冠心病心力衰竭合并病例分析

1、关于冠心病心力衰竭合并病例分析现在学习的是第一页，共51页患者基本信息l 男性 82岁 l 因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重9天”入院l 住院时间：2014.11.252014.12.9（15天）现在学习的是第二页，共51页病史介绍l 主诉：主诉： 反复咳嗽、咳痰20年，活动后气促5年，加重9天l 现病史：现病史： 患者22年前起无明显诱因出现咳嗽、咳痰，以晨起时发作为主，每次咳嗽数声至十余声，伴咳少量白粘痰，无气促、喘息、胸闷、呼吸困难，多现于每年冬春季节，每次发病持续1至2月，于外院诊断慢性支气管炎，并予抗感染、平喘等治疗后可好转，发病间期患者未行规律诊治。 7年前开始出现活

2、动后气促、胸闷、呼吸困难，无胸痛、头晕、心悸，经休息可缓解，夜间睡眠喜侧卧位，无阵发性呼吸困难、端坐呼吸；同时活动耐量逐渐下降，目前步行数十米即感疲劳、憋喘。 5年前开始每年因上述症状再发住院治疗1-2次 现在学习的是第三页，共51页病史介绍l现病史现病史： 2012年于我院诊断为1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）2.急性 下呼吸道感染 3.间质性肺疾病未排 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心房颤动 5.原发性高血压（3级，很高危）6.高尿酸血症 急性痛风性关节炎 出院后，噻托溴铵粉吸入剂1吸,qd,+布地奈德福莫特罗1吸, bid,吸入， 比索洛尔5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普

3、利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺内酯20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd，乙酰半胱氨酸泡腾片600mg,tid，埃索美拉唑20mg,qd规律服用，自诉轻度体力活动无气促。 2014.8-2014.11,因COPD急性加重入我院5次，其中2014年已3次 现在学习的是第四页，共51页病史介绍l 现病史现病史： 9天前患者受凉出现咳嗽、咳痰、气促加重，咳中量白色粘稠痰，轻体力活动如平地慢步走、小便、洗澡即感气促，休息后可稍缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无发热，无心前区疼痛，无咯血，呕吐、腹痛、腹泻，于珠海市人民医院就诊，查WBC13.8109/L，NEU%10.25109/L；肺

4、炎支原体抗体1:160(+)，予头孢他啶2g,q12h+依替米星0.2g,qd,ivdrip 治疗3d后，复查WBC6.32109/L，NEU%4.03109/L，咳嗽、气促稍好转，现为进一步治疗来我科住院治疗。 此次起病以来，患者精神、胃纳、睡眠一般，2-3日排便1次，为黄色硬便，大小便正常，近期体重减轻5kg。现在学习的是第五页，共51页病史介绍l 既往病史及用药史既往病史及用药史 冠心病、原发性高血压病史，服用比索洛尔5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺内酯片20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd治疗，血压控制在120-140/

5、80mmHg。 前列腺增生症病史，服用非那雄胺5mg,qd、坦索罗辛缓释片0.2mg,qn治疗 痛风病史1年，急性发作2次，对症处理后，未服用降尿酸药物。9天前痛风发作，于珠海市珠海市人民医院予塞来昔布200mg,qd,po治疗3d后，症状缓解，未再服药治疗。 无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无糖尿病、支气管哮喘、肾脏疾病等慢性病史，无手术外伤史，无输血或血制品史，现在学习的是第六页，共51页病史介绍l个人史：个人史：原籍出生长大，现居住于珠海，退休职工，近期无疫水疫区接触史，无长期工业粉尘接触史，无放射性物质接触史，无烟酒嗜好，否认性病冶游史。l婚育史婚育史: : 已婚已育，育有2子，家庭关系

6、和睦。l家族史：家族史：弟弟患有“支气管哮喘”。否认家族中肿瘤疾病及遗传性疾病史。l药物过敏史：药物过敏史： 对“青霉素”过敏(瘙痒、皮疹、无过敏性休克)，无食物过敏史现在学习的是第七页，共51页病史介绍l 体格检查：体格检查： T 36.9，P 87次/分，R 20次/分，BP145/80mmHg。桶状胸，肋间隙增宽，胸骨无压痛。双肺触觉语颤减弱，叩诊过清音，听诊呼吸音弱，双下肺可闻及粗湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率87次/分，律不齐，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。l 辅助检查辅助检查: 入院SPO2 92%, 2014.11.

