系统性血管炎分类的新认识（52页）

1、系统性血管炎分类的新认识系统性血管炎分类的新认识血管炎分类简介简介血管炎是一种古代已发现的疾病，最早的案例梅毒性主动脉炎已于1815年有纪录但经185年来，如何将血管炎做出最好的分类，仍未得以解决系统性血管炎是一组以炎症细胞浸润和血管壁坏死为特征比较罕见的疾病可为原发性或者与许多已存在的疾病有关连血管炎的分类系统性血管炎的命名仍是不统一主要问题是缺乏诊断名称和定义标准因此，不同的名称可被用于同一种疾病，以及同一个名称亦可用于不同种类疾病于分类血管炎时所遇到的困难需考虑各种血管性疾病之间的临床特征有重叠缺乏病原性的临床特征缺乏诊断性的实验室检验缺乏一致的组织病原性表现主要的病原或发病性机理大部份

2、均未知血管炎标准分类的优点有助于疾病的诊断和治疗使治疗结果有所对照增进对不同类型血管炎的病因，致病机制和病情发展的了解血管炎分类的方法根据：根据：受影响血管的大小临床特征病因学免疫致病机理对于以往血管炎分类纲要选择性的调查于1866年，Adolf Kussmaul (一位临床医师) ，和Rudolf Maier(一位病理学家)首先报导了periarteritis nodosa。于1903年，Ferrari将periarteritis nodosa改名为结节性多动脉炎polyarteritis nodosa (PAN)。自1866年起，PAN已用于命名所有未知原因的血管炎。当Zeek计划用引起坏

3、死的动脉炎非注册名称来标示5种不同类型的系统性血管炎时，血管炎的分类于1952年首次公开。Zeek对血管炎的分类法(1952)过敏性动脉炎过敏性肉芽肿动脉炎风湿动脉炎结节性动脉周炎颞动脉炎NB Churg-Strauss 综合症被包括在内(过敏性肉芽肿动脉炎) 伟格纳肉芽肿病和动脉炎并不包括在内对于以往血管炎分类纲要选择性的调查Zeek的分类法已作为之后所有调查者系统阐述血管炎分类纲要的蓝图。之后于1964年Alarcon-Segovia和Brown以及于1975年deShazo的提议分类法都与Zeek的分类法类似。于1976年Gilliam和Smiley提议的分类法首次强调各种类型脉管炎受影

4、响动脉的大小有重叠的特性。对于以往血管炎分类纲要选择性的调查于1978年Fauci et al所提议的分类法明显地有异于传统的Zeek分类法它们包含更多病种(包括旧的如Buergers disease(血栓闭塞性血管炎)和新的如Kawasaki disease(川崎病)它们将Churg-Strauss Syndrome分组到系统性坏死性血管炎的PAN组群它们包含了淋巴瘤肉芽肿病，但这病后来被确认为一种T细胞淋巴瘤9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-172022-3-17Thursday, March 17, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-17202

5、2-3-172022-3-173/17/2022 8:45:19 PM11、人总是珍惜为得到。2022-3-172022-3-172022-3-17Mar-2217-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。2022-3-172022-3-172022-3-17Thursday, March 17, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-172022-3-172022-3-172022-3-173/17/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月17日星期四2022-3-172022-3-172022-3-1715、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年

6、3月2022-3-172022-3-172022-3-173/17/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-172022-3-17March 17, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-172022-3-172022-3-172022-3-17对于以往血管炎分类纲要选择性的调查于1980年Alarcon-Segovia尝试提出另一更为有效的分类法所有血管炎根据其病理特征以及受累血管的大小分成三大种类巨细胞动脉炎结节性多动脉炎组小血管炎对于以往血管炎分类纲要选择性的调查于1987年Lie提出一种简化的血管炎分类法，具体如下：感染性血管炎非感染性血管炎

