病历书写要求

1、1再说病历书写再说病历书写绵阳市中心医院绵阳市中心医院 潘长青潘长青2 等级评审一票否决条款等级评审一票否决条款v抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的；立执业，或有非卫生技术人员执业的；3等级评审倒扣分条款等级评审倒扣分条款v 医生未书写门诊病历倒扣医生未书写门诊病历倒扣1010分；分；v 医生未书写急诊病历倒扣医生未书写急诊病历倒扣1010分；分；v 医院无急诊观察记录倒扣医院无急诊观察记录倒扣1010分；分；v 发现丙级病历倒扣发现丙级病历倒扣1010分；分；v 丢失病案，倒扣丢失病案，倒扣1010分；分；

2、 4病历质量要求病历质量要求v建立院、科两级病案管理体制，严格执行建立院、科两级病案管理体制，严格执行病历书病历书写基本规范写基本规范，加强环节质量监控（运行病历）和，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。终末质量监控（归档病历）。v每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表。每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表。v建立病历质量监控、评价、反馈制度。开展病历质建立病历质量监控、评价、反馈制度。开展病历质量评比或评价活动及记录。量评比或评价活动及记录。v甲级病案率甲级病案率90%90%。无丙级病历。无丙级病历。（抽查出院病历（抽查出院病历3030份，运行病历份，运行病历2

3、020份。甲级病历低于份。甲级病历低于90%90%或有丙级病历，不得分。有或有丙级病历，不得分。有2 2份乙级病历不得分）份乙级病历不得分） 一、病历缺陷一、病历缺陷56病历常见缺陷病历常见缺陷v（一）病历中的关键地方记载不清或记载不全或没（一）病历中的关键地方记载不清或记载不全或没有记载：有记载：v1 1、病历不按规定的内容和格式书写：、病历不按规定的内容和格式书写：v2 2、遗漏、遗漏: :v一般项目的漏填。一般项目的漏填。v首页。首页。v入院记录。入院记录。 v首次病程记录。首次病程记录。v病程记录。病程记录。v未按规定时间完成病史的书写。未按规定时间完成病史的书写。7病历常见缺陷病历常

4、见缺陷v3 3、书写内容的准确性差：、书写内容的准确性差：v内容前后矛盾。内容前后矛盾。v主诉：描述不确切或不妥当。主诉：描述不确切或不妥当。v现病史记录不详细。现病史记录不详细。v体格检查：体征描述矛盾。体格检查：体征描述矛盾。v诊断：诊断不符合诊断：诊断不符合ICD-10ICD-10诊断标准；主要诊断与诊断标准；主要诊断与次要诊断排列顺序不合理；次要诊断未写全；未及次要诊断排列顺序不合理；次要诊断未写全；未及时更正或补充诊断。时更正或补充诊断。8病历常见缺陷病历常见缺陷v病程记录：诊断前后不能呼应；诊疗计划过简或病程记录：诊断前后不能呼应；诊疗计划过简或公式化；病情无分析；辅助检查结果无记

5、录、更改公式化；病情无分析；辅助检查结果无记录、更改医嘱无记录；诊疗操作、上级医师查房、会诊等记医嘱无记录；诊疗操作、上级医师查房、会诊等记录错误。录错误。v死亡抢救记录：病情变化及处置时间记录不详，死亡抢救记录：病情变化及处置时间记录不详，用语不规范。用语不规范。v出院记录：有关病情的时间、治疗内容等与其他出院记录：有关病情的时间、治疗内容等与其他记录不一致，出院时情况描述含糊，出院医嘱不具记录不一致，出院时情况描述含糊，出院医嘱不具体。体。v4 4、语病与错别字。、语病与错别字。9病历常见缺陷病历常见缺陷v( (二二) )医疗行为发生过程中的程序和手续不全医疗行为发生过程中的程序和手续不全

6、v 病历相关的法律法规执行情况和诊疗常规执行情病历相关的法律法规执行情况和诊疗常规执行情况欠佳。况欠佳。v1 1、医疗文件没有、医疗文件没有限时书写限时书写、修改补记修改补记方法不规范、方法不规范、书写者不具备资质；书写者不具备资质；v2 2、医方没有履行好、医方没有履行好告知义务告知义务，患方没有体现出行，患方没有体现出行使知情选择权；使知情选择权； v3 3、输血前后无评估及评价。、输血前后无评估及评价。10病历常见缺陷病历常见缺陷v4 4、病情、病情( (变化变化)医嘱医嘱诊治措施诊治措施结果结果( (相相关报告等关报告等)效果评价等作为效果评价等作为医学证据医学证据链欠完整，链欠完整，

