第十一章腹部损伤

1、第十一章腹部损伤 1.概论（1）临床表现（2）腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法（3）腹部闭合性损伤非手术探查的指征、观察项目和要求（4）腹部闭合性损伤的治疗，急诊手术探查的指征、顺序第一节概 论（一）临床表现 主要表现 具体表现 1.腹壁损伤 较轻 受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或皮下瘀斑，其程度和范围不随时间推移而加重或扩大。 2.实质性脏器破裂 内出血 面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。 腹痛呈持续性，体征最明显处即是损伤所在。 肝内胆管、胰腺损伤也可有较严重的腹膜刺激征和腹痛。 3.空腔脏器破裂 腹膜刺激征 腹膜刺激征，伴胃肠道症状，如恶心、呕吐、便

2、血、呕血等，可有气腹征，随即可出现全身感染的表现。 开放性损伤，需注意是否为穿透伤？（4个不一定）：穿透伤的入口或出口不一定在腹部，而在胸、肩、腰、臀或会阴；有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不一定没有内脏损伤；穿透伤的入、出口与伤道不一定呈一直线；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。（二）腹部闭合性损伤的诊断要点、主要辅助诊断方法1.诊断要点具有下列情况之一【好理解，不用背】：早期出现休克征象（尤其出血性休克）；有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状；有明显腹膜刺激征；有气腹表现；腹部：移动性浊音；便血、呕血或尿血；直肠指检：前壁有压痛或波动感，或指套染血 2.主要辅助诊断方法（

3、1）B超：最常选用。 （2）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术。阳性率高（90%以上）在床旁进行，不必搬动伤者尤其适用于伤情较重的患者。A.诊断性腹腔穿刺术：观察液体性状（血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液），借以推断哪类脏器受损。注意：抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性（液体比较少）。B.腹腔灌洗术：对腹内少量出血者更为可靠，有利于早期诊断。阳性结果：肉眼可见血液、尿液、胆汁或胃肠内容物；镜下红细胞>l00×109L或白细胞>0.5×109L；淀粉酶>100 Somogyi单位；发现细菌。（3）影像学检查：· 胸腹部X线检查：在伤情平稳时进

4、行。情况允许时应采取立位，可观察到：膈下积气、腹内积液；· 选择性动脉造影；· CT。（三）非手术探查的指征、观察项目和要求1.非手术探查的指征：无法明确有无腹部内脏损伤，生命体征尚稳定者。2.观察项目和要求（1）观察项目： 间隔时间/次 注意点 脉率、呼吸和血压 1530分钟 腹部体征 30分钟 腹膜刺激征程度和范围的改变 血常规 3060分钟 红细胞数、血红蛋白和血细胞比容是否下降； 白细胞数是否上升 诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 必要时可重复进行 （2）要求：不随便搬动伤者；不注射止痛剂；禁饮食。观察期间三不TANG“不吃不动不止痛！”（四） 治疗、急症手术探查的指征、顺

5、序1.治疗原则：做好紧急手术前准备，力争早期手术。（1）首先处理对生命威胁最大的损伤。· 先出血性损伤，后穿破性损伤；· 对于穿破性损伤，先处理污染重的，后处理污染轻的。（2）重要措施：防治休克。· 严重者应在抗休克的同时，迅速手术（力争在收缩压回升至90mmHg以上后进行手术）。（3）其他：禁食、输液及使用抗生素，禁用吗啡类药物止痛。 2.急症手术探查指征【9条，好理解，不用背】全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；积极救治休克，但情况不见好转或继续恶化肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀；胃

6、肠出血；血压由稳定转为不稳定甚至下降；红细胞计数进行性下降；腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；膈下有游离气体表现 。3.急症手术探查的顺序· 参考两点：首先探查受伤的脏器；凝血块集中处即是出血部位。· 根据切开腹膜时所见决定：如有气体逸出，提示胃肠道破裂。A. 见到食物残渣：先探查上消化道；B. 见到粪便：先探查下消化道；C. 见到胆汁：先探查肝外胆道及十二指肠。如没有腹腔内大出血，探查次序【必须记住！】：1）先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破损；2）从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜；3）盆腔脏器；4）切开胃结肠韧带显露网膜

7、囊，检查胃后壁和胰腺；5）如有必要，切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。第二节常见腹部内脏损伤大纲要求（1）脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗（2）小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与治疗（一）脾、肝、胰损伤的临床特点与治疗1.脾破裂最常见，占40%50%。 （1）临床特点： 真性破裂（破损累及被膜） 85%；出血量大，患者可迅速出现休克。如脾蒂撕裂，未及抢救即可死亡。破裂部位：脾上极及膈面。（2）治疗：· 原则：“抢救生命第一，保留脾第二”，尽量保留脾脏。无休克或容易纠正的一过性休克，影像学证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者严密监测下行非手术治疗；发现继续出血或有其他脏器损伤

8、立即中转手术；彻底查明伤情后明确可能保留脾者，可采用生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾破裂捆扎、脾动脉结扎及部分脾切除等不轻易全切；脾中心部碎裂，脾门撕裂或有大量失活组织，高龄及多发伤情况严重者迅速施行全脾切除术。【补充】OPSI（脾切除后凶险性感染）:脾切除术后，尤其是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，可发生以肺炎球菌为主要病原菌的OPSI而致死。· 为防止小儿日后发生OPSI，有主张可将13脾组织切成薄片埋入大网膜囊内进行自体移植。· 成人OPSI发生率甚低，多无此必要；野战条件下或已呈病理性肿大的脾破裂脾切除；延迟性脾破裂：· 脾被膜下破裂形成的血肿和

