急性脑梗死静脉溶栓的护理查房

1、急性脑梗死静脉溶栓的护理查房 熟悉适应症、禁忌症熟悉适应症、禁忌症 掌握溶栓流程掌握溶栓流程 掌握溶栓后的观察及护理掌握溶栓后的观察及护理 掌握脑梗死患者的健康宣教内容掌握脑梗死患者的健康宣教内容脑卒中是严重危及生命的急症脑卒中是严重危及生命的急症!脑组织对缺血缺氧损害脑组织对缺血缺氧损害非常敏感非常敏感!30秒秒:脑代谢发生改变脑代谢发生改变1分钟分钟:神经元功能活动停止神经元功能活动停止5分钟分钟:脑梗死脑梗死 绿色通道绿色通道 科学的流程科学的流程争分夺秒争分夺秒左枕叶大脑后动脉梗死脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞脑梗塞：顾名思义脑血管堵塞溶栓治疗溶栓治疗 溶栓治疗是脑梗死溶栓治疗是脑梗死有效

2、的治疗方法有效的治疗方法之一之一 作用作用: 恢复梗死区血流灌注恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带挽救缺血半暗带 关键关键: 抓住治疗时机抓住治疗时机 掌握适应症掌握适应症 选择适当的药物选择适当的药物超早期溶栓超早期溶栓抗血小板聚集抗血小板聚集卒中单元卒中单元适应症适应症发病发病6 6小时内，最好小时内，最好3 3小时内，部分病例可放宽小时内，部分病例可放宽肌力肌力3 3级以下或失语（级以下或失语（6NIHSS256NIHSS25）颈内动脉系统（颈内动脉系统（TACITACI和和PACIPACI）神清或轻度嗜睡者；）神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（椎基底动脉系

3、统（ POCI POCI ）即使昏迷也不必禁忌）即使昏迷也不必禁忌临床初步排除临床初步排除TIATIA和和LACILACICTCT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死已排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态正常凝血状态患者或家属签字同意者患者或家属签字同意者绝对禁忌症绝对禁忌症 活动性内出血活动性内出血 出血性疾病出血性疾病 脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤动静脉畸形、颅内肿瘤 凝血功能异常凝血功能异常相对禁忌症相对禁忌症年龄：大于年龄：大于75岁岁有出血倾向的疾病：有出血倾向的疾病：如：急性胰腺炎，败血症性脉管炎、糖尿病性出血性视网

4、膜炎，胃肠或泌尿生殖系出血近期有创伤史：近期有创伤史：近3个月卒中病史、严重头部创伤，过去10天有外科手术、分娩、器官活检、躯体严重外伤，血管穿刺术等4. 其他：其他：正在应用抗凝剂、血小板100,000/cmm、并发癫痫发作、严重心、肺、肝、肾功能不全、恶性肿瘤等溶栓药物（）溶栓药物（） 重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA ) 促进纤维蛋白溶酶生成促进纤维蛋白溶酶生成降低血液粘稠度降低血液粘稠度抑制抑制RBC聚集聚集降低血管阻力降低血管阻力改善微循环的作用改善微循环的作用分解纤维蛋白原分解纤维蛋白原抑制血栓形成抑制血栓形成诱发纤溶酶原激活剂释放诱发纤溶酶原激活剂释放

5、增强增强t-PA的作用的作用尿激酶尿激酶(UK) 非选择性纤维蛋白溶解剂非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓及血浆内的纤溶酶原激活血栓及血浆内的纤溶酶原 溶栓药物（）溶栓药物（）溶栓流程溶栓流程 溶栓前的准备溶栓前的准备 溶栓用药溶栓用药 溶栓的观察及护理溶栓的观察及护理（一）溶栓前准备（一）溶栓前准备医生医生 最快速度判断脑卒中最快速度判断脑卒中 确定起病时间确定起病时间 体查（体查（OCSP分型、生命体征、分型、生命体征、NIHSS） 开验单（血常规血型、凝血四项、生化开验单（血常规血型、凝血四项、生化11项、项、ECG、CT单）单）（一）溶栓前准备（一）溶栓前准备医生医生 通知溶栓小组通知溶

6、栓小组 一般处理一般处理 头颅头颅CT检查（初步谈话）检查（初步谈话） 尽快拿到尽快拿到CT片（不必等报告）片（不必等报告） 再次再次 通知溶栓小组通知溶栓小组 ECG 知情同意书知情同意书 确定用药确定用药（一）溶栓前准备（一）溶栓前准备护士护士 病情评估（病情评估（意识意识、生命体征）、生命体征） 抽血、抽血、建立静脉通道建立静脉通道 心电监护心电监护 陪伴去做陪伴去做CT 患者、家属的宣教及心理护理患者、家属的宣教及心理护理选择血管选择血管: 避开下肢深静脉栓塞避开下肢深静脉栓塞 粗大粗大,直或深静脉直或深静脉留置针留置针GCS评分评分注意注意R通畅通畅（二）溶栓用药（二）溶栓用药1、r