7、18 WBC13.8109/L，NEU%10.25109/L；肺炎支原体抗体1:160(+)，2014.11.22WBC6.32109/L，NEU%4.03109/L 现在学习的是第八页，共51页入院诊断l 1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）肺动脉高压 l 2.间质性肺疾病可能l 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级l 4.心律失常 心房颤动 l 5.原发性高血压（3级，很高危）l 6.高尿酸血症 急性痛风性关节炎 l 7.前列腺增生症 l 8.胆囊结石 l 9.胆囊息肉 l 10.脂肪肝 l 11.双肾囊肿。现在学习的是第九页，共51页初始药物治疗方案初始药物治疗方案药物药物用法用量

8、用法用量时间时间比索洛尔比索洛尔2.5mg,qd,po11.25-12.09卡托普利卡托普利6.25mg,tid,po11.25-11.27氯吡格雷氯吡格雷75mg,qd,po11.25-11.27美罗培南美罗培南+NS100ml0.5g,q8h,ivgtt11.26-12.06甲波尼龙甲波尼龙+NS100ml40mg,qd, ivgtt11.26-12.04埃索美拉唑钠埃索美拉唑钠+NS100ml40mg,qd, ivgtt11.26-12.05布地奈德布地奈德+沙丁胺醇沙丁胺醇+NS3ml1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)雾化吸雾化吸入入 11.25-12.09沙丁胺醇沙丁胺醇+

9、NS 3ml1mg,bid(12am,12pm)雾化吸入雾化吸入 11.25-12.09噻托溴铵粉吸入剂噻托溴铵粉吸入剂 1粒粒,qd,吸入吸入11.25-12.09羧甲司坦羧甲司坦0.25mg,tid,po11.25-12.09乙酰半胱氨酸泡腾片乙酰半胱氨酸泡腾片600mg,tid,po11.25-12.09非那雄胺非那雄胺5mg,qd,po11.25-12.09坦索罗辛缓释片坦索罗辛缓释片0.2mg,qn,po11.25-12.09现在学习的是第十页，共51页AECOPD日期日期11.2511.2611.2712.312.412.512.6 12.812.9症状咳嗽咳白痰、较难咳出气促查体

10、粗湿罗音辅检T() 36-36.9SPO2 95%-99%WBC 6.2-8.49 NEU% 90 88.7 76治疗无创通气：面罩吸氧（上午、下午各两小时) + 鼻导管吸氧布地奈德+沙丁胺醇+NS3ml 1mg+2.5mg,bid(8am,8pm) (雾化吸入) 沙丁胺醇+NS3ml 1mg,bid(12am,12pm) (雾化吸入)噻托溴铵粉吸入剂 1粒,qd,吸入羧甲司坦0.25mg,tid,po 美罗培南0.5g,q8h,ivgtt甲波尼龙40mg,qd+埃索美拉唑钠40mg,qd,ivgtt低分子肝素钠0.4ml,qd,ih布地奈德福莫特罗1吸,bid,吸入心脏彩超：重度肺动脉高压D

11、-dimer 0.79，肺栓塞风险高11.25血气分析：PCO27.36Kpa,约55mmHg，有创通气指征现在学习的是第十一页，共51页心血管心血管日期日期11.2511.2611.2712.412.512.612.712.812.9症状夜间端坐呼吸气促查体双下肢水肿心率 75-90次/minBP150-160/81-90mmHg130-110/60-75mmHgNT-proBNP 2853 1049酶学标志物 (cTnI(-)；CK、LDH、CK-MB无异常)比索洛尔2.5mg,qd,po卡托普利6.25mg,tid,po卡托普利12.5mg,tid,po氯吡格雷75mg,qd,po治疗低

12、分子肝素钠0.4ml,qd,ih 地高辛0.25mg,qd,po托拉塞米2.5mg,po,qd2.5mg,po2.5mg,po12.2血气提示：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，不排除利尿过强所致11.25 地高辛血药浓度：0.75ng/mL现在学习的是第十二页，共51页其他其他 2014.6.19 2014.11.26l 前列腺增生病史：前列腺增生病史：非那雄胺5mg,qd,po；坦索罗辛缓释片0.2mg,qn,pol 2014.11.25胸片：双侧慢支肺气肿，双下肺间质性纤维化，右上肺少许纤维、增殖结核灶，均对比（2014-06-19）片，与前大致相仿；主动脉硬化。l间质性肺疾病可能间质性肺疾

