培训课件-抗菌药物管理及临床应用

1、抗菌药物管理与临床应用抗菌药物管理与临床应用高振发高振发2内容提要内容提要抗菌药物应用现状抗菌药物应用现状 抗菌药物的临床地位：抗菌药物的临床地位：感染的治疗与预防感染的治疗与预防涉及临床各个科室涉及临床各个科室消耗量大消耗量大不合应用现象普遍存在不合应用现象普遍存在3不合理用药的结果不合理用药的结果 不合理用药现象的普遍存在，导致不合理用药现象的普遍存在，导致: ADRs (1/3) 医药资源的浪费和医药费用的增加医药资源的浪费和医药费用的增加 真菌感染发生率增加真菌感染发生率增加 耐药菌分离率不断增高耐药菌分离率不断增高u不合理用药不合理用药- - -是细菌耐药性产生的重要因素。是细菌耐药

2、性产生的重要因素。 4 抗感染面临的挑战抗感染面临的挑战 革兰阳性菌：革兰阳性菌：MRSAMRSA，MRSEMRSEVREVREPRSPPRSP 革兰阴性菌：革兰阴性菌：产产ESBLESBL和和AmpCAmpC的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌多药耐药多药耐药(MDR)(MDR)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌泛耐药泛耐药(PDR(PDR）鲍曼不动杆菌）鲍曼不动杆菌KPC KPC 产碳青霉烯酶的肺克产碳青霉烯酶的肺克CRECRE 碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌面对面对上百种上百种抗菌药物抗菌药物?5 全球性的问题全球性的问题 使发病率、死亡率、医疗使发病率、死亡率、医疗成本增加成本增加 医

3、院和社区均可发生医院和社区均可发生 20112011年年4.74.7号世界卫生日号世界卫生日 No action today, no cure tomorrow.摘自 Infectious Diseases Society of American (IDSA). 由 /pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf 提供 访问于 2005年7月; Cosgrove SE et al Arch Intern Med 2002;162:185190; Ben-David D, Rubenstein E Curr Opin Infect Dis

4、 2002;15:151156; Colodner R et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163167. 细菌耐药现状细菌耐药现状6抗菌药物临床应用管理 在国家政府管理部门对此采取积极措施，纠正临床抗菌药物不合理应用现象在国家政府管理部门对此采取积极措施，纠正临床抗菌药物不合理应用现象出台抗菌药物临床应用指导原则（出台抗菌药物临床应用指导原则（2004.10.92004.10.9）、多层次、多角度的解读、培训）、多层次、多角度的解读、培训卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床

5、应用管理的通知（卫办医发200820084848号）号）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发卫办医政发200920093838号号抗菌药物临床应用管理办法（抗菌药物临床应用管理办法（20122012） 连续数年连续数年“医院管理年医院管理年”活动、活动、“医疗质量百日安全医疗质量百日安全”检查、检查、“医疗质量万医疗质量万里行里行”、“2011201120132013年抗菌药物专项整治督导年抗菌药物专项整治督导”等活动，对医疗机构合理等活动，对医疗机构合理用药进行评价，促进医疗机构重视这一工作用药进行评价，促进医疗机构

6、重视这一工作医疗机构规范医师用药行为的原则医疗机构规范医师用药行为的原则卫生部、卫生厅抗菌药物临床应用监测网卫生部、卫生厅抗菌药物临床应用监测网 对抗菌药物临床应用情况进行评价的标准对抗菌药物临床应用情况进行评价的标准 不合理用药现象得到了一定程度的遏制，但不合理用药的现象仍较为普遍不合理用药现象得到了一定程度的遏制，但不合理用药的现象仍较为普遍医院没有切实可行的模式，对不合理用药进行医院没有切实可行的模式，对不合理用药进行行政干预和技术干预行政干预和技术干预未对医务人员进行未对医务人员进行规范规范培训培训 抗菌药物不合理使用是全世界公认的难题抗菌药物不合理使用是全世界公认的难题医疗机构众多、

