腹部损伤幻灯概概 论论 分类分类 病因病因 临床表现临床表现 诊断诊断 处理处理早期诊断、正确处理早期诊断、正确处理 是降低是降低(jingd)(jingd)死亡率的关键死亡率的关键第二页，共三十页。腹部损伤幻灯分类分类(fn li)及病因及病因腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。开放性损伤：开放性损伤： 穿透伤穿透伤 穿破穿破(chun p)(chun p)腹膜者腹膜者 多伴内脏伤多伴内脏伤 贯通伤贯通伤 投射物有人口、出口

2、者投射物有人口、出口者 盲管伤盲管伤 投射物有人口无出口者投射物有人口无出口者 非穿透伤非穿透伤 无腹膜穿破者，有时伴内脏损无腹膜穿破者，有时伴内脏损伤伤 第三页，共三十页。腹部损伤幻灯闭合性损伤闭合性损伤 多为钝性伤多为钝性伤 医源性损伤医源性损伤 临床上行穿刺、内镜、钡临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤 各种原因均可导致损伤各种原因均可导致损伤 最常见最常见(chn jin)(chn jin)脾外伤脾外伤第四页，共三十页。腹部损伤幻灯 从临床诊治的角度从临床诊治的角度(jiod)(jiod)来看，闭合性腹来看，闭合性腹部损伤具有更重要

3、的意义。部损伤具有更重要的意义。 开放性损伤者腹壁均有伤口，一般需要开放性损伤者腹壁均有伤口，一般需要剖腹手术剖腹手术( (尤其是穿透伤或贯通伤尤其是穿透伤或贯通伤) )，即使伴，即使伴有内脏损伤，也比较容易发现有内脏损伤，也比较容易发现 闭合性腹部损伤时，由于体表无伤口，闭合性腹部损伤时，由于体表无伤口，确定是否伴有内脏损伤，有时很难。确定是否伴有内脏损伤，有时很难。 第五页，共三十页。腹部损伤幻灯临床表现临床表现 实质器官：腹腔（或腹膜后）内出血实质器官：腹腔（或腹膜后）内出血 体征明显处提示损伤部位体征明显处提示损伤部位 空腔空腔(kn qin)器官：腹膜炎的表现器官：腹膜炎的表现 严重

4、时可发生感染性休克严重时可发生感染性休克第六页，共三十页。腹部损伤幻灯诊诊 断断 有无内脏损伤有无内脏损伤 受伤史受伤史 生命体征及腹部体征生命体征及腹部体征 全面全面(qunmin)体格检查体格检查 什么性质的脏器受到损伤什么性质的脏器受到损伤 是否有多发损伤是否有多发损伤 诊断遇到困难怎么办诊断遇到困难怎么办第七页，共三十页。腹部损伤幻灯有无内脏有无内脏(nizng)损伤损伤 腹痛：持续性腹痛：持续性 进行性加重进行性加重 伴恶心伴恶心 呕吐等消化道症状呕吐等消化道症状 休克：早期有失血性休克表现休克：早期有失血性休克表现 腹膜刺激征：明显腹膜刺激征：明显(mngxin) 腹腔积气：肝浊音

5、界缩小或消失腹腔积气：肝浊音界缩小或消失 肠鸣音：减弱或消失肠鸣音：减弱或消失 移动性浊音移动性浊音 便、呕、尿中带血便、呕、尿中带血 肛诊有压痛或波动感或指套染血肛诊有压痛或波动感或指套染血第八页，共三十页。腹部损伤幻灯什么什么(shn me)脏器损伤脏器损伤 消化道症状、腹腔气体：胃肠道损伤消化道症状、腹腔气体：胃肠道损伤(snshng) 排尿困难、血尿、牵涉痛：泌尿系损伤排尿困难、血尿、牵涉痛：泌尿系损伤 腹膜刺激征：腹部空腔脏器损伤腹膜刺激征：腹部空腔脏器损伤 腹部实质脏器损伤、内出血腹部实质脏器损伤、内出血 季肋部肋骨骨折：肝、脾损伤季肋部肋骨骨折：肝、脾损伤第九页，共三十页。腹部损

