护理文件书写规范

1、一般护理记录单一般护理记录单姓名：姓名： 科室：科室： 病室：病室： 床号：床号： 病案号病案号: 第第 页页日期时间体温脉搏呼吸血压血氧饱和度意识皮肤静脉输液管路卧位伤口敷科安全措施07.7.1714：003788211006299未醒未醒完好完好通畅通畅通畅通畅平卧平卧清洁清洁床挡床挡15：00802098 6698清醒16：008822986099清醒左卧清洁床挡17：0084211006499清醒通畅右卧18：00379022986298通畅20:008420966299清醒左卧22；00通畅渗血7.180：00通畅2：009866清醒完好通畅3：00通畅4：00通畅右卧6：00378

2、02110270渗血7：30清醒完好通畅通畅8：30清醒完好通畅通畅清洁9：00清醒9：30清醒完好通畅清洁10：00清醒病情记录签名手术：离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、心电吴丹监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观、特殊用药名称剂量、给药途径、医嘱特殊要求等。、当班小结（病情、目前治疗、主要护理措施及效果、心电检测情况、管理情况、皮肤及患者安全等）。吴丹张彬、停心电检测、伤口敷科有少量新鲜渗血面积为22cm2，报告医生未予处理、当班小结（病情、目前治疗、主要护理措施及效果、心电检测情况、管理情况、皮肤及患者安全等）。张彬李令、当班小结（病情、目

3、前治疗、主要护理措施及效果、管理情况、皮肤及患者安全等）。李令主要医生为患者更换伤口敷科。张禾、患者的生命体征、主诉、目前治疗、护理措施。张禾李莉转入时间、方式、原因及诊断、主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估，护理相、关阳性体征及表现。、患者病危，病情记录请详见危重患者护理记录单。李莉护理记录单书写要求护理记录单书写要求 一、一、I级护理记录单级护理记录单 1、楣栏：、楣栏：l日期、时间日期、时间第一次写年月日（如第一次写年月日（如07.12.17），以），以后只写月日。换新年度写年月日。后只写月日。换新年度写年月日。 一日内多次记录只写时间（一日内多次记录只写时间（24h制）

4、。制）。0：00始为第始为第二日时间二日时间l意识：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦胧、谵妄、意识：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦胧、谵妄、昏迷、植物、状态等。昏迷、植物、状态等。l皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。l静脉输液静脉输液:通畅、不畅、脱落、完毕等。通畅、不畅、脱落、完毕等。l管路管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。通畅、不畅、脱落、夹闭等。l卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。l伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。l安全措施：床挡、约束带、陪住等。安全措施：床挡、约束带、陪住等。

5、必要时应在必要时应在“病情记录病情记录”栏内加以文字说栏内加以文字说明明2、其他、其他l换页换页表格连续使用，不必每天换页。表格连续使用，不必每天换页。l记录频率记录频率白班至少每一小时、夜班至白班至少每一小时、夜班至少每两小时记录一次。少每两小时记录一次。l记录方法记录方法可在楣栏所设项目中填写，可在楣栏所设项目中填写，必要时病情记录栏内加以文字说明。每班必要时病情记录栏内加以文字说明。每班（白班、小夜班、大夜班）交班前当班小结（白班、小夜班、大夜班）交班前当班小结（病情、目前治疗、主要护理措施及效果、（病情、目前治疗、主要护理措施及效果、心电监测情况、管路情况、皮肤及患者安全心电监测情况、

6、管路情况、皮肤及患者安全等）。等）。二、病情记录要点：运用二、病情记录要点：运用p-l-o思路描述思路描述l意识意识出现意识障碍时，描述瞳孔大小及对光反射等。出现意识障碍时，描述瞳孔大小及对光反射等。l呼吸机呼吸机设定模式、参数等。设定模式、参数等。l皮肤皮肤皮肤受损的类型、原因、部位、面积、程度及处理措皮肤受损的类型、原因、部位、面积、程度及处理措施；压疮记录方法同施；压疮记录方法同“压疮护理记录压疮护理记录”；记录带入压疮后，请家；记录带入压疮后，请家属签字认可。属签字认可。l静脉输液静脉输液描述输液情况，深静脉的穿刺部位、外管长度、描述输液情况，深静脉的穿刺部位、外管长度、穿刺部位情况。

7、穿刺部位情况。l管路管路名称、部位、外管长度、插管时间，引流液性质、量、名称、部位、外管长度、插管时间，引流液性质、量、颜色，拔管时间。颜色，拔管时间。l造瘘口造瘘口名称、部位、周围皮肤情况等。名称、部位、周围皮肤情况等。l伤口敷科伤口敷科部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）。或陈旧）。l心电监测心电监测心率、律，常见心律失常。心率、律，常见心律失常。l给氧给氧方式、氧流量。方式、氧流量。l手术手术 术前准备术前准备记录专科护理特点，术前准备、手术宣教。记录专科护理特点，术前准备、手术宣教。 手术当日手术当日离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中离病室时间、麻

8、醉方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、心电监测、情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观，特殊用药名称、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观，特殊用药名称、剂量、给药途径，医嘱中其他特殊要求等。剂量、给药途径，医嘱中其他特殊要求等。l入院当班记录：强调描述护理相关阳性体征及表现。入院当班记录：强调描述护理相关阳性体征及表现。l转科记录转科记录 转出科室转出科室红色钢笔注明红色钢笔注明“转出记录转出记录”（居中），另（居中），另起一行记录患者生命体征、主诉、目前治疗、护理措施。起一行记录患者生命体征、主诉、目前治疗、护理措施。l转

9、入科室转入科室红色钢笔注明红色钢笔注明“转入记录转入记录”（居（居中），另起一行用红色钢笔注明护理级别（中），另起一行用红色钢笔注明护理级别（II、III级护理），记录转入时间、方式、原因及诊级护理），记录转入时间、方式、原因及诊断，主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、断，主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现。身体健康评估、护理相关阳性体征及表现。l特殊检查、治疗和重要护理措施，当班记录。特殊检查、治疗和重要护理措施，当班记录。l病情变化随时记录。病情变化随时记录。l专科特点及疾病观察要点。专科特点及疾病观察要点。意识障碍分型意识障碍分型 嗜睡：嗜睡：是

10、一种病理性思睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时即可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令。停止刺激后患者又继续入睡。 昏睡昏睡：是一种比嗜睡程度深的觉醒障碍。一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。 模糊模糊：注意力减退，定性障碍，情感淡漠，随意活动减少，言语不连贯，思睡。对声、光、疼痛等刺激能表现有目的简单动作反应。 朦胧：朦胧：意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动集中于很窄范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并作出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。朦胧

11、状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时，少数可长至数天。发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘。多见于癫痫及癔症。 谵妄：谵妄：对客观环境的认识能力及反应能力均有下降，注意涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒-睡眠周期紊乱。常有错觉和幻觉，在恐怖性错、幻觉的影响下，表现紧张、恐惧和兴奋不安，大喊大叫，甚至冲动攻击行为。病情呈波动性，夜间加重，白天减轻。起病急，持续时间多为数小时至数天，个别可持续更长时间。发作时意识障碍明显，间歇期可完全清楚。 昏迷：昏迷：是指意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒-睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态。按其程度可分为： 1、浅昏迷 表现睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语和有目的活动。疼痛刺激时有回避动作和痛苦表情，脑干反射基本保留（瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射等）。 2、中度昏迷 对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激时可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经性过度换气 3、深昏迷 对任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，眼