7、不同级别、类别医疗机构在抗菌药物临床应用中存在的问题也有所医疗机构众多、不同级别、类别医疗机构在抗菌药物临床应用中存在的问题也有所不同不同7抗菌药物临床应用管理专项整治活动回顾2011.4.18 2011.4.18 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201120115656号）号）2011.4.25 2011.4.25 关于抗菌药物临床应用专项整治活动方案及有关政策和技术规范培训（全国电视电关于抗菌药物临床应用专项整治活动方案及有关政策和技术规范培训（全国电视电话会议）话会议） 抗菌药物临

8、床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法( (征求意见稿）征求意见稿）2011.5.6 2011.5.6 全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议（全国电视电话会议）全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议（全国电视电话会议）2011.7.13 2011.7.13 抗菌药物临床应用管理远程培训抗菌药物临床应用管理远程培训( (全国电视电话会议全国电视电话会议) )2011.8.3 2011.8.3 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法( (征求意见稿）征求意见稿）挂网（国务院法制办）征求意见挂网（国务院法制办）征求意见2011.8.24 2011.8.24 全国抗菌药物临床应用管理百

9、人讲师团培训班全国抗菌药物临床应用管理百人讲师团培训班2011.10.14 2011.10.14 全国抗菌药物临床应用专项整治活动推进工作会议全国抗菌药物临床应用专项整治活动推进工作会议( (全国电视电话会议全国电视电话会议) ) 20112011年度年度 卫生部有卫生部有3 3次全国督导检查次全国督导检查2012.3.5 2012.3.5 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知( (卫办医卫办医政发政发201220123232号号 ) )2012.5.8 2012.5.8 抗菌药物临床应用管理办法（

10、中华人民共和国卫生部令抗菌药物临床应用管理办法（中华人民共和国卫生部令 第第8484号）号） 20122012年年1010月月16-1116-11月月3 3日，全国日，全国3131省市自治区抗菌药物专项整治活动督导检查省市自治区抗菌药物专项整治活动督导检查2013.5.6 2013.5.6 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知项整治活动的通知 ( (卫办医政发卫办医政发201320133737号号 ) )国家卫生计生委办公厅关于做好国家卫生计生委办公厅关于做好2014

11、年抗菌药物临床应用管理工作的通知年抗菌药物临床应用管理工作的通知 国卫办医函国卫办医函2014300号号8抗菌药物临床应用管理专项整治15项重点任务 明确抗菌药物临床应用管理责任制明确抗菌药物临床应用管理责任制 开展抗菌药物临床应用基本情况调查开展抗菌药物临床应用基本情况调查 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 严格落实抗菌药物分级管理制度严格落实抗菌药物分级管理制度 建立抗菌药物遴选和定期评估制度、加强抗菌药物购用管理建立抗菌药物遴选和定期评估制度、加强抗菌药物购用管理 加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度 定期开展抗

12、菌药物临床应用监测与评估定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理 落实抗菌药物处方点评制度落实抗菌药物处方点评制度 建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网建立完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网 充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理 建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度 完善抗菌药物管理奖惩制度、严肃查处抗菌药物不合理使用

13、情况完善抗菌药物管理奖惩制度、严肃查处抗菌药物不合理使用情况 加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围 910抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）第一章第一章 总总 则则(1-6(1-6条条) )第二章第二章 组织机构和职责组织机构和职责(7-14(7-14条条) )第三章第三章 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理(15-36(15-36条条) )第四章第四章 监督管理监督管理(37-48(37-48条条) )第五章第五章 法律责任法律责任(49-56(49-56条条) )第六章第六章 附附 则则(57-59(57-59条条) )11总

14、 则 第六条第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。用级与特殊使用级。具体划分标准如下：具体划分标准如下： （一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；性影响较小，价格相对较低的抗菌药物； （二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药

15、性（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； （三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.4.价格昂贵的抗菌药物。价

16、格昂贵的抗菌药物。 抗菌药物分级管理目录抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。12组织机构和职责 第九条第九条 医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）医疗机构应当设立抗菌药物管理工作机构或者配备专（兼）职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。职人员负责本机构的抗菌药物管理工作。 第十一条第十一条 二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。医师。感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床

17、科室抗菌药物临床应用进行技术指导，床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。参与抗菌药物临床应用管理工作。 第十二条第十二条 二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。参与抗菌药物临床应用管理工作。 第十三条第十三条 二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。全要求的临床