6、伤幻灯是否有多发是否有多发(du f)损伤损伤 合并腹部以外的脏器损伤合并腹部以外的脏器损伤腹腔内一个脏器多处破裂腹腔内一个脏器多处破裂 腹腔内一个以上脏器受损腹腔内一个以上脏器受损注意：脑外伤血压不稳时警惕内出血；注意：脑外伤血压不稳时警惕内出血； 穿透伤入口；伤道；伤情与伤口穿透伤入口；伤道；伤情与伤口(shngku)(shngku)； 未穿透腹膜也不排除内脏损伤未穿透腹膜也不排除内脏损伤第十页，共三十页。腹部损伤幻灯诊断诊断(zhndun)遇到困难怎么办遇到困难怎么办 实验室检查：血实验室检查：血RtRt，淀粉酶，尿，淀粉酶，尿RtRt B B超：积液、积气、器官包膜超：积液、积气、器官

7、包膜 X X线：胸片、腹平片、骨盆片、血管造影线：胸片、腹平片、骨盆片、血管造影 CTCT： 实质实质(shzh)(shzh)脏器脏器 尤其对胰腺及腹膜尤其对胰腺及腹膜后间后间 隙的诊断优于隙的诊断优于B B超超 ECTECT 诊断性腹穿诊断性腹穿 腹腔灌洗腹腔灌洗 腹腔镜腹腔镜第十一页，共三十页。腹部损伤幻灯非手术治疗非手术治疗 指征：不能确诊、严密观察，早作结论；指征：不能确诊、严密观察，早作结论； 诊断明确，轻度实质诊断明确，轻度实质(shzh)(shzh)脏器损伤，脏器损伤， 生命体征稳定生命体征稳定 观察：生命体征；腹部体征及程度；观察：生命体征；腹部体征及程度； 血血RtRt；腹部

8、超声；必要时腹穿；腹部超声；必要时腹穿 CTCT，血管造影，血管造影 注意：不随意搬动；不注射止痛剂注意：不随意搬动；不注射止痛剂 措施：抗休克；广谱抗生素；措施：抗休克；广谱抗生素； 胃肠减压；营养支持胃肠减压；营养支持第十二页，共三十页。腹部损伤幻灯手术手术(shush)治疗治疗 腹痛和腹膜腹痛和腹膜(fm)刺激征进行性加重刺激征进行性加重 肠音减弱、消失肠音减弱、消失 全身情况恶化，脉搏、体温、白细胞上升者全身情况恶化，脉搏、体温、白细胞上升者 膈下游离气体膈下游离气体 红细胞进行性下降红细胞进行性下降 血压不稳定甚至休克，或抗休克反而恶化血压不稳定甚至休克，或抗休克反而恶化 腹穿有气体

9、或不凝血、胆汁或胃肠内容腹穿有气体或不凝血、胆汁或胃肠内容 胃肠道出血不易控制胃肠道出血不易控制第十三页，共三十页。腹部损伤幻灯手术手术(shush)治疗治疗 术前准备：抗休克，胃肠减压，留置术前准备：抗休克，胃肠减压，留置(li zh)尿尿管管 手术原则：先处理出血性损伤手术原则：先处理出血性损伤 后处理穿破性损伤；后处理穿破性损伤； 穿破性损伤，先污染重穿破性损伤，先污染重 后污染轻的损伤后污染轻的损伤 探查顺序：先肝、脾、隔肌，探查顺序：先肝、脾、隔肌， 再胃、十二指肠、小肠、大肠再胃、十二指肠、小肠、大肠 然后胃后壁及胰腺然后胃后壁及胰腺 第十四页，共三十页。腹部损伤幻灯内脏内脏(ni

