儿科学新生儿缺血缺氧性

1、LOGO关于儿科学新生儿缺血缺氧性关于儿科学新生儿缺血缺氧性现在学习的是第一页，共57页 新生儿缺血缺氧性脑病新生儿缺血缺氧性脑病 yporic-ischemic encephalopathyyporic-ischemic encephalopathy （HIE) HIE) 是指各种围生期窒息引起的部分是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧，脑血流减少或暂停而导致的胎儿和或完全缺氧，脑血流减少或暂停而导致的胎儿和新生儿脑损伤。新生儿脑损伤。 是引起新生儿急性死亡和慢性神经是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。系统损伤的主要原因之一。 淮河临床学院现在学习的是第二页，共57页围生

2、期窒息围生期窒息是最主要的病因是最主要的病因出生后心、肺部疾患及严重贫血出生后心、肺部疾患及严重贫血病因病因缺氧是核心缺氧是核心淮河临床学院现在学习的是第三页，共57页脑组织代谢改变脑组织代谢改变发发 病病 机机 制制淮河临床学院现在学习的是第四页，共57页缺氧时血流动力学改变缺氧时血流动力学改变 非重要器官血供减少非重要器官血供减少保证心脑血液供应保证心脑血液供应血液出现代偿性重新分配血液出现代偿性重新分配 部分型或慢性缺血缺氧部分型或慢性缺血缺氧淮河临床学院现在学习的是第五页，共57页缺氧缺血为部分性或慢性缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流大脑半球血流大脑前、中、后动脉的大脑前、中、后动脉

3、的边缘带（边缘带（矢状旁区及其矢状旁区及其下白质下白质）受损）受损代谢最旺盛部位血流代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、脑基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流干、小脑血流淮河临床学院现在学习的是第六页，共57页大脑大动脉分布大脑大动脉分布淮河临床学院现在学习的是第七页，共57页丘脑、脑干受损丘脑、脑干受损 大脑皮层、甚至其他器官大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤不发生缺血损伤淮河临床学院现在学习的是第八页，共57页脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压高血压低血压低压力被动性脑血流压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症脑血流过

4、度灌注脑血流过度灌注脑血流减少脑血流减少 颅内出血颅内出血缺血性脑损伤缺血性脑损伤淮河临床学院现在学习的是第九页，共57页 选择性易损区（选择性易损区（selective vulnerability) 足月儿足月儿 早产儿早产儿脑组织脑组织内在特性不同而具有内在特性不同而具有对损害对损害特有特有的高危性的高危性 大脑矢状旁区脑组织大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区脑室周围的白质区淮河临床学院现在学习的是第十页，共57页矢状旁区损伤图解矢状旁区损伤图解淮河临床学院现在学习的是第十一页，共57页缺氧时脑的能量代谢缺氧时脑的能量代谢 脑是代谢最旺盛器官，其氧耗占全身氧耗脑是代谢最旺盛器官，其氧耗占全

5、身氧耗量的量的50%50%，而葡萄糖是人脑的唯一能量来源，而葡萄糖是人脑的唯一能量来源，脑本身糖原储备很少，有氧代谢时分子葡萄脑本身糖原储备很少，有氧代谢时分子葡萄糖产生糖产生3838分子分子ATP,ATP,无氧酵解时无氧酵解时1 1分子葡萄糖产分子葡萄糖产生生2 2分子分子ATP,ATP,及大量的乳酸和及大量的乳酸和COCO2,2,最终因能量最终因能量衰竭诱发导致脑细胞死亡的瀑布样反应衰竭诱发导致脑细胞死亡的瀑布样反应. .淮河临床学院现在学习的是第十二页，共57页脑组织代谢改变脑组织代谢改变缺氧缺氧淮河临床学院现在学习的是第十三页，共57页Na+、水进入细胞内、水进入细胞内细胞源性脑细胞源

