第二十六节 耳鼻咽喉科门诊记录

1、第二十六节耳鼻咽喉科门诊记录门诊记录（一）姓名 * 性别 男 年龄 39 门诊号920615初诊记录1992-2-9两鼻流脓涕伴鼻塞已10余年。患者自1982年起反复感冒后两鼻流脓涕，伴鼻塞、嗅觉减，逐渐加重。曾于当地医院先后行鼻息肉摘除术2次及上颌窦根治术一次，术后病情虽有好转，但近2年来上述症状加重，两侧持续鼻塞，脓涕多，而来我院诊治。1987年以来有右耳反复间歇流脓史。体检 外鼻无畸形，两鼻前庭无红肿，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔充满灰白色半透明新生物，触之软，周围有粘脓性分泌物附着，鼻中、下甲及鼻道均未能窥清。右鼻粘膜充血，下鼻甲肿胀，收敛良好，中鼻道及嗅沟增有少量脓性分

2、泌物。各鼻窦区无红肿及压痛。右外耳道无红肿，未见分泌物。鼓膜紧张部大穿孔，中耳腔粘膜充血，有少量脓性分泌物。左耳未见明显异常。音叉试验C1 右左 WTRT-+ST>=处理初步诊断1.两侧上颌窦穿刺检查1.鼻窦炎，慢性，双侧2.电测听检查2.鼻息肉，左3.鼻窦和乳突X线片3.中耳炎，慢性化脓性，右4.血常规及肝炎免疫标志检测5.住院行手术治疗？出院小结1992-2-21患者因双鼻持续流脓涕伴鼻塞10余年，外院曾行鼻息肉摘除及上颌窦根治术无效而于2月11日入院。查出错左鼻腔有一灰白色肿物，光滑、柔软、活动、无出血，右鼻腔粘膜暗红色、下鼻甲肿胀，经收敛后可缩小，中鼻道、嗅沟

3、均可见脓性分泌物。间接鼻咽镜见左后鼻孔有一息肉样新生物，右耳鼓膜紧张部大穿孔，有少量脓性分泌物。2月13日在局麻下行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术，手术顺利，观察一周，体温正常，鼻通气好，左鼻无继发性出血及息肉组织残留，中鼻道、嗅沟无脓。一般情况好，左鼻腔新生物病理检查报告为鼻息肉，纤维型。肠钩虫病及蛔虫病经丙苯咪唑治疗后粪检已无虫卵。今日出院，共住院10天。出院诊断1.筛窦上颌窦炎，慢性，双侧2.鼻息肉，左3.单纯性化脓性中耳炎，慢性，右4.肠钩虫病5.肠蛔虫病出院嘱咐1.1%呋喃西林麻黄碱生理盐水10ml滴鼻，3/d2.硼酸酒精10ml滴右耳，3/d3.阿司咪唑（息斯敏）10mg，1/d4.谨

4、防感冒。5.休息1周后门诊随访，作双上颌窦穿刺检查。6.右耳待流脓停止后3月，考虑修补鼓膜穿孔。?/?复诊记录1992-2-28 左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术后已半月，现今左鼻道通气畅，鼻涕减少。右鼻仍有鼻塞，经药物治疗后脓涕较前减少，嗅觉较前恢复。体检 左鼻腔粘膜轻度充血，下鼻甲轻度肿胀，收敛良好。中鼻道及嗅沟未见脓性分泌物，右鼻中下鼻甲轻度肿胀，中鼻道和嗅沟仍可见脓性分泌物存留。两侧上颌窦穿刺检查强结果左（+）右（+）均不溶于冲洗液。右鼓膜紧张部大穿孔，中耳粘膜充血减轻，分泌物少。处理1.1%呋喃西林麻黄碱生理盐水10ml滴鼻，3/d2.藿胆丸60g，D.s.6g bid

5、3.息斯敏10mg×10，10mg 1/d4.硼酸酒精10ml，滴右耳，3/d5.1周后复查，再次行两侧上颌窦穿刺冲洗?（?修订）门诊记录（二）姓名 ?性别 男 年龄 35  门诊号920611初诊记录1992-6-11右耳反复流脓20余年。患者10岁开始右耳流脓，起病情况记不清，25岁始感右耳听力减退，并觉逐渐加重。右耳持续流脓，量少，粘稠，有臭味。曾在地段医院诊断“慢性中耳炎”，用抗生素滴耳剂治疗无效。耳后无红肿，无头痛伴发热史。本月初曾感头晕，视物旋转，伴恶心、呕吐，持续23天自愈。近56天发现耳内有血性分泌物，故来我院门诊。体检右外耳道清洁，鼓膜紧张部大穿

6、孔，可见锤骨裸露，鼓室内有粘脓性分泌物，清除分泌物后见粘膜水肿，有肉芽，乳突部无红肿及压痛，瘘管试验阴性。左耳无异常。音叉检查结果见右表。鼻腔及口咽部检查无特殊发现，间接喉镜下见双室带红肿，声带光滑，两侧运动良好。C1 右左 WTRT-+ST>=处理初步诊断1.3%双氧水30ml洗右耳tid慢性骨疡型中耳炎，右2.4%硼酸酒精10ml滴右耳tid3.乳突X线摄片4.鼓室内肉芽病理检查5.一周后复诊?急诊记录（一）姓名 * 性别 男 年龄 27  门诊号920911本月6日患者工作劳累后感咽痛，吞咽时加剧，2天后开始发热，体温38，并感左颈部疼痛，无

7、胸闷、心悸及关节肿痛，既往无类似发作史。起病后曾在本厂医务室诊断咽炎，已服用复方新诺明3天，今晚自觉体温又升高，故来急诊。体检T38.9，P102/min，精神尚佳，左颈下颌角处触及示指头大浅表淋巴结一个，可移动，压痛明显。张口不受限，咽充血，双侧扁桃体°突出，充血明显，左侧扁桃体隐窝口可见黄白色点状渗出物。咽后壁淋巴滤泡红肿，双耳正常。间接喉镜检查阴性。检验：血像：WBC9.8×109/L，N71%，L25%，M4%处理诊断1.青霉素80万U×6S.80万U 1M bid1.扁桃体炎，急性2.复方硼砂溶液200ml，含嗽，经常2.颈淋巴结炎，左，急性3.复方乙酰水杨酸片0.42×10S.0.42 tid4.休息3天。?急诊记录（二）姓名 * 性别 男 年龄 21  门诊号9207301992-7-307：20 误吞义齿1小时余。今晨6时患者早餐失慎误咽义齿一枚，义齿为|6活动桥，一侧不锈钢卡环已坏。误咽义齿后即感颈部正中梗痛难忍，口中唾液增多，不敢吞咽。无胸骨后疼痛，无呛咳及呼吸困难。当即中止进餐，来院急诊。体检痛苦面容，呼吸平稳，口角流涎，|6缺齿，咽粘膜稍充血、无损伤。间接喉镜见双梨状窝积液，声门处及咽喉部未见异物。颈部未见皮下气