7、t-PA（3小时内）小时内） 剂量：次剂量：次 最高剂量不超过最高剂量不超过90mg 用法：加入生理盐水中用法：加入生理盐水中 10剂量在剂量在12分钟内立即分钟内立即iv. 其余其余90在在60分钟完毕分钟完毕 输注完毕后生理盐水冲管输注完毕后生理盐水冲管（二）溶栓用药（二）溶栓用药2、UK（6小时内）：小时内）： 剂量：剂量：100万万150万万u/次次 途径：加入途径：加入100ml NS iv.drip 时间：时间：30分钟内滴完分钟内滴完用药注意事项用药注意事项 用药前嘱病人解大小便用药前嘱病人解大小便 药品应放冰箱冷藏、避光保存药品应放冰箱冷藏、避光保存 药液应现配现用药液应现配现

8、用 保证药物的剂量、用法正确保证药物的剂量、用法正确 保证药物在规定时间内输注保证药物在规定时间内输注加强巡视加强巡视用调速器用调速器计算滴速计算滴速溶栓的局限和脑保护的困局溶栓的局限和脑保护的困局 脑保护脑保护剂？剂？溶栓有严格的时间窗，并且存在出血性转化和再灌注损伤等并发症，严重影响了它的疗效和安全性，限制了其临床应用欧美治疗指南中仍无特定可靠的药物推荐 解决之道？(1)(1)清除自由基：自由基清除剂能防止脂质过氧清除自由基：自由基清除剂能防止脂质过氧化，减轻再灌注损伤，如依达拉奉。化，减轻再灌注损伤，如依达拉奉。(2)(2)抗炎治疗：具体机理尚无定论，但有相当多抗炎治疗：具体机理尚无定论

9、，但有相当多的患者出现发热反应，可对症给予抗炎治疗。的患者出现发热反应，可对症给予抗炎治疗。(3)(3)亚低温：亚低温亚低温：亚低温 （32-35 32-35 ） 对再灌注对再灌注损伤可能有一定的保护作用。损伤可能有一定的保护作用。脑保护治疗脑保护治疗依达拉奉有很好的清除自由基及神经保护作用，会延迟缺血半暗带的神经细胞不可逆变化，延长治疗时间窗由于治疗时间窗的扩大，为溶栓争取到更多非常宝贵的时间依达拉奉是一种新型自由基清除剂依达拉奉是一种新型自由基清除剂有效抑制脂质自由基的生成抑制脑缺血后梗塞区迟发性神经元死亡抑制细胞脂质过氧化连锁反应有效抑制氧自由基介导的蛋白质、核酸不可逆的破坏作用依达拉奉

10、依达拉奉新型自由基清除剂:直接清除羟自由基有效抑制脂质自由基的形成抑制自由基所致的脑血管痉挛血管再通评估的检查手段：血管再通评估的检查手段：MRAMRA、DSADSA、CTACTA、TCDTCD一、溶栓治疗的效果评价一、溶栓治疗的效果评价溶栓前溶栓前溶栓后溶栓后（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理（三）溶栓时及溶栓后的观察及护理 生命体征生命体征 NIHSS（意识、肌力等）（意识、肌力等） 出血征象出血征象 血常规、凝血功能监测血常规、凝血功能监测 头颅头颅CT1 1、治疗前的常规检查：、治疗前的常规检查：血常规、血糖、心电图、凝血功能（血常规、血糖、心电图、凝血功能（PTPT、APTTAPTT、

11、INRINR、FIBFIB）2 2、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象：、建立监护系统，密切监测生命体征、神经功能和出血现象：测血压：测血压：q15minq15min2h2h，其后，其后q30minq30min6h6h，其后，其后60min60min16h16h静脉溶栓后维持血压低于静脉溶栓后维持血压低于18185 5/1/11010mmHgmmHg；动脉溶栓后维持血压；动脉溶栓后维持血压低于低于18180 0/1/10505mmHgmmHg。测脉搏和呼吸：测脉搏和呼吸：q1hq1h12h12h，其后，其后q2hq2h12h12h；其后据病情定；其后据病情定 NIHSSNIHS