13、病可能l乙酰半胱氨酸泡腾片 600mg,tid,po现在学习的是第十三页，共51页出院诊断l 1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）l 2.间质性肺疾病可能l 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能III级l 4.心律失常 心房颤动l 5.原发性高血压（3级，很高危）l 6.高尿酸血症 急性痛风性关节炎l 7.前列腺增生症 l 8.胆囊结石 l 9.胆囊息肉l 10.脂肪肝 l 11.双肾囊肿。现在学习的是第十四页，共51页出院带药出院带药药物药物用法用量用法用量比索洛尔比索洛尔2.5mg,qd,po卡托普利卡托普利12.5mg,tid,po氯吡格雷氯吡格雷75mg,qd,po呋塞米呋塞米20mg,

14、qod,po螺内酯螺内酯20mg,qod,po地高辛地高辛0.25mg,qd,po布地奈德福莫特罗布地奈德福莫特罗1吸吸,bid,吸入吸入噻托溴铵粉吸入剂噻托溴铵粉吸入剂 1粒粒,qd,吸入吸入羧甲司坦羧甲司坦0.25mg,tid,po乙酰半胱氨酸泡腾片乙酰半胱氨酸泡腾片600mg,tid,po非那雄胺非那雄胺5mg,qd,po坦索罗辛缓释片坦索罗辛缓释片0.2mg,qn,po现在学习的是第十五页，共51页住院期间主要治疗药物住院期间主要治疗药物药物药物用法用量用法用量时间时间比索洛尔比索洛尔2.5mg,qd,po11.25-12.09卡托普利卡托普利6.25mg,tid,po11.25-11

15、.27氯吡格雷氯吡格雷75mg,qd,po11.25-11.27美罗培南美罗培南+NS100ml0.5g,q8h,ivgtt11.26-12.06甲波尼龙甲波尼龙+NS100ml40mg,qd, ivgtt11.26-12.04埃索美拉唑钠埃索美拉唑钠+NS100ml40mg,qd, ivgtt11.26-12.05布地奈德布地奈德+沙丁胺醇沙丁胺醇+NS3ml1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)雾化吸雾化吸入入 11.25-12.09沙丁胺醇沙丁胺醇+NS 3ml1mg,bid(12am,12pm)雾化吸入雾化吸入 11.25-12.09噻托溴铵粉吸入剂噻托溴铵粉吸入剂 1粒粒,qd

16、,吸入吸入11.25-12.09羧甲司坦羧甲司坦0.25mg,tid,po11.25-12.09乙酰半胱氨酸泡腾片乙酰半胱氨酸泡腾片600mg,tid,po11.25-12.09非那雄胺非那雄胺5mg,qd,po11.25-12.09坦索罗辛缓释片坦索罗辛缓释片0.2mg,qn,po11.25-12.09现在学习的是第十六页，共51页住院期间主要治疗药物住院期间主要治疗药物药物药物用法用量用法用量时间时间卡托普利卡托普利12.5mg,tid,po11.27-11.29低分子肝素钙低分子肝素钙0.4ml,qd,ih11.27-12.09地高辛地高辛0.25mg,qd,po11.27-12.09托

17、拉塞米托拉塞米2.5mg,qod(双日双日),po12.06、12.08布地奈德福莫特罗布地奈德福莫特罗1吸吸,bid,吸入吸入12.05-12.09无创通气：面罩吸氧（上午、下午各两小时）无创通气：面罩吸氧（上午、下午各两小时）鼻导管吸氧鼻导管吸氧现在学习的是第十七页，共51页日期日期11.2511.2611.2711.2811.2911.3012.112.212.312.412.512.612.712.812.9SBP158160150168154145138126122120125128116125125DBP908180837075746274607570587065T36.93636