18、微生物室。临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。参与抗菌药物临床应用管理工作。13抗菌药物临床应用管理 第十六条第十六条 医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执医疗机构执业许可证业许可证的卫生行政部门备案的卫生行政部门备案医疗机构抗菌药物供应目录包括采

19、购抗菌药物的品种、品规。未经备案的医疗机构抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物的品种、品规。未经备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购 第十八条第十八条 医疗机构确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超医疗机构确因临床工作需要，抗菌药物品种和品规数量超过规定的，应当向核发其过规定的，应当向核发其医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证的卫生行政部门详的卫生行政部门详细说明原因和理由；细说明原因和理由；说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和说明不充分或者理由不成立的，卫生行政部门不得接受其抗菌药物品种和品规数量的备案品规数量的备案 第二

20、十二条第二十二条 医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案的卫生行政部门备案 40个品种，同一给药途径不超过个品种，同一给药途径不超过2个规格个规格14抗菌药物临床应用管理 第二十四条第二十四条 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，予限制

21、使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。获得抗菌药物调剂资格。二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。15抗菌药物临床应用管理 第二十五条第二十五条 抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应抗菌药物临床应用知识和

22、规范化管理培训和考核内容应当包括：当包括：（一）（一）药品管理法药品管理法、执业医师法执业医师法、抗菌药物临床应用管理办抗菌药物临床应用管理办法法、处方管理办法处方管理办法、医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床抗菌药物临床应用指导原则应用指导原则、国家基本药物处方集国家基本药物处方集、国家处方集国家处方集和和医院处医院处方点评管理规范（试行）方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件；等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（二）抗菌药物临床应用及管理制度； （三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（三）常用抗菌药物的药理学特点与

23、注意事项；（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应的防治（五）抗菌药物不良反应的防治16抗菌药物临床应用管理 第二十七条第二十七条 严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证应当严格掌握用药指证，经抗菌，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。处方权医师开具处方。 特殊使用级抗菌药物会诊人

24、员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师技术职务任职资格的医师、药师 具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任17抗菌药物临床应用管理 第二十九条第二十九条 医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例用抗菌药物比例 第三十条第三十条 医疗机构应当开展抗菌药物临

25、床应用监测工作，分析医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施情况应当及时采取有效干预措施18抗菌药物临床应用管理 第三十三条第三十三条 医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度情况排名、内部公示和报告制度 医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率医疗机构应当对临床

26、科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报 医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其用情况进行汇总，并向核发其医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证的卫生的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物

27、临床应用情况，每告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次半年报告一次19抗菌药物临床应用管理 第三十五条第三十五条 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：（一）使用量异常增长的抗菌药物；（一）使用量异常增长的抗菌药物；（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；（四）企业违规销售的抗菌药物；（四）企业违规销售的抗菌药物；（五）频繁发生

28、严重不良事件的抗菌药物。（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。20监督管理 第四十三条第四十三条 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系；情况纳入医疗机构考核指标体系；将抗菌药物临床应用情况作将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标，为医疗机构定级、评审、评价重要指标，考核不合格的，视情考核不合格的，视情况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理况对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理 第四十四条第四十四条 医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员

29、对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据21监督管理 第四十六条第四十六条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其处方权：处方权：（一）抗菌药物考核不合格的；（一）抗菌药物考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使

30、用抗菌药物，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的（五）开具抗菌药物处方牟取不正当利益的 第四十七条第四十七条 药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格 第四十八条第四十八条 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和

31、药物调剂资格月内不得恢复其处方权和药物调剂资格22重点规定内容 抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用从技术层面上升到行政管理的层面从技术层面上升到行政管理的层面 建立抗菌药物临床应用分级管理制度。以安全性、有效性、细菌耐药情况和建立抗菌药物临床应用分级管理制度。以安全性、有效性、细菌耐药情况和价格因素等价格因素等4 4个方面作为抗菌药物临床应用分级管理的基本原则，将抗菌药物个方面作为抗菌药物临床应用分级管理的基本原则，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理规定医师、药师要经抗菌药物临床应用知识和规范管理培训，考核合格后方可取得规定医师、药师要