7、而且缺乏相互映证。而且缺乏相互映证。v5 5、术前讨论风险意识不够，手术替代方案未记录、术前讨论风险意识不够，手术替代方案未记录等等。等等。v6 6、病案首页上患者身份证号码空白。、病案首页上患者身份证号码空白。v( (三三) )有关内容缺乏有关内容缺乏( (遗漏或遗失遗漏或遗失) )：输血记录单、合：输血记录单、合血单，重要的检查报告单、特检特制同意书等。血单，重要的检查报告单、特检特制同意书等。 11病历常见缺陷病历常见缺陷v( (四四) )涂改涂改v( (五五) )杜撰和主观臆造病历资料或相关信息杜撰和主观臆造病历资料或相关信息v( (六六) )其他其他v1 1、使用非医学术语。、使用非

8、医学术语。v2 2、空行未注销（病历纸上多行空白。病历中有未、空行未注销（病历纸上多行空白。病历中有未签字的手术或治疗同意书，或签字后未执行的同意签字的手术或治疗同意书，或签字后未执行的同意书，有申请而无会诊意见的会诊单等书，有申请而无会诊意见的会诊单等 ）。）。v 3 3、诊断不规范、不准确。、诊断不规范、不准确。12病历缺陷的后果病历缺陷的后果v1 1、误诊、误治：导致医疗损害；医疗纠纷；医疗、误诊、误治：导致医疗损害；医疗纠纷；医疗事故。事故。v2 2、医疗信息不准确导致以下结果：科研结果失真；、医疗信息不准确导致以下结果：科研结果失真；医学教材质量差，甚或误导诊疗措施不能有效的改医学教

9、材质量差，甚或误导诊疗措施不能有效的改进和完善；不利于政府医疗卫生的决策。进和完善；不利于政府医疗卫生的决策。v3 3、保险机构拒付病人的医疗费用，影响病人应该、保险机构拒付病人的医疗费用，影响病人应该得到的赔付。该类事件主要体现在既往病史和现病得到的赔付。该类事件主要体现在既往病史和现病史时间与投保时间的先后关系方面等等。史时间与投保时间的先后关系方面等等。v4.4.医疗机构在医疗损害赔偿诉讼案件中举证不能。医疗机构在医疗损害赔偿诉讼案件中举证不能。二、病历书写要求二、病历书写要求1314门急诊病历要求门急诊病历要求v规范书写门（急）诊病历：规范书写门（急）诊病历：v门（急）诊病历记录应当由

10、接诊医师在患者就诊时门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。及时完成。v门（急）诊病历内容包括：病历首页（门（急）手门（急）诊病历内容包括：病历首页（门（急）手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。影像检查资料等。v门（急）诊病历首页内容应当包括：患者姓名、性门（急）诊病历首页内容应当包括：患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。位、住址、药物过敏史等项目。15门急诊病历要求门急诊病历要求v门（急）诊病历分为初诊和复诊病历记录：

11、门（急）诊病历分为初诊和复诊病历记录：v初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征和必要的阴性体征和辅助检史、既往史、阳性体征和必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等查结果，诊断及治疗意见和医师签名等v复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。意见和医师签名等。v急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。16门急诊病历书写内容及要

12、求门急诊病历书写内容及要求v急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间观察期间的记录，重点记录观察期间病情变病情变化和诊疗措施化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。17门急诊病历书写内容及要求门急诊病历书写内容及要求v请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。见在病历上填写清楚。v被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历

13、上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。查所见、诊断和处理意见并签字。v门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。v门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。18入院记录入院记录 v一般项目填写齐全。一般项目填写齐全。v主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。体现症状、部位、时间；持续时间。体现症状、部位、时间；能导出第一诊能导出第一诊断。断。v现病史：是指患者

14、本次疾病的发生、演变、诊疗等现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。必须料等。必须与主诉相关、相符与主诉相关、相符19入院记录入院记录v既往史、个人史、月经生育史、既往史、个人史、月经生育史、 家族史齐全。家族史齐全。v体格检查项目齐全；