6、性脑 水水 肿肿淮河临床学院现在学习的是第十四页，共57页内流内流脑细胞损伤脑细胞损伤调节的酶被激活调节的酶被激活磷脂酶激活磷脂酶激活蛋白酶激活蛋白酶激活淮河临床学院现在学习的是第十五页，共57页ATP ADP AMP 腺苷腺苷 次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤氧自由基损伤缺氧缺血缺氧缺血再灌注再灌注尿酸尿酸+O2- 淮河临床学院现在学习的是第十六页，共57页Na+ 、 内流内流突触后谷氨酸受体激活突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸- -谷氨酸

7、谷氨酸 突触后谷氨酸回摄突触后谷氨酸回摄能量能量持续持续衰竭衰竭凋亡凋亡细胞水肿细胞水肿坏死坏死兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性淮河临床学院现在学习的是第十七页，共57页病理学改变病理学改变 病变的范围和分布主要取决于损伤时脑的成熟度病变的范围和分布主要取决于损伤时脑的成熟度, ,严重程度和持续时间严重程度和持续时间.HIBD.HIBD有四种类型有四种类型 1 1 两侧大脑半球损伤两侧大脑半球损伤 2 2 基底节基底节, ,丘脑和脑干损伤丘脑和脑干损伤 ( (足月儿多见足月儿多见) ) 3 3 脑室周围白质软化脑室周围白质软化 4 4 脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下/ /脑室内出

8、血脑室内出血 ( (早产儿多见早产儿多见) )淮河临床学院现在学习的是第十八页，共57页取决于损伤时脑成熟度、严重程度及持续时间取决于损伤时脑成熟度、严重程度及持续时间足月儿足月儿v脑水肿脑水肿 早期早期主要的病理改变主要的病理改变v选择性神经元死亡及脑梗塞选择性神经元死亡及脑梗塞 大脑半球脑皮质（呈层状坏死）、大脑半球脑皮质（呈层状坏死）、 基底节、丘脑、海马、脑干和小脑半球基底节、丘脑、海马、脑干和小脑半球 后期后期软化、多囊性变或瘢痕形成软化、多囊性变或瘢痕形成v脑出血脑出血脑室、脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血原发性蛛网膜下腔、脑实质出血病理学改变病理学改变淮河临床学院现在学习的是第

9、十九页，共57页早产儿早产儿脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下-脑室内出血（脑室内出血（PVH-IVH）淮河临床学院现在学习的是第二十页，共57页脑室周围白质脑室周围白质软化（软化（PVL）淮河临床学院现在学习的是第二十一页，共57页临床表现临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重轻、中、重三度三度 淮河临床学院现在学习的是第二十二页，共57页意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷

10、肌张力肌张力 正常正常 减低减低 松软松软原始反射原始反射 拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失 吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失惊厥惊厥 可有肌震挛可有肌震挛 常有常有 频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 有有 明显明显瞳孔改变瞳孔改变 扩大扩大 缩小缩小 不对称不对称 反射迟钝反射迟钝前囟张力前囟张力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满紧张饱满紧张 脑电图脑电图 正常正常 低电压，可有痫样放电低电压，可有痫样放电 爆发抑制，等电位爆发抑制，等电位病程及预后病程及预后 兴奋症状在兴奋症状在72小小 症状在多在症状在多在2周消失，周消失， 病死

11、率高，数天或数周死病死率高，数天或数周死 时内消失，预后好。时内消失，预后好。 可能有后遗症可能有后遗症 。 亡存活者症亡存活者症 状可状可 持续数持续数 。 周，周， 多有后遗症多有后遗症 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 HIE临床分度临床分度淮河临床学院现在学习的是第二十三页，共57页正常新生儿正常新生儿淮河临床学院现在学习的是第二十四页，共57页窒息新生儿窒息新生儿淮河临床学院现在学习的是第二十五页，共57页窒息新生儿窒息新生儿淮河临床学院现在学习的是第二十六页，共57页辅助检查辅助检查v血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶v神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶vB超

12、超vCT扫描扫描v核磁共振核磁共振v脑电图脑电图淮河临床学院现在学习的是第二十七页，共57页血清肌酸磷酸激酶同工酶（血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BBCPK-BB）正常值正常值10U/L，脑组织受损时升高脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶(NSE)(NSE)正常值正常值10 U/L，脑组织受损时升高脑组织受损时升高血清酶学检查血清酶学检查淮河临床学院现在学习的是第二十八页，共57页头颅脑超声检查头颅脑超声检查 对脑室及其周围病变具有特异性。对脑室及其周围病变具有特异性。 对矢状旁区损伤不敏感。对矢状旁区损伤不敏感。 普遍回声增强，脑室变窄或消失，提示脑水普遍回声增强，脑

13、室变窄或消失，提示脑水肿。肿。 脑室周围高回声区，可能为脑室周围白质软脑室周围高回声区，可能为脑室周围白质软化，散在高回声区，提示散在脑实质出血，局限化，散在高回声区，提示散在脑实质出血，局限性高回声区，提示该部位有缺血性改变。性高回声区，提示该部位有缺血性改变。 淮河临床学院现在学习的是第二十九页，共57页无创无创价廉价廉床边操作床边操作动态随访动态随访较高特异性较高特异性 PVH-IVH、PVL及及囊性囊性病变病变淮河临床学院现在学习的是第三十页，共57页左矢状切面显示脑实质左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑弥漫性回声增强，侧脑室消失室消失脑脑 水水 肿肿淮河临床学院现在学习的是第三

14、十一页，共57页冠状切面冠状切面: :脑实质回声明脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几显增强，侧脑室变窄几近消失近消失脑脑 水水 肿肿淮河临床学院现在学习的是第三十二页，共57页脑脑 水水 肿肿图图1 生后生后24h图图2 生后生后7d图图1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室 显示不清显示不清脑水肿脑水肿图图2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失脑水肿消失淮河临床学院现在学习的是第三十三页，共57页后冠状切面后冠状切面: :枕叶脑白枕叶脑白质回声弥漫

15、性增强质回声弥漫性增强脑脑室周围白质软化室周围白质软化脑室周围白质软化脑室周围白质软化淮河临床学院现在学习的是第三十四页，共57页了解脑水肿范围了解脑水肿范围了解颅内出血类型了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值对判断预后有一定参考价值淮河临床学院现在学习的是第三十五页，共57页弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿室管膜下出血室管膜下出血( (箭头）箭头）左额叶局限性水肿左额叶局限性水肿（箭头）（箭头） 淮河临床学院现在学习的是第三十六页，共57页头颅头颅MRIMRI 具有脑具有脑CTCT的各种优点，对脑灰质、白质的分辨率的各种优点，对脑灰质、白质的分辨率高，能够发现髓鞘形成是否异常。高，能够发现髓鞘形

16、成是否异常。 清晰显示颅后窝及脑干等部位病变，对矢状旁清晰显示颅后窝及脑干等部位病变，对矢状旁区损伤尤为敏感。区损伤尤为敏感。 无放射线损伤。无放射线损伤。淮河临床学院现在学习的是第三十七页，共57页丘脑异常高信号，示大理石样基底节（丘脑异常高信号，示大理石样基底节（黄箭头黄箭头）；）；脑萎缩；硬脑膜下积液（脑萎缩；硬脑膜下积液（绿箭头绿箭头）重度重度HIE（生后（生后3月）月）淮河临床学院现在学习的是第三十八页，共57页重度重度HIET2WIT1WI左侧顶枕叶大面积脑梗死（左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头箭头），呈楔形高信号），呈楔形高信号淮河临床学院现在学习的是第三十九页，共57页重度重度HI

17、ET1WI（1d)T1WI(14d)双侧弥漫性脑实质出血双侧弥漫性脑实质出血, 顶枕叶顶枕叶可见可见“脑回征脑回征”(箭头箭头） 额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（囊脑软化灶（黄箭头黄箭头） 侧脑室后角周围侧脑室后角周围多发白质软化灶（多发白质软化灶（红箭头红箭头）淮河临床学院现在学习的是第四十页，共57页客观反映脑损害程度客观反映脑损害程度判断预后判断预后有助于惊厥的诊断有助于惊厥的诊断 淮河临床学院现在学习的是第四十一页，共57页诊断及诊断标准诊断及诊断标准v根据围生期窒息史和神经系统表现，结合影像学检根据围生期窒息史和神经系统表现，结合影像学