32、经抗菌药物临床应用知识和规范管理培训，考核合格后方可取得相应级别抗菌药物处方权和调剂资格。相应级别抗菌药物处方权和调剂资格。 明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出明确了医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制全流程工作机制卫生部、省级卫生行政部门建立国家级和省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药卫生部、省级卫生行政部门建立国家级和省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，动态监测、分析抗菌药物临床应用和细菌耐药形势，有针对性地开展抗菌监测网，动态监测、分析抗菌药物临床应用和细菌耐药形势，有针对性地开展抗菌药物临床应用质量管理与控制

33、工作，指导临床合理用药药物临床应用质量管理与控制工作，指导临床合理用药 加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制。医疗机构要及加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制。医疗机构要及时掌握本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜时掌握本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用及时有效干预性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用及时有效干预 明确监督管理和法律责任明确监督管理和法律责任县级以上卫生行政部门是医疗机构抗菌药物临床应用情况监督检查的主体县级以上卫生行政部门是医疗

34、机构抗菌药物临床应用情况监督检查的主体县级以上卫生行政部门要建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度，县级以上卫生行政部门要建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度，将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系依法依规对医疗机构、医师和药师出现违反本办法的相应情形给予相应处理依法依规对医疗机构、医师和药师出现违反本办法的相应情形给予相应处理23抗菌药物应用管理模式 医务部：医务部：负责抗菌药物应用管理专项整治工作全面协调负责抗菌药物应用管理专项整治工作全面协调 组织召开相关会议，讨论解决专项整治活动中出现的问题组织

35、召开相关会议，讨论解决专项整治活动中出现的问题 组织全员培训、考核、抗菌药物处方权组织全员培训、考核、抗菌药物处方权 定期出版质量简报，公示督导、检查、分析结果定期出版质量简报，公示督导、检查、分析结果 督促临床科室落实整改措施督促临床科室落实整改措施 药学部门药学部门：提供药学技术支持体系：提供药学技术支持体系药事管理与药物治疗学委员会：日常工作由药学部门负责药事管理与药物治疗学委员会：日常工作由药学部门负责 制定本机构药品处方集和基本用药供应目录；制定本机构药品处方集和基本用药供应目录； 建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种建立药品遴选制度，审核本机构临床科室

36、申请的新购入药品、调整药品品种； 抗菌药物使用金额、使用量排序；病历抽查；围手术期预防用药合理性评抗菌药物使用金额、使用量排序；病历抽查；围手术期预防用药合理性评价；门诊处方点评、住院患者医嘱点评、住院患者抗菌药物使用率、抗菌价；门诊处方点评、住院患者医嘱点评、住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度；门诊患者抗菌药物使用率；一类切口手术预防用抗菌药物药物使用强度；门诊患者抗菌药物使用率；一类切口手术预防用抗菌药物合理性评价合理性评价 网络信息中心：网络信息中心：提供信息服务支持体系提供信息服务支持体系 负责数据调取、维护负责数据调取、维护抗菌药物临床应用专项整治活动合理用药主要指标 门诊患者

37、抗菌药物使用率门诊患者抗菌药物使用率20% 20% 处方比例处方比例15%15% 住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率60% 60% （55%55%） 住院患者抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度4040（DDDsDDDs）儿童医院儿童医院20DDDs 清洁手术预防使用抗菌药物比例清洁手术预防使用抗菌药物比例 30% 清洁手术预防用抗菌药物清洁手术预防用抗菌药物品种品种选择合理率选择合理率 清洁手术预防用抗菌药物清洁手术预防用抗菌药物时机时机选择合理率清洁手术预防用抗菌药物选择合理率清洁手术预防用抗菌药物疗程疗程选择选择合理率合理率 清洁手术预防用抗菌药物清洁手术预防用抗菌药物联合

38、联合选择合理率选择合理率 急诊患者抗菌药物处方比例不超过急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%40% 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于检率不低于50% 50% 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于于80%80% 特殊使用级抗菌药物的使用率、使用强度特殊使用级抗菌药物的使用率、使用强度24临床应用抗菌药物存在的主要问题 部分医生

