201xahaasa指南更新

1、整理ppt浙江大学医学院附属第二医院丁美萍整理ppt目目 录录整理pptTIA定义更改定义更改2010指南基于组织学定义：“由局部脑组织，脊髓，或视网膜缺血，无急性梗塞所引起的短暂性神经功能障碍”整理ppt颅外颈动脉疾病推荐修订颅外颈动脉疾病推荐修订优化药物治疗u优化药物治疗应包括抗血小板治疗，他汀治疗和控制危险因素2010指南新增推荐I IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBu对于由血管内介入导致的中危或低危并发症患者，无创影像学检查显示颈动脉内膜管腔直径降低了70%或经导管造影示颈动脉内膜管腔降低50%时，颈动脉支架植入术可作为颈动脉内膜剥脱术的替代治疗整理ppt颅外颈动脉疾

2、病推荐修订颅外颈动脉疾病推荐修订证据水平降低u 对于同侧颈动脉狭窄达50%-69%的近期TIA或缺血性卒中患者，基于患者的特定因素如年龄，性别，以及围手术期合并症发病率和死亡率风险小于6%，推荐行颈动脉内膜剥脱术 2010指南指南BI IIa IIb IIII-A整理ppt颅外椎基底动脉疾病推荐修订颅外椎基底动脉疾病推荐修订优化药物治疗u优化药物治疗，包括抗血小板治疗，他汀治疗以及控制危险因素，与指南的其他部分一样推荐用于卒中或短暂性脑缺血发作合并颅外椎基底动脉疾病的患者2010指南新增推荐I IIa IIb IIIB整理ppt颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订u主要

3、颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，阿司匹林优于华法林。阿司匹林推荐剂量50-325 mg/d2010指南新增推荐I IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBu主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，应长期坚持控制血压140/90 mmHg，总胆固醇200 mg/dL整理pptI IIa IIb IIIBI IIa IIb IIICu主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，血管成形术和或支架植入术的有效性未被证实，有待研究证明u主要颅内动脉狭窄率达50-99%的脑卒中/TIA患者，不推荐颅外颅内动脉旁路手术2010指南新增推荐颅内动脉粥样硬

4、化性疾病推荐修订颅内动脉粥样硬化性疾病推荐修订整理ppt大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗 颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术 推荐意见：推荐意见：（l）症状性颈动脉狭窄）症状性颈动脉狭窄70%99%的患者，推荐实施的患者，推荐实施CEA（I级推荐，级推荐，A级证据级证据）。）。（2）症状性颈动脉狭窄）症状性颈动脉狭窄50%69%的患者，根据患者的年龄的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA（I级推级推荐，荐，A级证据级证据），可能），可能最适用于近期最适用于近期（2周内）出现半球症周内）出现半球症状、男性、年龄状、男性、年

5、龄75岁的患者（岁的患者（级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。（3）最近一次缺血事件发生后）最近一次缺血事件发生后2周内施行周内施行CEA（级推荐，级推荐，B级证据）。级证据）。（4）不建议给颈动脉狭窄）不建议给颈动脉狭窄70%）的患者，）的患者，无条件无条件做做CEA时时，可考虑行，可考虑行CAS（级推荐，级推荐，D级证据）。如果有级证据）。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行狭窄，可考虑行CAS（级推荐，级推荐，B级证据）。对于级证据）。对于高龄患高龄患者行者行CAS要慎重要慎重（级推荐，级推荐，B级证据）。

6、级证据）。（2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（级级推荐，推荐，B级证据）。级证据）。（3）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（个月（级级推荐，推荐，D级证据）。级证据）。 整理ppt房颤推荐修订房颤推荐修订u氯吡格雷联合阿司匹林具有同华法林类似的出血风险，因此不推荐对华法林有出血禁忌的患者使用氯吡格雷联合阿司匹林u具有高危卒中风险的房颤患者（卒中或短暂脑缺血发作不超过3个月，CHADS2

7、评分5-6分，机械性瓣膜或风湿性瓣膜疾病）需要暂时停止抗凝治疗，使用皮下注射低分子肝素作为过渡治疗是可行的2010指南新增推荐I IIa IIb IIII IIa IIb IIICB整理ppt 心房颤动心房颤动(中国指南中国指南)推荐意见：推荐意见：（1）对于心房颤动（包括对于心房颤动（包括阵发性阵发性）的缺血性脑卒）的缺血性脑卒中和中和TIA患者，推荐华法林口服，以预防再发的栓患者，推荐华法林口服，以预防再发的栓塞事件。华法林的目标剂量是维持塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在在2.03.0（I级推荐，级推荐，A级证据级证据）。）。（2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血）对于不能接

