危重病人的营养支持6课件

1、危重病人的营养(yngyng)1外科病人的营养外科病人的营养(yngyng)支持支持Nutrition for critical patients第一页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)2Objective & requirements1、熟悉、熟悉(shx)营养支持的基本概念及营养评定营养支持的基本概念及营养评定的内容（概念、正常值及临床意义）；的内容（概念、正常值及临床意义）； 2、掌握肠内营养的种类、投给方式和并发症的防、掌握肠内营养的种类、投给方式和并发症的防治；治； 3、掌握全胃肠外营养的概念、适应症、禁忌、掌握全胃肠外营养的概念、适应症、禁忌症、营养成分、营养液的

2、配制、输入途径、症、营养成分、营养液的配制、输入途径、注意事项及常见并发症的防治。注意事项及常见并发症的防治。第二页，共九十六页。 机体的正常机体的正常(zhngchng)代谢和良好的营养状态是代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。维持生命活动的重要保证。 任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程耐受力，影响术后的恢复过程。 第三页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)3第一节第一节 基本概念基本概念Basic concepts Basic c

3、oncepts 一、正常一、正常(zhngchng)(zhngchng)成人营养物质成人营养物质nutrientsnutrients和能和能量代谢量代谢metabolism metabolism 糖、脂类、蛋白质、维生素、无机盐和水糖、脂类、蛋白质、维生素、无机盐和水第四页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)4蛋白质是人体各组织的重要组成部分。参与多蛋白质是人体各组织的重要组成部分。参与多种生理功能种生理功能。供10-15%热能。每日最低最低生理(shngl)需要量：35-40g。蛋白质由3月龄婴儿2.2g/kg降至5岁儿童1.2g/kg,成年人0.8g/kg 。1、蛋白质Protei

4、n第五页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)52、脂类Lipid：是脂肪脂肪和类脂的总称。提供提供(tgng)热量和生物膜的主要成分热量和生物膜的主要成分。必需脂肪酸：亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸-许多生物活性物质的前体物质。第六页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)63、碳水化合物、碳水化合物Carbohydrate/glucose：大部分氧化大部分氧化(ynghu)产热产热oxidization to produce energy/calories。糖是构成细胞质和细胞核的基本成分。糖是构成细胞质和细胞核的基本成分。第七页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)74、维生

5、素、维生素Vitamin调节各种营养物质的代谢、促进生长发育调节各种营养物质的代谢、促进生长发育和维持正常的生理功能。和维持正常的生理功能。体内合成不足或不能合成，需要由食物体内合成不足或不能合成，需要由食物(shw)供给。供给。第八页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)85、无机盐、无机盐Electrolytes：常量常量(chngling)元素和微量元素元素和微量元素micronutrients。6、水、水Water生理生理(shngl)需要量：需要量：2000-2500ml。第九页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)9营养素每公斤体重需要量营养素每公斤体重需要量（摘自外（

6、摘自外科手术学科手术学/黄自强、黎鳌主编）黄自强、黎鳌主编） 基础状态基础状态高代谢状态高代谢状态（严重创伤感染）（严重创伤感染）水（水（ml）304060热量（热量（kj）126230251蛋白质蛋白质(g)1.01.523糖（糖（g）4.05.07.08.0脂肪（脂肪（g）0.51.01.52.0第十页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)10（二）、能量代谢energy metabolism能量代谢能量代谢：生物体内物质代谢过程中所伴随：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常称为的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢。能量代谢。 机体的能量平衡机体的能量

7、平衡：指能量摄入量、体内：指能量摄入量、体内(t ni)总总热量储备及热量消耗之间的平衡。热量储备及热量消耗之间的平衡。第十一页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)111、能、能量消耗量消耗(xioho)(xioho)的有关概念的有关概念 第十二页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)12（2 2）静息能量消耗静息能量消耗（rest energy expenditure，REE） 是指人体餐后是指人体餐后2h以上，在合适的温度下，安以上，在合适的温度下，安静平卧静平卧30min后所测得的人体能量消耗。后所测得的人体能量消耗。 REE与与BEE相比，增加了食物的特殊动力作用相比，增