18、.336.336.5363636.2363636.5363636.436.5P848892937281826878828080848095SPO2959699959599999999999996999999尿量尿量1100 800(不全不全)21003000390033002600260021002100自诉尿量颇多（约自诉尿量颇多（约2500-3000ml）现在学习的是第十八页，共51页 患者住院期间主要实验室指标（一）患者住院期间主要实验室指标（一）日期日期 指标指标 参考值参考值11.2511.2612.112.8血常规血常规WBC(109/L)3.5-9.56.2-8.497.96RB

19、C(1012/L)4.3-5.84.31-4.444.02HGB（g/L）115-150131-135123PLT(109/L)125-350238-268197NEU(%)40.0-75.090-87.776肝功能肝功能ALT (U/L)9-5037-2626AST (U/L)15-4038-2019TBIL(umol/L)5-2416.8-36.326.5DBIL(umol/L)0-11-2.45.4-GT(U/L)10-601019281尿酸尿酸UA（umol/L）120-452486肾功能肾功能Cr(umol/LUN (mmol/L)3.0-7.27.2

20、6.76.55.8 eGFRmL/(min*1.73m2)46.5357.8454.1854.23现在学习的是第十九页，共51页 患者住院期间主要实验室指标（二）患者住院期间主要实验室指标（二） 日期日期 指指标标 参考值参考值11.2511.2612.112.8蛋白蛋白总蛋白总蛋白（g/L）65-8572.4-64.751.2白蛋白白蛋白（g/L）40-5537.4-35.129球蛋白球蛋白（g/L）20-4035-29.622.2血脂血脂TC (mmol/L)2.9-6.04.91TG (mmol/L)0.31-2.31.12HDL-C (mmol/L)0.8-1.960.93LDL-C

21、(mmol/L)1.3-3.63.31 日日 期期 指标指标 参考值参考值11.2511.2711.2812.2血气血气PH7.35-7.457.377.387.397.39PCO2(Kpa)4.65-5.987.368.448.718.47PO2（Kpa）10.64-13.310.48.348.039.13SB (mmol/L)21.8-26.929.533.835.734.8AB (mmol/L)21-2831.737.139.438.4现在学习的是第二十页，共51页 患者住院期间主要实验室指标（三）患者住院期间主要实验室指标（三） 日期日期 指标指标 参考值参考值 11.2511.271

22、2.112.8急诊心功急诊心功CK(U/L)26-17434LDH(U/L)108-252187CK-MB(U/L)0-249cTnI阴性阴性阴性阴性心衰标志物心衰标志物NT-proBNP(pg/ml)0-12528531409电解质电解质K+(mmol/L)3.5-5.34.254.224.11Na+(mmol/L)137-147134132.8133.8Cl-(mmol/L)99-1109285.761.1Ca2+(mmol/L)2.1-2.62.272.232.13葡萄糖葡萄糖GLU(mmol/L)3.9-5.695.54.54.8凝血常规凝血常规PT(s)10.7-14.412.4PT

23、INR0.82-1.151.10APTT(s)23.5-35.026.5D-dimer(mg/L FEU)0-0.550.79地高辛地高辛Davoxin(ng/mL)0.8-2.00.77现在学习的是第二十一页，共51页其余检查l 左右手对称部位血细菌培养：阴性l 肺炎支原体IgM、肺炎衣原体IgM：阴性l 流感病毒甲型+乙型抗原检测：阴性l 痰结核菌培养1次 、痰抗酸杆菌涂片1次，痰结核杆菌DNA定量1次：阴性l痰细菌培养1次，痰真菌镜检1次，痰真菌培养1次：阴性l血真菌D-葡聚糖、曲菌GM抗原检测：阴性l 癌胚抗原（0-5）：2.8ng/mL现在学习的是第二十二页，共51页病例总结l 老年

24、男性 82岁l 肝功能正常、eGFR：47.56-57.07mL/(min*1.73m2)l 因受凉感冒，COPD急性加重入院l 高血压、冠心病、慢性心力衰竭病史l对“青霉素”过敏现在学习的是第二十三页，共51页讨论l 1、2014GOLD指南A-D组病情严重程度评估系统VS西班牙指南基于临床表型的分级评估系统，讨论两者在治疗上的异同？结合该患者，哪种评估方法更适用？l 2、该患者既往前列腺增生病史，COPD患者使用噻托溴铵粉吸入剂是否安全，对此应怎样进行药学监护？l 3、该患者既往冠心病病史，启用他汀类药物在降低心血管风险的同时，对减少COPD急性加重能否获益，结合该患者分析其是否应启用他汀