8、受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（小板治疗（I级推荐，级推荐，A级证据级证据）。氯吡格雷联合）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（阿司匹林优于单用阿司匹林（I级推荐，级推荐，A级证据级证据）。）。整理ppt美国 2010年非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA抗血小板治疗推荐一览推荐意见推荐级别;证据水平对于非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者,抗血小板治疗降低卒中复发及其他心血管事件的作用优于口服抗凝治疗I类; A级单用阿司匹林(50325 mg) ；阿司匹林25 mg联用缓释双嘧达莫200 mg 每日两次；单用氯吡格雷均可作为初始治疗。基于患者风险，费用，耐受性及临床特征个体化选抗血小

9、板药物I类; A级;I类; B级;IIa类; B级阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险阿司匹林联用氯吡格雷增加出血危险,故不常规推荐用于缺血性卒故不常规推荐用于缺血性卒 中或中或TIA患者患者III类类; A级级对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷IIa类类; C级级正在服用阿司匹林的患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。对于正在服用阿司匹林间仍发生脑血栓的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于此类的单药或联用药物研究证实有效。IIb类; C级整理ppt 抗血小板治疗推荐修订抗血小板治疗推荐修订打破“平行”推荐u阿司匹林u阿司匹林/双嘧达莫u氯

10、吡格雷u单用阿司匹林(50325 mg) u阿司匹林25 mg联用缓释双嘧达莫200 mg 每日两次u单用氯吡格雷均可作为初始治疗2010指南指南2008指南I IIa IIb IIIAAI IIa IIb IIIBI IIa IIb IIIBI IIa IIb III整理ppt中国2010抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA 二级预防中的应用 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防复发要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防复发。(I级推荐，级推荐，A级证据级证据)

11、抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷 (75mg/d)、阿司匹林、阿司匹林(50325mg/d)都可为首选药物都可为首选药物 (I级推荐，级推荐，A级级证据证据)；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著者获益更显著 (I级推荐，级推荐，A级证据级证据). 不推荐常规应用双重抗血小板药物不推荐常规应用双重抗血小板药物 ( I级推荐，级推荐，A级证据级证据)。但。但对于有急性冠状动脉疾病对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌波心肌梗死梗死)或近期有

12、支架成形术的患者，推荐联或近期有支架成形术的患者，推荐联合合应用氯吡格雷应用氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林( I级推荐，级推荐，A级证据级证据)整理ppt抗血小板治疗推荐修订抗血小板治疗推荐修订明确提出个体化选择抗血小板药物u 应基于患者风险，费用，耐受性及其他临床特征个体化选择抗血小板药物2010指南新增推荐I IIa IIb IIIB整理ppt抗血小板治疗推荐修订抗血小板治疗推荐修订关于增加ASA剂量与阿司匹林的替换u 正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者,没有证据显示增加阿司匹林剂量可使患者额外获益。u 对于正在服用阿司匹林期间仍发生脑血栓事件的患者，尽管通常考虑替换抗血小板药物，但目前尚无关于

13、此类情形的单药或联用药物研究证实有效2010指南2008指南I IIa IIb IIICI IIa IIb III无推荐，仅作为标注整理ppt抗血小板治疗推荐修订抗血小板治疗推荐修订 证据水平降低u 对阿司匹林过敏者，可选用氯吡格雷 2010指南指南2008指南I IIa IIb IIICI IIa IIb IIIB整理ppt颅内出血后的抗凝治疗推荐修订颅内出血后的抗凝治疗推荐修订u 鱼精蛋白可用于治疗肝素引起的颅内出血，剂量随停用肝素的时间而定2010指南新增推荐I IIa IIb IIIB整理pptu颅内出血后再次启动抗凝治疗取决于随后发生动静脉血栓的风险，再发颅内出血的风险，以及患者的整

14、体情况。u相对较低的脑梗风险（既往无缺血性卒中的房颤患者），较高的淀粉样脑血管病风险（老年患者合并叶脑出血），或神经功能较差的患者，推荐抗血小板药物用于预防缺血性卒中。u血栓形成的高危患者可以考虑再次使用华法林治疗，但必须在颅内出血发作后的7-10天之后2010指南新增推荐I IIa IIb IIIB颅内出血后的抗凝治疗推荐修订颅内出血后的抗凝治疗推荐修订整理ppt颅内出血后的抗凝治疗推荐修订颅内出血后的抗凝治疗推荐修订推荐级别提升u 患者发生颅内出血，蛛网膜下腔出血，或硬膜下出血，急性期有必要停用所有抗凝药物和抗血小板药物至少1-2周，并且立即使用新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物和维生素K逆转华

15、法林效应.2010指南指南BI IIa IIb IIIIII-B整理ppt心源性心源性小动脉疾病小动脉疾病其他病因其他病因病因不明病因不明大动脉大动脉粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成亚型亚型颅内或颅外相应颅内或颅外相应动脉粥样硬化动脉粥样硬化相应的颅内外主要大动脉狭窄相应的颅内外主要大动脉狭窄50%50%系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。系统性动脉系统性动脉粥样硬化粥样硬化大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成粥样硬化血栓形成韩国改良韩国改良-TOAST特点特点整理ppt大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