成人癌痛临床实践指南解读1

1、诊断诊断 死亡死亡抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗既往既往观念观念现在现在观念观念早期早期中期中期晚期晚期 最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关症状之一 NSAIDsNSAIDs治疗策略治疗策略 神经痛的药物治疗神经痛的药物治疗 骨转移疼痛的治疗骨转移疼痛的治疗 特殊疼痛问题特殊疼痛问题 介入治疗策略介入治疗策略 社会心理支持社会心理支持 患者与家属宣教患者与家属宣教 专科会诊专科会诊返回 无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛该评分量表建议用于该评分量表建议用于的患者。的患者。返回对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚或非甾体消炎药或非

2、甾体消炎药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物NO PainNO Pain轻度轻度中度中度重度重度弱阿片类弱阿片类药物药物非阿片非阿片类镇痛药类镇痛药辅助药辅助药物物21 Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.返回同济肿瘤镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法方案三方案三强阿片类镇痛药如羟考酮缓释片强阿片类镇痛药如羟考酮缓释片10mg 或或吗啡缓释吗啡缓释10mgq12h （见重度疼痛）（见重度疼痛）注意剂量滴定注意剂量滴定 重度疼痛（重度疼痛（7-107-10）方案一方

3、案一 吗啡即释片吗啡即释片 10-30mg PO q4h ATC10-30mg PO q4h ATC 5-15mg PO q2h PRN5-15mg PO q2h PRN方案二方案二 吗啡缓释片吗啡缓释片 30mg q12h ATC30mg q12h ATC 即释片即释片 10mg q3-4h PRN10mg q3-4h PRN方案四方案四 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 25 25 g 贴皮贴皮 q72hq72h 吗啡即释片吗啡即释片 10mg q3-4h PRN10mg q3-4h PRN镇痛药初始用药方法镇痛药初始用药方法方案三方案三 羟考酮缓释片羟考酮缓释片10mg q12h 10mg

4、q12h 备用吗啡即释片备用吗啡即释片药物口服非胃肠给药等效剂量吗啡30mg10mg非胃肠道：口服1:3可待因200mg130mg非胃肠道：口服1:1.2吗啡：可待因1:6.5（口服）羟考酮吗啡：羟考酮1:0.5（口服）癌症三阶梯止痛指导原则200210mg芬太尼透皮贴剂：ug/h，q72h，剂量 =口服吗啡 mg/剂量 d 1/2口服是癌痛治疗的最佳选择口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服返回Really a team work 425-HT5-HT3 3 Antagonists Antagonists ：NK-1 Antagonists NK-1 Ant

5、agonists ：Dexamethasone Dexamethasone Palliative Palliative RadiationRadiation1 Dex 2 1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting4 Stenting阿片类药物：阿片类药物：预防原则：止吐药的用法预防原则：止吐药的用法治疗要点：导致加重的其它因素治疗要点：导致加重的其它因素 药物治疗药物治疗其它药物：其它药物：地高辛、地高辛、 NSAIDSNSAIDS抗抑郁药物、抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等苯妥英钠、卡马西平等尽量避免服用导致恶心

6、、呕吐的药物尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物药物治疗：药物治疗：DA-antagonistsDA-antagonists给药途径：给药途径：合并焦虑：安定合并焦虑：安定症状持续不缓解症状持续不缓解滴定滴定药物剂量以达最佳剂量、药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性最大耐受性（举例（举例: : 胃复安胃复安) )联合联合 5-HT35-HT3 Anticholinergic Anticholinergic Antihistamine Antihistamine Cannabinoid CannabinoidDexamethasoneDexamethasone持续皮下给药或静脉给持续皮下给药或静脉给药，

7、考虑阿片转换药，考虑阿片转换其它：针灸、镇静等其它：针灸、镇静等疗效满意疗效满意疗效不满意疗效不满意继续药物治疗继续药物治疗随访、观察随访、观察专科会诊专科会诊？分分 类类代表药物代表药物刺激性泻剂刺激性泻剂 比沙可啶比沙可啶2 2 蒽醌类蒽醌类1 1 酚酞酚酞 矿物油矿物油大便软化剂大便软化剂 多库酯钠多库酯钠1 1 聚乙二醇聚乙二醇3 3 乳果糖乳果糖 氢氧氢氧化镁化镁 山梨醇山梨醇 甘露醇甘露醇中中 药药麻仁麻仁 大黄大黄 芒硝芒硝 芦荟芦荟 蕃泻叶蕃泻叶 复合制剂复合制剂Coloxyl with SennaColoxyl with Senna多库酯钠丹蒽醌胶囊多库酯钠丹蒽醌胶囊 车前番