8、加了食物的特殊动力作用 和完和完全清醒状态时的能量代谢，一般比全清醒状态时的能量代谢，一般比BEE高出高出10%左右，因较为方便故临床上广泛左右，因较为方便故临床上广泛(gungfn)(gungfn)采用。采用。 第十三页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)13（3 3）代谢能量消耗代谢能量消耗（metabolic energy metabolic energy expenditure, MEEexpenditure, MEE） 即重危病人静息即重危病人静息(jn x)(jn x)能量消耗，因为这类病能量消耗，因为这类病人不可能达到真正的静息人不可能达到真正的静息(jn x)(jn x

9、)状态。状态。 （4 4）总能量消耗总能量消耗（total energy total energy expenditure,TEEexpenditure,TEE） 是指全天的能量消耗，等于是指全天的能量消耗，等于(dngy)(dngy)静息能量静息能量消消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗。耗。第十四页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)142、能量代谢的测定、能量代谢的测定(cdng)(cdng)与推算与推算 (1)(1)能量代谢的测定能量代谢的测定 能量代谢测定方法包括能量代谢测定方法包括(boku)(boku)直接测热法和直接测热法

10、和间接测热法，间接测热法又包括间接测热法，间接测热法又包括(boku)(boku)闭合式测闭合式测定、开放测定和热稀释法。定、开放测定和热稀释法。 第十五页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)15。开放测定：通过测定吸入气和呼出气中二氧花碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳(r yng hu tn)，从而推算出产生的热量即能量消耗； 热稀释法：过测定CO、动脉血和混合静脉血的氧含量，然后将动脉血和混合静脉血的氧含量差乘以CO即得氧耗量，以氧耗量计算出能量消耗。 第十六页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)16（2）能量消耗的推算(tu sun) BEE第十七

11、页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)17Harris & Benedict计算(j sun)BEE如下：第十八页，共九十六页。实际能量消耗实际能量消耗（actual energy expenditure, AEE)AEE=BEE AF IF TFAF (active factor)活动因素IF (injury factor)手术、创伤(chungshng)因素TF (thermal factor)发热因素第十九页，共九十六页。 AF:完全卧床为1.1,卧床+活动为1.2,正常(zhngchng)活动为1.3 TF:正常体温为1.0,体温升高1度系数增加0.1第二十页，共九十六

12、页。创伤因素IF系数中等以上手术1.1骨折1.2败血症1.3腹膜炎1.4多发性创伤1.5多发性创伤+败血症1.6烧伤1.5-2.0第二十一页，共九十六页。 高代谢状态：机体的静息能量消耗高代谢状态：机体的静息能量消耗， 正正常成人常成人 REE约约104.6KJ(25KCal)Kg 体重体重(tzhng)/d。 创伤、感染时可增加创伤、感染时可增加2040%； 大面积烧伤时可达大面积烧伤时可达50100%； 通常择期手术的增幅在通常择期手术的增幅在10%左右。左右。第二十二页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)183.能量(nngling)摄入和氮平衡 摄入摄入。(150Kca:1g)

13、 能量摄入不足，尽管供给足量的蛋白质，仍将出现负平衡；如增加(zngji)能量摄入，维持氮平衡所需的蛋白质可减少。 第二十三页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)191.躯体躯体(qt)方面方面 (1)脂肪贮存量的测定：脂肪贮存量的测定： 三头肌皮肤三头肌皮肤(p f)折叠厚度，（折叠厚度，（thinkness of shin-fold, TSF，代表脂肪贮存量），代表脂肪贮存量）（一）静态营养评定（一）静态营养评定二、营养评定营养评定nutritional assessment第二十四页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)21（2）骨骼肌量的测定）骨骼肌量的测定(cdng)上