15、要求全面、系统地进行记录。体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。v有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。点信息。20入院记录入院记录v辅助检查指辅助检查指入院前所做入院前所做的与本次疾病相关的主要检的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，查及其结果。应分类按检查日期顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名机构名称及检查号。称及检查号。v初步诊断是指经诊医师根据患者入院时的情况，综初步诊断是指经诊医师根据患者入院时的情况，综合分析所做出的诊断。

16、如初步诊断为多项时，应当合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。21病程记录病程记录v病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。疗过程所进行的连续性记录。v内容包括内容包括: :v患者的病情变化情况患者的病情变化情况; ;分析判断分析判断v重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果措施及效果

17、; ;v医嘱更改及理由医嘱更改及理由; ;v输血评估及评价；输血评估及评价；v向患者及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。22病程记录病程记录v首次病程记录首次病程记录 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排v日常病程记录要求：日常病程记录要求：1.1.对病危患者每天至少记录一次病程记录。对病危患者每天至少记录一次病程记录。2.2.对病重患者至少二天记录一次病程记录。对病重患者至少二天记录一次病程记录。3.3.对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。v出院前一天要有病程记录，内容包括患

18、者病情现状、出院前一天要有病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。23会诊记录会诊记录v申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。v会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别、会诊时间及会诊医师签名等。会诊时间及会诊医师签名等。v申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。况。24手术相关

19、记录手术相关记录v术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。v术前一天有病程记录术前一天有病程记录/ /术前小结。术前小结。v中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。之前完成。v手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成。内完成。v手术前后手术前后及时完成沟通记录及时完成沟通记录。v术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手

20、术者或主治医师的查房记录。或主治医师的查房记录。25出院记录出院记录v内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。随访复诊意见等的重点摘录。v出院医嘱：休假、随访、带药等交待。出院医嘱：休假、随访、带药等交待。26辅助检查辅助检查 v住院住院48 48 小时以上要有血、尿常规化验结果小时以上要有血、尿常规化验结果v输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、抗体、HIVHIV。v对辅助

21、检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 48 小时有分析记录。小时有分析记录。v对属医院规定的检验对属医院规定的检验“危急值报告危急值报告”结果，收到后结果，收到后有分析记录。有分析记录。27医嘱及书写医嘱及书写v字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。v打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。v医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。v医嘱内容应当准确、清楚，医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一每项

22、医嘱应当只包含一个内容个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。，并注明下达时间，应当具体到分钟。28知情同意书知情同意书 v手术同意书应在手术医嘱下达之日完成双方签署；手术同意书应在手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、替代治疗方案、患者签名、现的并发症、手术风险、替代治疗方案、患者签名、医师签名等。医师签名等。v特殊检查、特殊治疗同意书应在医嘱下达之日完成特殊检查、特殊治疗同意书应在医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目

23、的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。签名等。29病案首页病案首页 v准确地填写首页各个项目，对个人信息要核准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。实、不能空项。三、病历重点缺陷三、病历重点缺陷3031住院病历重点关注内容住院病历重点关注内容（单否乙级）（单否乙级）v首页：出院诊断（填写错误、漏项）首页：出院诊断（填写错误、漏项） 血型填写（错误）血型填写（错误） 传染病（漏报）传染病（漏报）v入院记录、再入院记录、多次入院记录、首次病程入院记录、再入院记录、多次入院记录、首次病程记录、抢救记录、主治医师首次查房记录、转入转记

24、录、抢救记录、主治医师首次查房记录、转入转出记录、交出记录、交( (接接) )班记录、手术记录、出院或死亡记班记录、手术记录、出院或死亡记录等录等完成时限完成时限。32住院病历重点关注内容住院病历重点关注内容v实习医师不能代替住院医师书写入院记录实习医师不能代替住院医师书写入院记录v首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划。诊疗计划。v抢救病人无抢救记录抢救病人无抢救记录v病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录任查房记录v病危患者病情变化未按要求随时记录病危患者病情变化未按要求随时记录( (每天至少一每天至少一次，时间具体到小时、分钟次，时间具体到小时、分钟) )v实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名名33住院病历重点关注内容住院病历重点关注内容v无交无交( (接接) )班