10、zng)(nizng)损伤的特点损伤的特点 脾破裂脾破裂 肝破裂肝破裂 胰腺损伤胰腺损伤 十二指肠损伤十二指肠损伤 小肠破裂小肠破裂 结肠结肠(jichng)破裂破裂 直肠损伤直肠损伤 第十五页，共三十页。腹部损伤幻灯脾破裂脾破裂(pli) 分类：中央型破裂分类：中央型破裂 被膜下破裂（迟发性脾破裂）被膜下破裂（迟发性脾破裂） 真性破裂真性破裂 治疗治疗(zhlio)(zhlio)：脾切除：脾切除 脾修补脾修补 非手术治疗非手术治疗第十六页，共三十页。腹部损伤幻灯 19111911年年RocherRocher指出：指出：“脾切除后对机体没有危害，脾切除后对机体没有危害，因此，当脾损伤时就应切除

11、这个器官。因此，当脾损伤时就应切除这个器官。”自此，外自此，外科工作者几乎一致认为脾切除是处理脾外伤的首选科工作者几乎一致认为脾切除是处理脾外伤的首选方法方法 19521952年年KingKing和和SobumackerSobumacker发现脾切除后全身性凶险性发现脾切除后全身性凶险性感染，保脾手术在外科界得到重视感染，保脾手术在外科界得到重视19791979年美国第年美国第3939届创伤外科年会上称这一发现是现代脾脏届创伤外科年会上称这一发现是现代脾脏外科发展史上的里程碑外科发展史上的里程碑 7070年代后期国内开始年代后期国内开始(kish)(kish)不断出现各种保留性脾手不断出现各种

12、保留性脾手术的报道术的报道第十七页，共三十页。腹部损伤幻灯脾脏脾脏(pzng)功能功能 脾脏是全身最大的淋巴器官脾脏是全身最大的淋巴器官, ,也是一个多功能器官也是一个多功能器官, ,它位于血它位于血液循环的通路上液循环的通路上, ,一个成年人每日流经脾脏的血液总量平均约一个成年人每日流经脾脏的血液总量平均约250L,250L,相当于全身血量的相当于全身血量的50 50 倍倍, ,这对平均重量仅这对平均重量仅135g135g的脾脏来的脾脏来说说, ,血循环量是十分丰富的血循环量是十分丰富的, ,同时由于脾脏红髓的开放循环同时由于脾脏红髓的开放循环(open circulation) (open

13、 circulation) 通过网状内皮细胞与基底膜形成的通过网状内皮细胞与基底膜形成的3m3m缝隙进入脾窦缝隙进入脾窦, ,通过静脉窦循环离开脾脏通过静脉窦循环离开脾脏, ,如此延缓的微循环如此延缓的微循环(delayed microcirculation)(delayed microcirculation)和脾脏的特殊结构和脾脏的特殊结构, ,有利于清除有利于清除和吞噬各种颗粒和吞噬各种颗粒(kl)(kl)抗原抗原, ,可以减少和降低临床感染的机会可以减少和降低临床感染的机会第十八页，共三十页。腹部损伤幻灯 通过其特殊的解剖结构通过其特殊的解剖结构(jigu)(jigu)发挥其滤血、清除衰

14、老血细发挥其滤血、清除衰老血细胞等作用，还产生胞等作用，还产生T T、B B淋巴细胞，淋巴细胞，K K细胞，细胞，NKNK细胞，细胞，LAKLAK细胞及巨噬细胞参与免疫反应细胞及巨噬细胞参与免疫反应 通过促吞噬素通过促吞噬素(Tuftsin)(Tuftsin)发挥抗肿瘤的作用。发挥抗肿瘤的作用。 TuftsinTuftsin是是美国美国TuftsTufts大学教授大学教授NajjaraNajjara于于19701970年首次发现的一种四年首次发现的一种四肽物质，目前已知脾脏是体内肽物质，目前已知脾脏是体内TuftsinTuftsin的唯一来的唯一来源源.Tuftsin.Tuftsin作为一个参