8、泻颗粒车前番泻颗粒1 1 积极预防积极预防有效治疗有效治疗再评估和随访再评估和随访多摄入纤维饮食多摄入纤维饮食适量饮水适量饮水适量增加活动量适量增加活动量养成良好的排便习惯养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物少用引起便秘的药物药物干预药物干预非药物措施非药物措施Coloxyl with Senna车前蕃泻颗粒车前蕃泻颗粒多库酯丹蒽醌胶囊多库酯丹蒽醌胶囊分析原因及程度分析原因及程度明确有无梗阻明确有无梗阻查体及辅助检查查体及辅助检查甲基纳曲酮甲基纳曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd比沙可啶比沙可啶10-15mg qd-tid保证每保证每1-2日能不费力排便一次！日能不费力排便一

9、次！粪石阻塞时：粪石阻塞时： 直肠栓剂或灌肠直肠栓剂或灌肠 局麻下人工直肠取便局麻下人工直肠取便再评估原再评估原因及程度因及程度药物治疗：药物治疗：比沙可啶栓比沙可啶栓 qd-bid聚乙二醇聚乙二醇 1匙匙 bid乳果糖乳果糖 30-60ml bid-qid山梨醇山梨醇 30ml q2hX3prn氢氧化镁氢氧化镁 30-60ml qd-bid药物治疗：药物治疗：胃复安胃复安 10-20mg po qid专科专科会诊会诊 奥施康定片独特ACROCONTIN控释技术：双相释放模拟图快速起效快速起效持续起效持续起效羟考酮羟考酮ACROCONTIN技术技术奥施康定奥施康定Ref: Antagonist

10、s (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors药 物受 体 类 型 吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-与吗啡相比，对受体作用更强奥施康定达稳态时间：奥施康定达稳态时间：24-36小时小时奥施康定多种剂量规格，方便剂量调整奥施康定多种剂量规格，方便剂量调整 羟考酮 1 可待因 0.15 哌替定 0.1 0.4 美沙酮 1.5 3 吗啡 0.5 1.5 曲马多 0.13由其它阿片类药物向奥施康定奥施康定转换的每日剂量转换系数转换公式：原阿片药物每日剂量转换公式：原阿片药物每日剂量(mg/d)剂量转剂量转换系数奥施康定换系数奥施康

11、定每日剂量每日剂量(mg/d)奥施康定奥施康定片是治疗中至重度慢性疼痛的一线首选用药片是治疗中至重度慢性疼痛的一线首选用药对于中度（二阶梯）慢性疼痛患者，初始药物就可以选择美（奥）施康定中度慢性疼痛的定义：中度慢性疼痛的定义：*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛 奥施康定片有效缓解各种性质癌痛2006年中国年中国1824例奥施康定例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究治疗中至重度癌痛大型临床研究Ref： 2006年中国奥施康定上市后临床研究返回实践实践WHO三阶梯原则，规范治疗癌痛三阶梯原则，规范治疗癌痛 癌痛控制不理想的原因癌痛控制不理想的原因：

12、 镇痛药剂量不足镇痛药剂量不足0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%100%100%Series1Series186.2%86.2%71.2%71.2%65.7%65.7%12.3%12.3%5.6%5.6%9.7%9.7%病人怕成瘾，未病人怕成瘾，未按时服药按时服药剂量不足剂量不足药品管理过严药品管理过严副反应副反应费用太贵费用太贵其它其它许德凤等，许德凤等，中国肿瘤中国肿瘤（2001）10 （7）许德凤等，中国肿瘤（2001）10（7）Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Can

13、cer SocietyCancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer SocietyCancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society吗啡剂量4601986834247894898838181262100514691546泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡泌尿生殖系肿瘤患者需要大剂量吗啡与骨盆底部神经分布丰富有关与骨盆底部神经分布丰富有关mg/日日Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society吗啡剂量吗啡剂量525845775682510610518281

14、28915361519971*/*P=0.02*P=0.03脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）；日）；肺转移患者所用吗啡日剂量最低肺转移患者所用吗啡日剂量最低mg/日日0 0101020203030404050506060骨痛骨痛内脏痛内脏痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛在使用大剂量吗啡的患者中有在使用大剂量吗啡的患者中有21.8%合并有两种疼痛合并有两种疼痛Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society52.7%43.6%23.6%所占比率所占比率0 0101020203030404050506060极重极重重度重度中度中度需要大剂量吗啡的患者：重度及极重度疼痛占需要大剂量吗啡的患者：重度及极重度疼痛占85%，中度，中度疼痛也有疼痛也有15%需要大剂量吗啡需要大剂量吗啡Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society患者比例患者比例36%49%15%不良反应发生率不良反应发生率01020304050607080便秘便秘恶心恶心呕吐呕吐尿潴留尿潴留肌阵挛肌阵挛其它其它74.6%9.1%1.8%0%本研究