12、S评分：治疗前；治疗后评分：治疗前；治疗后q1hq1h6h6h，其后，其后q3hq3h72h 72h ； BathelBathel指数、改良指数、改良RankinRankin量表：治疗后量表：治疗后1414、3030、9090天。天。病情的观察、评估及用药注意事项病情的观察、评估及用药注意事项（一）对病情的监测与评估（一）对病情的监测与评估评分项目评分项目得分得分1a.意识水平：意识水平：0 1 2 31b.意识水平提问：意识水平提问： 0 1 21c.意识水平指令：意识水平指令：0 1 2 2.凝视：凝视：0 1 2 3.视野视野0 1 2 3 4.面瘫：面瘫：0 1 2 3 5.6.上下肢

13、运动：上下肢运动：0 1 2 3 4 5a.左上肢左上肢 5b.右上肢右上肢0 1 2 3 4 6a. 左下肢左下肢 6b. 右下肢右下肢7.共济失调：共济失调：0 1 2 8.感觉：感觉：0 1 9.语言语言:0 1 2 3 10.构音障碍：构音障碍：0 111.忽视症：忽视症：0 1 2 2、NIHSSq1h6h q3h72h3 3、下床活动问题：用药后严格卧床、下床活动问题：用药后严格卧床2424小时，其后再评价。小时，其后再评价。4 4、复查、复查CTCT时机：如果病情出现恶化应及时复查时机：如果病情出现恶化应及时复查CTCT，如果，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，

14、溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用停止使用rt-PArt-PA，即刻，即刻CTCT检查。其余在发病后检查。其余在发病后24h24h复查复查CTCT。5 5、过敏反应观察：用药后、过敏反应观察：用药后4545分钟时检查舌和唇以判定有分钟时检查舌和唇以判定有无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并无血管源性水肿，如果发现血管源性水肿立即停药，并给予抗组织胺药物和糖皮质激素。给予抗组织胺药物和糖皮质激素。病情的观察、评估及用药注意事项病情的观察、评估及用药注意事项6 6、rt-PArt-PA输注过程中出现下列情况时应予以停止输注：输注过程中出现下列情况时应予以停止输注：

15、过敏反应过敏反应, ,显著的低血压显著的低血压/ /舌源性肿胀；舌源性肿胀；神经功能恶化：神经功能恶化： 意识水平下降（意识水平下降（GCSGCS眼眼/ /运动项评分下降运动项评分下降2 2分）分） 病情加重（病情加重（NIHSSNIHSS评分增加评分增加44分分）血压升高血压升高185/110mmHg185/110mmHg，持续存在或伴随神经功能恶化；，持续存在或伴随神经功能恶化；严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。严重的全身出血、胃肠道或腹腔内出血等。病情的观察、评估及用药注意事项病情的观察、评估及用药注意事项7 7、神经功能恶化的处理：、神经功能恶化的处理： 评价新发的神经功能缺损评价

16、新发的神经功能缺损 安排急诊安排急诊CTCT 急查凝血系列，必要时可由血液实验室检查血小板急查凝血系列，必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标功能等特殊指标 根据检查结果进行相应处理根据检查结果进行相应处理病情的观察、评估及用药注意事项病情的观察、评估及用药注意事项1 1、合并用药：、合并用药： 治疗后治疗后2424小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。小时内不得使用抗凝药或阿司匹林。 24 24小时后复查小时后复查CTCT显示无出血，可以开始使用抗血小显示无出血，可以开始使用抗血小板药物和（或）低分子肝素。板药物和（或）低分子肝素。 阿司匹林：溶栓后阿司匹林：溶栓后2424小时，口服阿司匹林

17、小时，口服阿司匹林200-200-325mg/d325mg/d1010天，维持量天，维持量75-120mg75-120mg（继发脑或全身大出血（继发脑或全身大出血者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止者停用）。轻度皮肤粘膜及胃出血，出血停止1 1周后继续周后继续给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷给予维持量。不能耐受阿司匹林者口服氯吡格雷75mg/d75mg/d。病情的观察、评估及用药注意事项病情的观察、评估及用药注意事项（二）用药注意事项（二）用药注意事项：2 2、不可合并使用的药物：、不可合并使用的药物：普通肝素等其他抗凝剂普通肝素等其他抗凝剂其他溶栓制剂其他溶栓制剂蛇毒等降纤制剂

18、蛇毒等降纤制剂病情的观察、评估及用药注意事项病情的观察、评估及用药注意事项（二）用药注意事项（二）用药注意事项：3、出血征象、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血皮肤及粘膜：有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，颅内出血：意识加深等，头颅头颅CT检查检查 （用药（用药24小时后复查）小时后复查）4、血常规、凝血功能监测、血常规、凝血功能监测 溶栓后溶栓后1h 溶栓后溶栓后2h 溶栓后溶栓后4h 次日次日项目名称项目名称参考值范围参考值范围凝血酶原时间凝血酶