39、对抗菌药物的认识肤浅，部分医生对抗菌药物的认识肤浅，对抗菌药物缺乏系统了解，很少有关对抗菌药物缺乏系统了解，很少有关于抗菌药物的系统知识更新和培训教育，因此，在选择抗菌药物时于抗菌药物的系统知识更新和培训教育，因此，在选择抗菌药物时 盲目选用广谱、新型、昂贵的抗菌药物盲目选用广谱、新型、昂贵的抗菌药物 未注意其药代动力学特点，应用剂量不足或过大，给药途径不正确未注意其药代动力学特点，应用剂量不足或过大，给药途径不正确 无指征或指征不明确的预防用药无指征或指征不明确的预防用药 使用疗程过长使用疗程过长 频繁更换药品，重复使用频繁更换药品，重复使用 外科医师重视手术，不重视用药的合理性，造成的后果

40、是外科医师重视手术，不重视用药的合理性，造成的后果是选用药品的级别、种类都值得商榷选用药品的级别、种类都值得商榷不合理应用情况严重，清洁手术后继续应用抗菌药物不合理应用情况严重，清洁手术后继续应用抗菌药物3-53-5天，仍有医院医师天，仍有医院医师这样用药这样用药 医院缺乏科学、规范的抗菌药物临床应用细则医院缺乏科学、规范的抗菌药物临床应用细则医院不论大小，医生职称不分高低，医师个人选药自由度大医院不论大小，医生职称不分高低，医师个人选药自由度大卫生部卫生部20042004年年抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则，但在预防用药适应证、分级，但在预防用药适应证、分级管理等方面尚存在许

41、多问题，临床用药极不规范管理等方面尚存在许多问题，临床用药极不规范卫生部卫生部20122012年年抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法，执行不到位，执行不到位医院对抗菌药物临床应用缺乏有效的管理模式医院对抗菌药物临床应用缺乏有效的管理模式26全员培训、重点突出 全员培训（有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药全员培训（有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识），使全体医务人员了解抗菌药物临床应用管理的基知识），使全体医务人员了解抗菌药物临床应用管理的基本要求、内容，重视临床抗菌药物合理应用）本要求、内容，重视临床抗菌药物合理应用）主要针对外科医师围手术期预防用药主要针对外科医

42、师围手术期预防用药 为临床医师培训有关药事管理规定中合理用药的内容，及卫生部办公厅为临床医师培训有关药事管理规定中合理用药的内容，及卫生部办公厅关于关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发卫办医政发200920093838号文件号文件宣讲抗菌药物在围手术期预防性应用的主要内容：围手术期应用抗菌药物的目的、宣讲抗菌药物在围手术期预防性应用的主要内容：围手术期应用抗菌药物的目的、手术部位感染的细菌学、预防性应用抗菌药物的适应证、预防用抗菌药物的选择、手术部位感染的细菌学、预防性应用抗菌药物的适应证、预防用抗菌药物的选择、预防应用抗菌药物的方法、预防应用抗

43、菌药物的疗程等。预防应用抗菌药物的方法、预防应用抗菌药物的疗程等。主要针对治疗应用抗菌药物的临床医师的培训主要针对治疗应用抗菌药物的临床医师的培训 根据卫生部全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用培训计划的培训教根据卫生部全国基层医疗机构抗菌药物临床合理应用培训计划的培训教材材参加培训人员签到，培训结束后，填写考核答卷，考核合格者，参加培训人员签到，培训结束后，填写考核答卷，考核合格者，医务部备案，作为今后有开具、调剂抗菌药物处方资质依据医务部备案，作为今后有开具、调剂抗菌药物处方资质依据 抗菌药物的分类与相关概念抗菌药物的分类与相关概念 来源：来源：抗生素、合成抗菌药物抗生素、合成抗菌药物 抗

44、菌效果：抗菌效果：抑抑菌剂菌剂 & & 杀菌剂杀菌剂( (体外体外) ) PK/PD PK/PD分类分类: : 时间依赖、浓度依赖时间依赖、浓度依赖 管理分类：管理分类：非限制使用、限制使用、特殊使用非限制使用、限制使用、特殊使用 作用机制：作用机制： 化学结构化学结构: :27抗菌药物抗菌药物化学结构分类化学结构分类 、抗生素、抗生素 、 合成抗菌药物合成抗菌药物 1. 1. 内酰胺类内酰胺类 青霉素等；青霉素等； 2. 2. 氨基糖苷类氨基糖苷类 庆大霉素等；庆大霉素等； 3. 3. 大环内酯类大环内酯类 红霉素等；红霉素等； 4. 4. 四环素类四环素类 四环素等；四环素