7、累及大、中和小血管的主要累及中和小血管的主要累及小血管的这一分类法为临床医师对于何时应怀疑，在何处进行活检和在组织学上有何发现以确诊血管炎提供了指引。血管炎分类ACR1990标准ACR委任辖下委员会研究发展一套标准的血管炎分类的可行性这分类可以提供一标准的方法对于病人在治疗流行病学或其他研究方面进行评核。该委员会决定通过分析，而非经验性的，以前瞻方法探讨和收集数据而系统地阐述标准。他们决定确立标准以将血管炎一些个别类型与其他进行区分。研究局限于七种类型的血管炎。血管炎分类ACR1990标准此研究并非是为了制定一套新的血管炎分类法或者暗示其他己被公认的血管炎不存在。自以82年6月至87年12月期

8、间来自美国、加拿大和墨西哥48个中心的病学家为此研究提交了1,020个病案。各类血管炎的分布血管炎类别血管炎类别 个案数目个案数目结节性多动脉炎118Churg-Strauss 综合症伟格纳肉芽肿过敏性血管炎 过敏性紫癜巨细胞动脉炎动脉炎其他未有分类的血管炎继发于结缔组织病的血管炎川崎病非血管炎个中心一共提供个案作研究，最后三组的病人（N）不被包括在研究中1990年美国风湿病协会关于结节性多动脉炎的分类标准1. 体重下降 4kg 2. 网状青斑 3. 睪丸疼痛或触痛 4. 肌痛无力或下肢触痛 5. 单神经病或多神经病1990年美国风湿病协会关于结节性多动脉炎的分类标准6. 舒张压12.0kPa

9、 (90mmHg) 7. 肌酐尿素氮水平生高 8. 乙型肝炎病毒 9. 血管造影异常10. 中小动脉活检以上十项中符合了三项或以上者可诊断为PAN。 该标准的敏感性为82.2% ，特异性为86.6% 。 1990年美国风湿病协会Churg-Strauss 综合症分类诊断标准哮喘外周血嗜酸性粒细胞增多，大于分类计数的10%单发性或多发性神经炎非固定性肺内浸润副鼻窦炎血管外嗜酸性粒细胞浸润以上六项中符合了巳四项或以上者可诊断为CSS 。 该标准的敏感性为85% ，特异性为99.7% 。1990年美国风湿病协会伟格纳肉芽肿分类标准1. 鼻或口腔炎症 2. 胸部影像学异常 3. 尿沉渣异常 4. 病理

10、活检，显示肉芽肿性炎症以上四项中符合了两项或以上者可诊断为WG 。 该标准的敏感性为88.2% ，特异性为92% 。 1990年美国风湿病协会过敏性血管炎分类标准发病年龄 16岁病前有服用药物史可触性紫癜斑丘疹，即一处或多处皮肤有大小不等、扁平、高于皮面的皮疹皮肤小静脉或动脉切片显示血管内或外有嗜中性粒细胞浸润以上五项中 符合了三项或以上者可诊断为过敏性血管炎。 该标准的敏感性为71% ，特异性为83.9% 。1990年美国风湿病协会过敏性紫癜分类标准可触性紫癜发病年龄 50岁。2. 新近的头痛。3. 颞动脉异常。4. 高沉淀。5. 动脉活检异常。活检标本示动脉炎症，伴有大量单核细胞浸润和肉芽

11、肿性炎症，通常含有多核巨细胞。以上五项中 符合了三项或以上者可诊断为GCA。 该标准的敏感性为93.5% ，特异性为91.2% 。1990年美国风湿病协会制定的动脉炎的分类标准发病年龄 40 岁以下间歇跛行臂动脉搏动减弱两上肢收缩压差大于 10 mmHg (2.67kPa)锁骨下动脉与主动脉连接区有血管杂音动脉造影异常以上六项中 符合了三项或以上者可诊断为TA 。 该标准的敏感性为90.5% ，特异性为97.8% 。1990年美国风湿病协会分类标准的优点于报道时增强了一致性有助临床术语标准化有助评估预后促进研究病人更系统性定界容许标准对照有助于流行病学家研究为评估新资料的价值提供一概念基础局限