18、检查可以作出诊断。查可以作出诊断。v诊断标准诊断标准1 1、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的病史和宫内窘迫表、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的病史和宫内窘迫表现或在分娩时有窒息史。现或在分娩时有窒息史。2 2、出生时、出生时ApgarApgar评分评分1 1分钟分钟33分，并延续至分，并延续至 5 5分钟时仍分钟时仍55分。分。3 3、出生后不久出现神经系统症状，并持续、出生后不久出现神经系统症状，并持续 24 24小时以上。小时以上。4 4、排除由其他原因引起的抽搐和脑损伤。、排除由其他原因引起的抽搐和脑损伤。淮河临床学院现在学习的是第四十二页，共57页鉴别诊断鉴别诊断v应与电解质紊乱、颅内出血和产

19、伤所致的抽搐，应与电解质紊乱、颅内出血和产伤所致的抽搐， 以及先天性病毒感染，遗传代谢疾病以及先天性病毒感染，遗传代谢疾病 及寄生虫感染等疾病引起的及寄生虫感染等疾病引起的 神经系统症状进行鉴别。神经系统症状进行鉴别。淮河临床学院现在学习的是第四十三页，共57页治疗原则治疗原则 v增加脑血流增加脑血流v控制和消除脑水肿控制和消除脑水肿v对抗缺氧缺血性瀑布反应对抗缺氧缺血性瀑布反应v恢复缺氧缺血区尚存活的神经元功能恢复缺氧缺血区尚存活的神经元功能淮河临床学院现在学习的是第四十四页，共57页控制惊厥控制惊厥治疗脑水肿治疗脑水肿其它其它治疗治疗淮河临床学院现在学习的是第四十五页，共57页淮河临床学院

20、现在学习的是第四十六页，共57页2 5/（kgmin ） 淮河临床学院现在学习的是第四十七页，共57页（min）淮河临床学院现在学习的是第四十八页，共57页控制惊厥控制惊厥巴比妥巴比妥 首选首选 负荷量负荷量20mg/kg，1530分钟静脉滴入分钟静脉滴入 若不能控制惊厥若不能控制惊厥1小时后加小时后加10mg/kg 1224小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日35mg/kg妥英钠妥英钠 肝功能不良者用肝功能不良者用安定安定 顽固性抽搐者加用顽固性抽搐者加用 每次每次0.1 0.3mg/kg，静脉滴注，静脉滴注水合氯醛水合氯醛 50mg/kg灌肠灌肠淮河临床学院现在学习的是第四十九页，共5

21、7页控制液体量控制液体量每日液体总量不超过每日液体总量不超过6080ml/kg颅内压增高首选呋塞米颅内压增高首选呋塞米 每次每次1mg/kg严重者用甘露醇严重者用甘露醇 每次每次0.250.5g/kg，静注，静注 每每46小时小时1次，连用次，连用35日日 一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素淮河临床学院现在学习的是第五十页，共57页亚低温治疗亚低温治疗 疗效已经肯定疗效已经肯定 发病发病6 6小时内开始治疗，持续小时内开始治疗，持续48487272小时小时。淮河临床学院现在学习的是第五十一页，共57页预后和预防预后和预防预后预后与病情严重程度、抢救是否正确及时有关与病情严重程度、抢救是否正确及时有关病情严重、惊厥、意识障碍、脑干症状病情严重、惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过持续时间超过1周，血清周，血清CPK-BB和脑电和脑电图持续异常者预后差图持续异常者预后差 幸存者常留有不同程度的运动和智力障碍、癫幸存者常留有不同程度的运动和智力障碍、癫痫等后遗症痫等后遗症淮河临床学院现在学习的是第五十二