45、等； 5. 5. 多肽类多肽类 万古霉素等；万古霉素等； 6 6. . 林可霉素类林可霉素类 林可霉素等；林可霉素等； 7. 7.呋西地酸呋西地酸 1. 1. 喹诺酮类喹诺酮类 吡哌酸等；吡哌酸等；2. 2. 磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；磺胺类及甲氧苄氨嘧啶；3. 3. 硝基咪唑类硝基咪唑类 甲硝唑等；甲硝唑等；4.4.硝基呋喃类硝基呋喃类 呋喃唑酮等。呋喃唑酮等。5. 5. 恶唑烷酮类恶唑烷酮类 利奈唑胺利奈唑胺28、抗生素（抗生素（Antibiotics）1、-内酰胺类（内酰胺类（-Lactams）29青霉素类品种分布青霉素类品种分布 窄谱（天然）窄谱（天然）：青霉素青霉素G G、苄星青霉素苄星

46、青霉素、青霉素、青霉素V V。的。的G G+ +球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体 耐酶青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、甲氧西林、苯唑西林苯唑西林、氯唑西林、氯唑西林、 双氯西林、氟氯西林（骨组织双氯西林、氟氯西林（骨组织C C高）；高）； 替莫西林替莫西林 广谱青霉素类：广谱青霉素类：氨苄西林、氨苄西林、阿莫西林阿莫西林 对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素：对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素： 羧苄西林、替卡西林羧苄西林、替卡西林 、磺苄西林、磺苄西林、哌拉西林哌拉西林、 呋苄西林呋苄西林 美洛西林美洛西林、阿洛西林阿洛西林（胆（胆CC血血C)-内酰胺类 -内酰胺类 30药物名称药

47、物名称对对G+菌菌敏感性敏感性溶血性溶血性链球菌链球菌肺炎肺炎链球菌链球菌不产青霉素不产青霉素酶金葡菌酶金葡菌产青霉素产青霉素酶金葡菌酶金葡菌表皮葡表皮葡萄球菌萄球菌粪肠粪肠球菌球菌屎肠屎肠球菌球菌李斯李斯特菌特菌青霉素青霉素G+- - -+ +青霉素青霉素V+- - -+ +- -甲氧西林甲氧西林+- - - -奈夫西林奈夫西林+- - - -苯唑西林苯唑西林+- - - -氯唑西林氯唑西林+- - - -双氯西林双氯西林+- - - -氨苄西林氨苄西林+- - -+阿莫西林阿莫西林+- - -+替卡西林替卡西林+- - -+ + +哌拉西林哌拉西林+- - -+ +注：注：“+”表示临床有

48、效或敏感菌表示临床有效或敏感菌60%60%，“+ +”表示临床敏感表示临床敏感/ /耐药耐药不确定或敏感菌不确定或敏感菌30%-60%30%-60%，“- -”表示临床无效或敏感菌表示临床无效或敏感菌30%30%，空白表，空白表示资料欠缺。示资料欠缺。31药物名称药物名称对对G-菌菌敏感性敏感性大肠埃大肠埃希菌希菌肺炎克肺炎克雷伯菌雷伯菌奇异变奇异变形杆菌形杆菌普通变普通变形杆菌形杆菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌卡他莫卡他莫拉菌拉菌脑膜炎脑膜炎奈瑟菌奈瑟菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌青霉素青霉素G- - - - - - -+- -青霉素青霉素V- - - - - - - - -甲氧西林甲氧西林- -

49、- - - - - - -奈夫西林奈夫西林- - - - - - - - -苯唑西林苯唑西林- - - - - - - - -氯唑西林氯唑西林- - - - - - - - -双氯西林双氯西林- - - - - - - - -氨苄西林氨苄西林+ +- -+- - - -+ +阿莫西林阿莫西林+ +- -+- - - -+ +替卡西林替卡西林+ +- -+- -+ +哌拉西林哌拉西林+ + +注：注：“+”表示临床有效或敏感菌表示临床有效或敏感菌60%60%，“+ +”表示临床敏感表示临床敏感/ /耐药不确定或耐药不确定或敏感菌敏感菌30%-60%30%-60%，“- -”表示临床无效或敏感菌表