9、少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破被膜或血凝块而发生延迟性脾破裂；· 发生在伤后两周，也可迟至数月以后；· 脾切除。2.肝破裂15%20%，右肝多见。（1）临床特点： 真性破裂（破损累及被膜） · 肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能。· 与脾破裂不完全相同的是： 肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔腹痛和腹膜刺激征较明显； 肝破裂后血液可通过胆管进入十二指肠黑粪或呕血。 中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿；（2）治疗：· 血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的伤员严密观察下，非手术治疗。· 生命体

10、征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，说明有继续活动性出血尽早剖腹手术。· 手术治疗的基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。暂时控制出血，尽快查明伤情【注意细节！】· 凶猛出血纱布压迫创面暂时止血；· 同时用手指或橡皮管阻断肝十二指肠韧带控制出血。常温下：每次阻断时间不宜超过30分钟；肝硬化等病理情况：每次不宜超过15分钟；若需控制更长时间，应分次进行；肝单纯缝合：对裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，清创后可将裂口直接缝合；肝动脉结扎术：结扎肝总动脉：最安全，但止血效果有时不满意。结扎左肝或右肝动脉：效果肯定，但术后肝功能

11、可能波动。结扎肝固有动脉有一定危险，应慎用；肝切除术：适用于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的患者。· 将损伤和失活的肝组织整块切除，并尽量多保留健康肝组织。不宜采用创伤大的规则性肝叶切除术；纱布块填塞法：用于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的患者。· 不到万不得已，不采用（有继发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能）；累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理：出血多较汹涌，且有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%，处理十分困难。· 通常需扩大为胸腹联合切口，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合

12、、靠拢。· 如无效，则需实行全肝血流阻断后，缝补静脉破裂口。3.胰腺损伤1%2%。因其位置深而隐蔽，易漏诊，死亡率高达20%。（1）临床特点：· 上腹部明显压痛、肌紧张；还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。· 外渗的胰液进入腹腔弥漫性腹膜炎。· 如渗液局限在网膜内胰腺假性囊肿；胰腺损伤情况 手术方式 被膜完整 仅做局部引流； 胰腺附近后腹膜有血肿 血肿切开探查； 胰头损伤合并十二指肠破裂 十二指肠憩室化手术； 胰头严重挫裂或断裂 结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术； 胰头严重毁损确实无法修复 胰头十二指肠切除； 胰颈、

13、体、尾部的严重挫裂伤或横断伤 胰腺近端缝合、远端切除术； 胰体部分破裂而主胰管未断 用丝线做褥式缝合修补； 【补充】了解内容（TANG）十二指肠憩室化手术胃窦部切除胃空肠吻合食物不再通过十二指肠，有利于十二指肠损伤的愈合适用于：胰头损伤合并十二指肠破裂· 结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行远端与空肠Roux-en-Y吻合术· 适用于：胰头严重挫裂或断裂【术后并发症：胰瘘】· 术后均应留置引流物，胶管引流应维持10天以上。· 多可在46周内自愈，很少需要再次手术。· 生长抑素可用于预防和治疗外伤性胰瘘。（二）小肠、结肠、直肠损伤的临床特点与

14、治疗1.小肠破裂（1）临床特点：早期即产生明显的腹膜炎。· 穿孔小或穿孔被堵塞也可能无弥漫性腹膜炎的表现。· 少数患者有气腹。（2）治疗：立即手术。· 简单修补为主。间断横向缝合以防修补后肠腔狭窄。· 以下情况，应采用部分小肠切除吻合术：裂口较大或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重者； 小段肠管有多处破裂者； 肠管大部分或完全断裂者； 肠管严重挫伤、血运障碍者； 肠壁内或系膜缘有大血肿者；肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。2.结肠破裂（1）临床特点：· 腹膜炎出现得较晚，但较严重为什么？答：结肠内容物液体成分少而细菌含量多。· 一部分结肠位于腹膜

15、后，受伤后常导致严重的腹膜后感染，容易漏诊。（2）治疗比小肠麻烦！大部分：先采用肠造口术或肠外置术处理，待34个月后患者情况好转时，再行关闭瘘口；少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者（限于右半结肠）：行一期修补或一期切除0吻合；比较严重的损伤：一期修复后，加做近端结肠造口术。结肠VS小肠破裂？3.直肠损伤解剖学上的独特决定了其临表的独特。 临床特点 治疗 损伤在腹膜反折之上 与结肠损伤一样，腹膜炎出现得较晚，但较严重； 剖腹修补，如严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，23个月后闭合造口； 损伤在腹膜反折之下 由于解剖关系的原因，并不表现为腹膜炎，而是引起较严重的直肠周围感染。 充分引流直肠周围间隙，并行乙状结肠造口术，使粪便改道，直至直肠伤口愈合。 【实战演习】腹部闭合性损伤中最易损伤的实质性器官是A.肝脏B.脾脏C.胰腺D.肾脏E.肾上腺【正确答案】B 患者男性，35岁，发生左侧腹部及左下胸部撞击伤3h。检查：神志清，体温37，血压80/60mmHg，脉率120次/min。左侧腹压痛，有轻度反跳痛及肌紧张，血白细胞20×109/L。尿镜检红细胞20/HP，正确的急救处理是A.大剂量抗菌药物治疗B.输血、输液C.密切观察D.纠正休克的同时，立即剖腹探查E.应用25%甘露