19、原时间（prothrombin time，PT）11-14秒秒国际标准化比值国际标准化比值（international normalized ratio，INR） 0.8-1.15活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time, APTT) 25-35秒秒纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB） 2-4g/L凝血酶时间凝血酶时间 (thrombin time, TT)15-18秒秒 5、并发症、并发症 颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死） 全身出血全身出血 再闭塞再闭塞 药物

20、过敏药物过敏溶栓治疗后的护理溶栓治疗后的护理（一）溶栓相关护理（一）溶栓相关护理（二）基础护理（二）基础护理1 1、溶栓前准备：、溶栓前准备： 患者入院后应立即安置床位，给予吸氧、心电监护，患者入院后应立即安置床位，给予吸氧、心电监护，留取血、尿标本，完善血、尿常规、肝肾功能及凝血四留取血、尿标本，完善血、尿常规、肝肾功能及凝血四项检查。项检查。仔细观察仔细观察综合分析有无出血倾向及溶栓禁忌证，综合分析有无出血倾向及溶栓禁忌证，并作好患者生命体征的测量及详细记录。并作好患者生命体征的测量及详细记录。溶栓治疗后的护理溶栓治疗后的护理2 2、溶栓治疗过程中护理：、溶栓治疗过程中护理： 及时准确执行

21、医嘱，确保按时按量输入溶栓药。选及时准确执行医嘱，确保按时按量输入溶栓药。选择健侧肢体较粗大的血管进行穿刺固定，溶栓药要现用择健侧肢体较粗大的血管进行穿刺固定，溶栓药要现用现配，剂量要准确，在规定时间内输完。现配，剂量要准确，在规定时间内输完。（一）溶栓相关护理（一）溶栓相关护理3 3、溶栓后严密观察预防溶栓并发症：、溶栓后严密观察预防溶栓并发症：严密观察患者意识、瞳孔、语言、血压、脉搏、呼吸及严密观察患者意识、瞳孔、语言、血压、脉搏、呼吸及肢体活动的变化情况及注意有无出血倾向。最初肢体活动的变化情况及注意有无出血倾向。最初24 h 24 h 内内30 min30 min1 h 1 h 观察并

22、记录以上各项指标观察并记录以上各项指标1 1 次。次。严密观察并记录患者是否出现口腔黏膜出血、鼻衄、皮严密观察并记录患者是否出现口腔黏膜出血、鼻衄、皮肤淤斑淤点、消化道出血、血尿、呕血等出血倾向。肤淤斑淤点、消化道出血、血尿、呕血等出血倾向。如溶栓后如溶栓后24 h 24 h 内出现剧烈头痛、呕吐、血压突然升高内出现剧烈头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍、双侧瞳孔不等圆不等大，对光反射迟钝或消或意识障碍、双侧瞳孔不等圆不等大，对光反射迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，提示有颅内出血失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，提示有颅内出血的可能。应立即报告医生，并配合抢救，及时采取有效的的可

23、能。应立即报告医生，并配合抢救，及时采取有效的应对措施。应对措施。溶栓治疗后的护理溶栓治疗后的护理（二）加强基础护理（二）加强基础护理1、输液过程中绝对卧床，溶栓后应卧床休息，保持安静输液过程中绝对卧床，溶栓后应卧床休息，保持安静状态；状态；2 2、预防肺部感染、压疮、泌尿系感染等并发症的发生，、预防肺部感染、压疮、泌尿系感染等并发症的发生，指导患者多饮水，每指导患者多饮水，每2h2h翻身拍背、按摩骨突受压部位以翻身拍背、按摩骨突受压部位以促进血液循环及痰液排出。促进血液循环及痰液排出。3 3、瘫痪肢体保持功能位，协助患者主动或被动运动、按、瘫痪肢体保持功能位，协助患者主动或被动运动、按摩肌肉

24、。摩肌肉。4 4、指导患者进清淡易消化食物，多食新鲜蔬菜水果，补、指导患者进清淡易消化食物，多食新鲜蔬菜水果，补充足够维生素，保持大便通畅，不能进食者给予鼻饲。充足够维生素，保持大便通畅，不能进食者给予鼻饲。溶栓治疗后的护理溶栓治疗后的护理溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项 防止损伤与出血： 避免不必要的触及病人， 尽量减少肌肉、动静脉注射次数， 药物注射完毕局部按压5-10分钟， 注意注射部位有无发红、疼痛， 如有应及时处理溶栓后护理的注意事项溶栓后护理的注意事项 24小时内绝对卧床、避免插胃管 用药30分钟内尽量避免插尿管 仔细聆听病人主诉：如 腹痛（肠系膜上静脉栓塞） 四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞） 做好健康宣教做好健康宣教1 1、康复应尽早进行、康复应尽早进行 脑梗死患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发脑梗死患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，展，48 48 小时后即可进行。小时后即可进行。2 2、调动患者积极性、调动患者积极性