50、示临床无效或敏感菌30%30%，空白表示资料欠缺。，空白表示资料欠缺。32 头孢菌素类头孢菌素类 头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代：素，按其抗菌性能分四代： G G+ + G G- - 酶酶 绿脓绿脓 厌氧菌厌氧菌 肾毒性肾毒性 代：代：+ + + + 不稳定不稳定 无效无效 - +- + 代：代：+ + + + 稳定稳定 无效无效 + + + + 代：代：+ + + + 稳定稳定 有效有效 + + 代：代：+ + + + 稳定稳定 有效有效 + + 代：代：对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强

51、大的抗菌活性。-内酰胺类 -内酰胺类 SNR1R2OCOOHR1 抗菌活性抗菌活性 药代特征药代特征 R2抗菌活性抗菌活性 药代特征药代特征 对酶稳定性对酶稳定性33头孢菌素类品种分布头孢菌素类品种分布 代头孢代头孢（抗（抗G+G+菌）菌） 代头孢代头孢（19621970） 品种品种: :头孢氨苄头孢氨苄、头孢唑林头孢唑林、头孢拉定头孢拉定、头孢罗齐、头孢罗齐 头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、 头孢雷特、头孢雷特、 头孢匹林、氯碳头孢、头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒头孢硫脒 头孢唑林（头孢唑林（Cefazolin）：G+，预防切口感染，预防切口

52、感染 头孢拉定（头孢拉定（Cefradine）：G+，预防切口感染，预防切口感染 头孢硫脒（头孢硫脒（Cefathiamidine）： G+，肠球菌有效，肠球菌有效 代缺点代缺点：对酶不稳定对酶不稳定 ，有一定肾毒性。不能透过，有一定肾毒性。不能透过 血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。-内酰胺类 -内酰胺类 34NOCONHCH2OCONHSOOHNOCH3O 代：对代：对G G+ +、G G- -有效有效 头孢孟多：头孢孟多：代中对代中对G G+ +菌作用最强（同菌作用最强（同代），代）， 对酶不稳；对酶不稳； 头孢呋辛头孢呋辛：可通过血脑屏障，：可通过

53、血脑屏障，毒性低；毒性低； 口服制剂血药浓度是静脉的口服制剂血药浓度是静脉的1/10,1/10, 单纯尿路感染与中耳炎单纯尿路感染与中耳炎 围手术期预防用药围手术期预防用药 头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、 生物利用度均优于前者），生物利用度均优于前者）， 对对流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌作用强。作用强。 头孢替安：分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较头孢替安：分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较 高高, ,难以透过血脑屏障，难以透过血脑屏障，口服吸收迅速。口服吸收迅速。 头孢丙烯头孢丙烯: :（施复捷）施复捷）用于社区获得性呼吸道感染。用于

54、社区获得性呼吸道感染。 头孢呋辛头孢呋辛35 代：应用不当，诱导代：应用不当，诱导ESBLESBLS S (1979(197919881988） 抗抗G-G-菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效 头孢他啶头孢他啶：抗绿脓抗绿脓，对酶稳定，诱导产生，对酶稳定，诱导产生ESBLsESBLs作用强；作用强； 对对MRSAMRSA、肠球菌、肠球菌、 厌氧菌的作用差；厌氧菌的作用差； 头孢哌酮头孢哌酮：抗绿脓仅次于头孢他啶抗绿脓仅次于头孢他啶 ，对酶不稳，对酶不稳， 对链球菌、肺炎球菌有作用对链球菌、肺炎球菌有作用，胆汁中浓度高；，胆汁中浓度高； 肝肾双途经排泄。肝肾双途经排

55、泄。 头孢曲松头孢曲松：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦 有良好作用。对酶稳定，有良好作用。对酶稳定，t t1/21/2=8, =8, 可以可以OD OD 给药给药。肝肾。肝肾 双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、MRSAMRSA、肠球菌、肠球菌、 厌氧菌、厌氧菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属阴沟肠杆菌、不动杆菌属不敏感。不敏感。 头孢噻肟：头孢噻肟：抗抗G G- -与头孢三嗪相似，但与头孢三嗪相似，但t t1/21/2=0.5-1h, =0.5-1h, 需需q6q6- -8h8h给药。给药。 肾排