14、臂肌肉周径（上臂肌肉周径（mid-arm muscle circumferce,MAMC），又称臂肌围，），又称臂肌围，代表机体蛋白代表机体蛋白(dnbi)的状态。的状态。第二十五页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)23臂肌围臂肌围MAMC(cm)=上臂上臂(shngb)周径周径(cm)-3.14xTSF(cm)理想值：理想值：男性：男性：24.8cm；女性：女性：21.0cm。第二十六页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)24（3）肌酐）肌酐/高度高度(god)(god)指数指数（creatinine height index, CHI） 第二十七页，共九十六页。危重病人的

15、营养(yngyng)25第二十八页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)262. 反映反映(fnyng)(fnyng)内脏蛋白代谢的指标内脏蛋白代谢的指标 血清白蛋白血清白蛋白第二十九页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)27（1 1）血清）血清(xuqng)(xuqng)蛋白质蛋白质转铁蛋白转铁蛋白（transferrintransferrin）或总铁结合力）或总铁结合力 比较敏感，但影响因素比较敏感，但影响因素(yn s)(yn s)较多。较多。 甲状腺素结合前白蛋白和视黄醇结合蛋甲状腺素结合前白蛋白和视黄醇结合蛋白白 非常敏感非常敏感 第三十页，共九十六页。危重病人的营养(

16、yngyng)28第三十一页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)30TLCTLC补体水平补体水平(shupng)(shupng)测测定定 第三十二页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)31（二）动态营养(yngyng)测定 1 1、 体重体重(tzhng)(tzhng) 理想体重百分比理想体重百分比= =实际体重实际体重/ /理想体重理想体重x100% x100% 体质指数体质指数(BMI)(BMI)= =体重体重(kg)/(kg)/身高身高(m)(m)2 2 肥胖肥胖27 27 体重过重：体重过重：2527 2527 正常：正常：2025 2025 消瘦：消瘦：1820 18

17、20 营养低下：营养低下：18 18 低于低于1212不能存活不能存活 第三十三页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)32第三十四页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)33第三十五页，共九十六页。 重点是体重变化和进食(jnsh)情况。若病人一年内体重下降超过10%，或三个月内体重下降超过5%，均提示有营养不良 第三十六页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)34（二）动态(dngti)营养测定2 2、 氮平衡氮平衡(pnghng)(pnghng) （1 1）概念：）概念： 正氮平衡、负氮平衡正氮平衡、负氮平衡 （2 2）计算方法：）计算方法： 氮平衡氮平衡= =摄入量摄

18、入量- -（尿中尿素氮（尿中尿素氮+3+3） 第三十七页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)35（三）营养不良的诊断（三）营养不良的诊断(zhndun)(zhndun)Diagnosis of malnutritionDiagnosis of malnutrition第三十八页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)36（四）营养不良的分型（四）营养不良的分型蛋白质蛋白质- -能量营养不良能量营养不良蛋白质营养不良蛋白质营养不良蛋白质蛋白质- -能量营养不良能量营养不良第三十九页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)38第二节第二节 肠内营养肠内营养(yngyng)(yngy

19、ng) enteral nutrition概念：概念：肠内营养或称经肠内营养肠内营养或称经肠内营养（enteral nutrition, EN）是经胃肠道以口服）是经胃肠道以口服(kuf)(kuf)或管饲或管饲的方式和补充营养物质的营养支持方式，是的方式和补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施。施。 第四十页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)39优点：优点： 1 1、营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白质与代谢调节。有利于合成内脏蛋白质与代谢调节。 2 2、

20、可以改善和维持肠道黏膜细胞结构可以改善和维持肠道黏膜细胞结构(jigu)(jigu)完完整性，维持肠黏膜的屏障功能。整性，维持肠黏膜的屏障功能。 第四十一页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)403 3、在同样的热量和氮摄取条件在同样的热量和氮摄取条件(tiojin)(tiojin)下，应用下，应用ENEN的病人体重的维持和增加优于全静脉营养。的病人体重的维持和增加优于全静脉营养。 4 4、技术和设备要求低。技术和设备要求低。 5 5、可营养肠道本身。、可营养肠道本身。 第四十二页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)41一、肠内营养一、肠内营养(yngyng)(yngyng)制