25、类治疗？现在学习的是第二十四页，共51页CONTENTl Mechanisms and Definition of COPDl Management of Exacerbation Assessment and Therapeuticl Management of stable COPD Assessment l2014GOLD vs GesEPOC Therapeuticl Tiotropium Bromide security analysisl COPD and ComorbiditiesCardiovascular Disease (CVD)lThe role of statins i

26、n AECOPD现在学习的是第二十五页，共51页The presence of a postbronchodilator FEV1/FVC 2次/年CAT10,mMRC22012.6 FEV1/FVC 57%FEV1/预计值51%现在学习的是第三十二页，共51页2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.现在学习的是第三十三页，共51页GesEPOC.Prim Care Respir J 2013; 22(1): 117-121Based on the clinical phenotypes of class

27、ification and treatment1、慢性支气管炎表型2、急性加重2次/年3、非ACOS现在学习的是第三十四页，共51页GesEPOC.Prim Care Respir J 2013; 22(1): 117-121频繁急性加重：不分表型，只要II级，即可使用ICS非频繁急性加重：不分表型，不分严重程度均无需使用ICS现在学习的是第三十五页，共51页总结l 异同点异同点l GOLD：急性加重次数、CAT/mMRC问卷、肺功能lGesEPOC：急性加重次数l GOLD：支气管扩张剂是COPD治疗的核心，严重程度+急性加重评估是否加用ICSl GesEPOC：支气管扩张剂是COPD治疗的

28、核心，只要急性加重，即可加用ICSl 急性加重次数2次/年 GOLD： CAT10/Mmrc2，建议加ICS GesEPOC：加ICSl 急性加重次数急性加重次数2次次/年、年、CAT0/Mmrc弊；即使在D组患者中，但避免大剂量使用5、可选比索洛尔、卡维地洛长期使用LAMA/LABA可能增加HF患者住院天数和死亡率风险2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.现在学习的是第三十八页，共51页1、COPD可常规治疗2、药理学角度考虑：高剂量的受体激动剂可能会加快心率，但现暂无临床研究1、单纯高血压，可暂不选

29、用-block，若要选择，应选选择性大者2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.现在学习的是第三十九页，共51页2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.1、噻托溴铵主要副作用口干、味苦、金属味2、偶有前列腺症状与心脏风险报道，暂无临床研究表明因果关系3、干粉吸入VS 软雾：TIOSPIR trial证实：两者对急性加重风险、死亡率影响无差异4、面罩：缩窄性青光眼现在学习的是第四十页，共51页1、告知换证可能的风险及临

30、床症状2、用药后30天内，发生率最高3、老年既往前列腺病史患为高风险人群现在学习的是第四十一页，共51页1、与未使用者相比，增加了40%急性尿储留的风险2、初使用者，较易发生3、LABA vs SABA无差别4、无剂量无关5、雾化吸入装置风险较高6、老年既往前列腺增生患者风险高现在学习的是第四十二页，共51页1、男性较女性患者易发生2、初使用者风险高3、长期使用者VS安慰剂无差别4、SAMA+LAMA风险高于单用5、使用后前30天内最常发生，多两周内现在学习的是第四十三页，共51页1、 25 male COPD patients 2、Tiotropium once a day for 3 mo

31、nths.现在学习的是第四十四页，共51页总结总结l 老年且既往前列腺增生患者风险较高l初/近期使用患者，发生风险较高；长期使用患者，用药较安全。l SAMA+LAMA风险单用LABA、SABA；单用LABA/SABA无差别l无剂量无关，与用药方法有一定关系，雾化吸入装置风险较高l 使用后前30天内最常发生，多见于两周内老年、前列腺增生症、初使用(30d)、 SAMA(雾化吸入)+LAMA、吸入方法不规范l 对于初用药及近期用药患者，住院期间密切监护患者尿储留及泌尿系统临床症状，如有出现，在排除其他可能原因的情况下，可考虑是否干预l 教会患者正确使用吸入装置，减少用药风险l 告知患者可能的不良反应，嘱密切注意有无尿储留、不完整排尿、尿失禁，尿量减少