56、，在胆囊不形成淤积。肾排，在胆囊不形成淤积。 头孢地嗪头孢地嗪：有免疫调节作用。：有免疫调节作用。 头孢唑肟头孢唑肟：（益左欣）对本品及其它头孢过敏者禁用：（益左欣）对本品及其它头孢过敏者禁用. . 头孢匹胺头孢匹胺：（斯壮）：（斯壮）在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易出在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易出 现乳白色结晶。现乳白色结晶。内酰胺类 36第三代头孢菌素比较第三代头孢菌素比较头孢他啶头孢他啶CAZ头孢曲松头孢曲松CTRX头孢噻肟头孢噻肟CTX头孢哌酮头孢哌酮CPZ静注静注1g后血药高峰浓度后血药高峰浓度（mg/L） 102 150 102153半衰期（半衰期（hr）1.7

57、821.7蛋白结合率（蛋白结合率（%） 10-179535-4590抗肠杆菌科抗肠杆菌科+ +抗铜绿假单胞菌抗铜绿假单胞菌+抗抗G+菌菌+厌氧菌厌氧菌+排泄排泄肾肾肝、胆肝、胆体内代谢和肾体内代谢和肾肝、胆肝、胆组织浓度高部位组织浓度高部位骨、腹腔、骨、腹腔、皮肤、皮肤、CSF皮肤、皮肤、CSF、肝、肝、胆、腹水胆、腹水骨、骨、CSF肝、胆、子宫、肝、胆、子宫、副鼻窦副鼻窦出血倾向出血倾向+对-内酰胺酶稳定性耐耐耐耐耐耐不耐不耐37代口服头孢菌素代口服头孢菌素 头孢地尼：定位：社区获得性感染头孢地尼：定位：社区获得性感染( (CAP)CAP)抗抗G+G+球菌作用优于头孢克洛球菌作用优于头孢克洛

58、, , 耐酶耐酶：对由于产酶而耐青：对由于产酶而耐青G G的菌敏感，的菌敏感， 对由于对由于PBPPBP改变而耐青改变而耐青G G的菌无效。的菌无效。 含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前2h2h使用本品。使用本品。 头孢布烯：对肠杆菌科菌活性强。头孢布烯：对肠杆菌科菌活性强。 对绿脓、金葡对绿脓、金葡、肠球菌、不动杆菌、厌氧菌肠球菌、不动杆菌、厌氧菌无效无效。头孢克肟头孢克肟：抗菌谱包括链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、抗菌谱包括链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、沙雷

59、杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，但对葡萄球菌无效。但对葡萄球菌无效。 酯型前体药：酯型前体药：头孢特仑酯（头孢特仑酯（美爱克）美爱克）、头孢他美酯（头孢他美酯（珍良）珍良）、 头孢泊肟酯头孢泊肟酯38代头孢：代头孢：头孢吡肟头孢吡肟（Cefepime） 、头孢噻利头孢噻利 （Cefoselis） 、头孢匹罗（、头孢匹罗（Cefpiome） 更易透过更易透过G G- - 外膜，菌体内浓度高，并与外膜，菌体内浓度高，并与PBPPBP亲和力更强，作用亲和力更强，作用快，抗绿脓作用强。快，抗绿脓作用强。 对对G G+ +球菌，如葡萄球菌、链球菌作用

60、强于三代头孢，但对球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSAMRSA作用仍不理想作用仍不理想； 对对-内酰胺酶较三代稳定，但对内酰胺酶较三代稳定，但对ESBLsESBLs仍不稳定。仍不稳定。 产产AmpC 酶菌感染：可用四代头孢，酶菌感染：可用四代头孢，三代无效三代无效 老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛-内酰胺类 MeNSNNOMeOOCOOHN+NSNH2头孢吡肟（头孢吡肟（Cefepime）39常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较药物名称药物名称对对G+菌敏感性菌敏感性溶血性溶血性链球菌链球菌肺炎肺炎链球菌