21、剂的某些特制剂的某些特性性 第四十三页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)42二、二、 肠内营养配方的种类肠内营养配方的种类(zhngli)(zhngli)及选及选择择1 1、肠内营养配方的种类、肠内营养配方的种类 （1 1）要素饮食要素饮食（elemental dietelemental diet）是指人工制成的自）是指人工制成的自然食物然食物(shw)(shw)中各种营养素，可无需消化而直接或接近中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食。直接吸收的治疗饮食。 特点：特点： 分类：由氨基酸提供氮源、由水解蛋白提供氮源、分类：由氨基酸提供氮源、由水解蛋白提供氮源、由蛋白质

22、提供氮源。由蛋白质提供氮源。 用法：用法： 第四十四页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)44（2 2）匀浆饮食）匀浆饮食 由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食。由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食。 （3 3）混合奶）混合奶 配制配制(pizh)(pizh)时将鸡蛋、白糖、奶糕、植物油用时将鸡蛋、白糖、奶糕、植物油用水调成糊状，漫漫加入已煮沸的牛奶、豆浆水调成糊状，漫漫加入已煮沸的牛奶、豆浆中，搅拌、过滤。中，搅拌、过滤。 第四十五页，共九十六页。肠内营养(yngyng)泵及肠内营养(yngyng)剂第四十六页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)462、肠内营养、肠内营养

23、(yngyng)(yngyng)配方的选择配方的选择 第四十七页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)47三、肠内营养的输入途径三、肠内营养的输入途径(tjng)(tjng)与投给方式与投给方式 第四十八页，共九十六页。 途径：基本上经导管输入；途径：基本上经导管输入； 管道：胃管、空肠管道：胃管、空肠(kngchng)或胃造瘘管；或胃造瘘管；第四十九页，共九十六页。 鼻胃管 鼻十二指肠(sh rzhchng) 鼻空肠管 胃造口手术，经皮胃镜造手术，经皮胃镜造口口(PEG)腹腔镜胃造口腹腔镜胃造口 肠造口手术，穿刺置管，手术，穿刺置管，经皮胃镜肠造口经皮胃镜肠造口(PEJ)(PEJ)腹腔

24、镜肠造口腹腔镜肠造口鼻饲(b s)管 胃管第五十页，共九十六页。第五十一页，共九十六页。管饲喂养管饲喂养(wiyng)误吸可能误吸可能(knng)有有否否鼻十二指肠鼻十二指肠(sh rzhchng)管管或或鼻空肠管鼻空肠管鼻胃管鼻胃管营养供给是否适量营养供给是否适量继继 续续可可 以以不不 足足加肠外营养加肠外营养第五十二页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)50四、危重病人的肠内营养四、危重病人的肠内营养(yngyng)(yngyng)支支持持 1、危重病人的肠内营养危重病人的肠内营养(yngyng)(yngyng)的注意事项的注意事项2 2、肠内营养的的途径和输注方式、肠内营养的的

25、途径和输注方式3 3、不同危重病人肠内营养配方的特点、不同危重病人肠内营养配方的特点第五十三页，共九十六页。 1 初期用初期用12%浓度浓度50ml/h，q8-12h; 以后以后逐渐增加逐渐增加 浓度和速度，浓度和速度，3-4天后达到全量即天后达到全量即24%浓度浓度100ml/h 全天全天(qun tin)总量总量2000ml. 2 输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。腹泻。 常用常用 输液泵控制速度；输液泵控制速度； 3 适当加温适当加温第五十四页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)51（1）肝功能衰竭配方）肝功能衰竭配方纠正纠正(jizhng

26、)与肝性脑病相关的异常氨基酸谱，减少芳香族氨与肝性脑病相关的异常氨基酸谱，减少芳香族氨基酸通过血脑屏障基酸通过血脑屏障含低量芳香族氨基酸和蛋氨酸，较高支链氨基酸。含低量芳香族氨基酸和蛋氨酸，较高支链氨基酸。（2）肾功能衰竭配方）肾功能衰竭配方维持或改善营养状态的同时减少含氮物质维持或改善营养状态的同时减少含氮物质(wzh)、电解质、电解质和水的蓄积。和水的蓄积。供给必需氨基酸、限制非必需氨基酸。供给必需氨基酸、限制非必需氨基酸。（3）应激配方）应激配方高分解代谢高分解代谢增加支链氨基酸增加支链氨基酸第五十五页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)54适应症适应症1、胃肠道功能正常，但营养