12、性此标准只为最常见的血管炎而确定的未包括一种疾病的表现全谱血管炎个别类型间的标准组对照并不广泛血管炎研究的敏感性和特异性的变动相当大，大约由70%至超过99%(在CSS、GCA和TA的比率90%，而在HV中比率80%)无助于个别病人的早期诊断它们亦未能解决许多临床医师和病理学家所遇到的术语问题。Chapel Hill Consensus 会议1994来自6个国家和多个内科学院的临床医师和病理学家所组成的ad hoc委员会于North Carolina的Chapel Hill举行会议商讨有关系统性血管炎的命名目的在于使一些最常见的非感染性的系统性血管炎类型的名称达致统一并确定已命名脉管炎的定义尽

13、最大努力使所选定的名称和定义得到广泛认同Chapel Hill Consensus 会议1994大血管性血管炎大血管性血管炎巨细胞(颞)动脉炎大动脉炎中等血管性血管炎中等血管性血管炎结节性多动脉炎经典的结节性多动脉炎川崎病Chapel Hill Consensus 会议1994小血管性血管炎小血管性血管炎伟格纳肉芽肿Churg-Strauss 综合症显微镜下多血管炎 (显微镜下多动脉炎)Henoch-Schnlein紫癜冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎Chapel Hill Consensus 会议1994大血管大血管指主动脉及其供给身体重要部份的主要分支(如四肢，头及颈)中等血管中

14、等血管指主要供给内脏的血管(如肾，肝，心及肠)小血管小血管指微静脉，毛细血管，微动脉有些小血管性和大血管性血管炎也可累及中等血管，但大血管性和中等血管性血管炎就不会影响比动脉小的血管。Chapel Hill Consensus 会议1994大血管性血管炎大血管性血管炎巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎是主动脉及其主要分支的肉芽肿性动脉炎好发于颈总动脉的颅外分支以颞动脉受累最为常见，故又称为颞动脉炎。病发年龄多在50岁以上, 可伴有头痛, 病人常伴有风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica) 。大动脉炎大动脉炎也是主动脉及其主要分支的肉芽肿性动脉炎症与巨细胞动脉炎很重要的区别是病人的发病

15、年龄。一般发病年龄少于40岁。Chapel Hill Consensus 会议1994中等血管性血管炎中等血管性血管炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎( (即经典的结节性多动脉炎即经典的结节性多动脉炎) )是以中等动脉或小动脉受累为主的坏死性血管炎，不伴有肾小球肾炎，也没有微动脉、毛细血管或小静脉的血管炎。川崎病川崎病可累及大、中、小动脉，常伴有皮肤粘膜淋巴结综合症， 以冠状动脉受累最为常见，主动脉及静脉也可浸及，多见于儿童。Chapel Hill Consensus 会议1994小血管性血管炎小血管性血管炎伟格纳肉芽肿伟格纳肉芽肿有呼吸道的肉芽肿性炎症是以毛细血管, 小静脉,微动脉和静脉等中小血

16、管受累为主的坏死性血管炎病人常有坏死性肾小球肾炎血清中常有可验出ANCAChurg-Strauss 综合症综合症即变应性肉芽肿是小至中等血管富含嗜酸性粒细胞和肉芽肿性的血管炎症其中肺, 心脏, 周围神经, 皮肤和消化道是常见的受累器官病人常有哮喘,血中常有嗜酸性粒细胞计数升高血清中常可检出ANCAChapel Hill Consensus 会议1994显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎( (显微镜下多动脉炎显微镜下多动脉炎) )为毛细血管，小静脉，微动脉等小血管受累为主的坏死性血管炎，很少或没有免疫复合物的沉积中等大小动脉也可累及肾小球肾炎及肺部毛细血管炎较常见血清中常可查出ANCA过敏性紫癜过

17、敏性紫癜主要特点是血管壁上有IgA为主的免疫沉积复合物累及小血管主要累及皮肤，消化道，肾小球常有关节炎和关节痛Chapel Hill Consensus 会议1994冷球蛋白症性血管炎冷球蛋白症性血管炎冷球蛋白沉积导致的血管炎累及小血管血清中可查出冷球蛋白常累及皮肤和肾小球皮肤白细胞破碎性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎为局限于皮肤受累的血管炎没有全身及肾小球的病变有关The Chapel Hill会议之提议的评论此提议同以往许多公布的分类纲要差别不大Kawasaki disease(川崎病)被分类为中等性血管炎，而实际上所影响血管小于动脉显微镜下多脉管炎被视作等同于显微镜下多动脉炎，事实上显微镜