15、与免疫调节的体液因子，具有显作为一个参与免疫调节的体液因子，具有显著的抗肿瘤作用，通过激活多核白细胞、单核细胞、巨著的抗肿瘤作用，通过激活多核白细胞、单核细胞、巨噬细胞，提高他们的吞噬、游离及产生细胞毒的功能，噬细胞，提高他们的吞噬、游离及产生细胞毒的功能，增强机体细胞免疫功能增强机体细胞免疫功能 第十九页，共三十页。腹部损伤幻灯 以上是切脾后凶险以上是切脾后凶险(xingxin)(xingxin)感染综合感染综合征征(OPSI)(OPSI)的原因所在，也是保脾手术的原因所在，也是保脾手术的理论依据。的理论依据。第二十页，共三十页。腹部损伤幻灯肝肝 破破 裂裂 分类分类(fn li)(fn l

16、i)：肝破裂（包膜和实质均裂伤）：肝破裂（包膜和实质均裂伤） 包膜下血肿包膜下血肿 中央型裂伤（易继发肝脓肿）中央型裂伤（易继发肝脓肿） 治疗：手术治疗治疗：手术治疗 非手术治疗非手术治疗第二十一页，共三十页。腹部损伤幻灯手手 术术 治治 疗疗 控制大出血控制大出血 阻断入肝血流阻断入肝血流 裂伤小于裂伤小于2cm 2cm 单纯缝合单纯缝合 裂伤严重裂伤严重 彻底清创和止血彻底清创和止血 损伤严重损伤严重 可行清创性肝切除可行清创性肝切除 必要必要(byo)(byo)时纱布填塞时纱布填塞第二十二页，共三十页。腹部损伤幻灯非手术治疗 神志清楚，能配合检查神志清楚，能配合检查(jinch)(jin

17、ch) 血流动力学稳定血流动力学稳定 B B超、超、CTCT：肝损伤：肝损伤 I-III-II度度 无合并损伤无合并损伤 保守治疗中应明确保守治疗中应明确 （1 1）输血）输血300-500ml300-500ml，血压和脉搏稳定，血压和脉搏稳定 （2 2）反复超声检查，肝损伤稳定）反复超声检查，肝损伤稳定 腹内积液未增加腹内积液未增加第二十三页，共三十页。腹部损伤幻灯胰胰 腺腺 损损 伤伤 体征不特异体征不特异 诊断依赖病史诊断依赖病史 B B超超 CTCT检查检查 治疗治疗 术中全面探查胰腺各部分术中全面探查胰腺各部分 彻底清创彻底清创 止血止血 防止胰漏防止胰漏 处理处理(chl)(chl

18、)合并伤合并伤第二十四页，共三十页。腹部损伤幻灯十二指肠十二指肠(sh rzhchng)损伤损伤 多发于二、三段多发于二、三段 早期症状不明显早期症状不明显(mngxin)(mngxin) 治疗关键：早期手术治疗关键：早期手术 仔细探查仔细探查 壁间血肿可保守治疗壁间血肿可保守治疗 梗阻时可胃空肠吻合梗阻时可胃空肠吻合第二十五页，共三十页。腹部损伤幻灯小小 肠肠 破破 裂裂手术以修补为主手术以修补为主 肠切除指征肠切除指征 （1 1）裂口部肠壁组织）裂口部肠壁组织(zzh)(zzh)挫伤严重挫伤严重 （2 2）小段肠管多处破裂）小段肠管多处破裂 （3 3）肠管大部分或完全断裂）肠管大部分或完全断裂 （4 4）肠系膜损伤影响血液循环）肠系膜损伤影响血液循环第二十六页，共三十页。腹部损伤幻灯结结 肠肠 破破 裂裂 一期一期(y q)修补或切除吻合修补或切除吻合 限于右半结肠限于右半结肠 肠造口或肠外置术肠造口或肠外置术 二期闭瘘二期闭瘘第二十七页，共三十页。腹部损伤幻灯直直 肠肠 破破 裂裂 腹膜返折以上腹膜返折以上 修补、乙状结肠修补、乙状结肠(yzhung-jichng)造瘘造瘘 腹膜返折以下腹膜返折以下 直肠间隙引流、乙状结肠造瘘直肠间隙引流、乙状结肠造瘘第二十八页，共三十页。腹部损伤幻灯腹腹 膜膜 后后 血血 肿肿 临床表现不恒定临床表现不恒定 常被合并损伤常被合并损伤