27、物质摄入不足或不能摄、胃肠道功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者：如昏迷病人、脑外伤、大面积烧伤、复杂大入者：如昏迷病人、脑外伤、大面积烧伤、复杂大手术及危重病症手术及危重病症(bngzhng)，非胃肠道疾病；，非胃肠道疾病； 2、胃肠道功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，原、胃肠道功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，原则上仍需用则上仍需用EN：肝、肾衰竭等：肝、肾衰竭等 3、胃肠道功能不良者：、胃肠道功能不良者： 第五十六页，共九十六页。 肠梗阻、活动性消化道出血、严重(ynzhng)肠道感染、腹泻及休克均为其禁忌证； 吸收不良者当慎用。第五十七页，共九十六页。危重病人的营养(yng

28、yng)55五、肠内营养五、肠内营养(yngyng)(yngyng)的并发症的并发症complicationscomplications 1 1、机械性并发症、机械性并发症 2 2、感染性并发症感染性并发症 3 3、胃肠道并发症胃肠道并发症 4 4、代谢性并发症、代谢性并发症 第五十八页，共九十六页。 鼻咽部和食管粘膜损伤 喂养管质硬、管径粗、置管时用力(yng l)不当 喂养管阻塞 营养液未调匀、质稠、凝结、管径细等 第五十九页，共九十六页。 误吸或吸入性肺炎 多见于经鼻胃管喂养者 原因：为排空迟缓、喂养管移位、体位不当、咳嗽和呕吐反射(fnsh)受损等。 腹膜炎 偶见因空肠造瘘管滑入游离腹

29、膜腔及营养液流入而病发。第六十页，共九十六页。 最多见的并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等，其中最常见的是腹泻，占肠内营养治疗5 30 。 原因：伴同用药、肠内营养剂的类型(lixng)、渗透压、污染、输注速度过快。第六十一页，共九十六页。 高血糖 水电解质代谢(dixi)紊乱第六十二页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)58第三节第三节 肠外营养肠外营养(yngyng)parenteral nutrition 胃肠外营养支持的想法由来已久。在三个世纪以前，wren首次尝试了静脉注射，但未能推广推广。直到19世纪末，人们对细菌可导致感染和如何防止感染防止感染有了足够的认识

30、后，真正的静脉输液才有可能(knng)成为现实。第六十三页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)59概念概念(ginin)(ginin) 完全胃肠外营养（完全胃肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）是通过消化道以外的途径（主要是静脉）是通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面的营养物质为病人提供充分的能量及全面的营养物质，以，以达到预防和纠正营养不良、增强病人体质和对达到预防和纠正营养不良、增强病人体质和对创伤创伤(chungshng)(chungshng)的耐受力，促进病人早日康复。的耐受力，促进病人早日康复。胃肠功能是否有效是选

31、择肠内或肠外营养的主胃肠功能是否有效是选择肠内或肠外营养的主要依据。要依据。 第六十四页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)60中心中心(zhngxn)静脉营养静脉营养与周围静脉营养周围静脉营养，比较如下：一、分类(fn li) 第六十五页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)61锁骨锁骨(sug)下静脉置管下静脉置管第六十六页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)62二、二、TPN营养液的成分营养液的成分(chng fn)、配制和输注、配制和输注1、TPN营养液的成分营养液的成分(chng fn)(chng fn)应包括糖、应包括糖、脂肪、氨基酸、维生素、无机盐和水。脂肪