18、下多动脉炎是一特殊的诊断名称以描述结节性多动脉炎特征性的节段性坏死性肾小球肾炎。系统性血管炎的分类系统性血管炎的分类主要受累的血管主要受累的血管原发性原发性继发性继发性大血管巨细胞动脉炎与RA有关连的主动脉炎感染（eg. 梅毒)中血管经典的结节性多动脉炎川崎病感染（eg. HBV)小血管和中动脉伟格纳肉芽肿Churg-Strauss 综合症显微镜下多血管炎继发于RA & SLE的血管炎干燥综合症葯物感染（eg. HIV)小血管（细胞破碎性）Henoch-Schnlein紫癜 冷球蛋白血症皮肤白细胞破碎性血管炎葯物感染（eg.HBV, HCV)From Watts & Scott

19、s Bailliere Clinical Rheumatoloogy 1997;11:191-217假性血管炎机制机制例子例子栓子粘液瘤胆固醇栓子感染性心内膜炎葯物Methersygide, ergot血栓抗磷脂综合症鎌型细胞贫血血栓性血小板减少性紫癜症非感染性血管病淀粉样变性结论各种类型系统性血管炎的定义有待发展ACR 标准是有需要根据 CHCC 所议定义作出修订一旦定义有重新界定，病人的签定亦有所改变，而这是需要所有用这些标准的医护人员有所共识謝謝謝謝! !1990 American College of Rheumatology (ACR) 美国风湿学会标准一个分类系统是根据有典型疾病的

20、病人的数据发展而来的对于流行病学家很有用可用作标准对照对于医生对个别患者的早期诊断无帮助1994年 Chapel Hill Consensus 会议 (CHCC)一致通过了一套常见非传染性系统性血管炎疾病的名称和定义这些名称和定义减少了医学术语上的混淆它们标签了那些疾病，但并未囊括那些疾病的所有诊断性表现它们提供了镜下多血管炎(MPA)的确切定义，MPA并未包括在ACR的诊断类型它们正逐渐广泛被采用作血管炎的分类根据病因对血管炎的分类感染感染细菌性血管炎立克次体性血管炎螺旋体性血管炎真菌性血管炎病毒性血管炎根据病因对血管炎的分类免疫免疫免疫复合物介导过敏性紫癜 (Henoch-Schnlein

21、 purpura)冷球蛋白血症性血管炎血清病狼疮血管炎乙型肝炎致显微镜下多动脉炎根据病因对血管炎的分类直接由抗体介导直接由抗体介导Goodpasture 综合症 (抗基底膜抗体)川崎病 (抗内皮细胞抗体)根据病因对血管炎的分类与与 ANCA 有关有关 (由由 ANCA 介导介导? ?) 伟格纳肉芽肿显微镜下多血管炎 (显微镜下多动脉炎)Churg-Strauss 综合症根据病因对血管炎的分类细胞介导细胞介导对同种移植物血管的排斥根据病因对血管炎的分类未知未知巨细胞 (颞) 动脉炎大动脉炎结节性多动脉炎 (经典的结节性多动脉炎)按血管大小而对系统性血管炎的分类大血管性血管炎大血管性血管炎巨细胞 (颞) 动脉炎大动脉炎中等血管性血管炎中等血管性血管炎结节性多动脉炎 (经典的结节性多动脉炎)川崎病按血管大小而对系统性血管炎的分类小血管性血管炎小血管性血管炎伟格纳肉芽肿Churg-Strauss 综合症显微镜下多血管炎 (显微镜下多动血炎)过敏性紫癜 (Henoch-Schnlein 紫癜)冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎巨细胞动脉炎分类1. a. 颅动脉炎 (颞动脉炎) (cranial arteritis) b. 颅外动脉炎 (e