32、、氨基酸、维生素、无机盐和水。 第六十七页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)63（1）糖类）糖类(tn li)(tn li) 葡萄糖最为常用。等渗（葡萄糖最为常用。等渗（5%）和高渗（）和高渗（10%、25%、20%和和50%）两大类。很多病人胰岛素相对不足，需）两大类。很多病人胰岛素相对不足，需要使用外源性胰岛素。要使用外源性胰岛素。 优点优点(yudin)：A、肠外营养的主要能源物质；、肠外营养的主要能源物质； B、来源丰富、价格低廉；、来源丰富、价格低廉； C、监测方便。、监测方便。 缺点：缺点：A、用、用TPN的葡萄糖浓度较高，对静脉壁刺激大；的葡萄糖浓度较高，对静脉壁刺激大

33、； B、机体利用糖有限，、机体利用糖有限，5mg/kg/min； C、产生大定、产生大定CO2、消耗大量、消耗大量O2，加重肺负担。，加重肺负担。 第六十八页，共九十六页。 (2)脂肪乳剂脂肪乳剂 10%脂肪乳剂脂肪乳剂 1kCal/ml 是是PN的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料的另一重要能源，它以大豆或红花油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径 与天然乳糜与天然乳糜(rm)微粒相当，分长链和中链甘油三脂微粒相当，分长链和中链甘油三脂 (LCT和和MCT），前者含），前者含EFA,后者无。后者无。 优点：优点： 10%为等渗可经周边

34、静脉输入，为等渗可经周边静脉输入， 安全、无毒性，安全、无毒性， 可应用于肝功能不良等特殊病人可应用于肝功能不良等特殊病人 (LCT:MCT = 1:1)第六十九页，共九十六页。（3） 复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置）复方氨基酸溶液（人乳或鸡蛋白配置） 分平衡型、特殊型两类。分平衡型、特殊型两类。 平衡型：含平衡型：含EAA8种，种，NEAA8-12种，适用于大种，适用于大 多数病人。多数病人。 2 特殊型：按不同疾病配方而成特殊型：按不同疾病配方而成 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香(fngxing)氨基酸少氨基酸少 肾病：制剂主要含肾病：制剂主要含8种

35、种EAA，含少量，含少量NEAA 危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽二肽 (甘氨酰甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺谷氨酰胺)。第七十页，共九十六页。 (4) 电解质电解质 (5) 维生素维生素 水溶性和脂溶性水溶性和脂溶性 (6) 微量元素微量元素 如锌、铜、锰、铁、铬、碘等如锌、铜、锰、铁、铬、碘等 (7) 生长激素生长激素 有明显有明显(mngxin)的促合成代谢作用，由于费用昂的促合成代谢作用，由于费用昂 贵应用时要掌握指征。贵应用时要掌握指征。第七十一页，共九十六页。 1 小肠粘膜、淋巴细胞小肠粘膜、淋巴细胞(xbo)及

36、胰腺腺泡细胞及胰腺腺泡细胞(xbo)重重 要能源物质，促进细胞增殖。要能源物质，促进细胞增殖。 2 抗氧化剂谷胱甘肽的合成。抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 3 Gln缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏缺乏可导致小肠、胰腺萎缩，肠屏 障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率障功能减退及细菌移位及蛋白质合成率 下降下降,导致脂肪肝导致脂肪肝.第七十二页，共九十六页。 1 可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋可刺激胰岛素和生长激素的释放，促进蛋白质合成白质合成 2 是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与是淋巴细胞、巨噬细胞以及参与(cny)伤口伤口愈合的细胞的能源愈合的细胞的能源第七十三页，共九十六页。 （亮氨酸、异亮氨酸及

37、缬氨酸）（亮氨酸、异亮氨酸及缬氨酸） 能通过能通过(tnggu)血脑屏障，有利于对脑内氨基血脑屏障，有利于对脑内氨基酸谱酸谱 失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物失衡的纠正，应激状态成为肌肉的能源物质质第七十四页，共九十六页。 将各种营养素在体外混合在将各种营养素在体外混合在3升塑料袋内。升塑料袋内。 优点：优点： 1 各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢各种营养素同时进入体内，有利于合成代谢; 2 混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低 可经周边可经周边(zhu bin)静脉输注静脉输注; 3 混合液输注，使单位时间内输注的各种营养混合液输注，使单位时

38、间内输注的各种营养 素均匀，减少副反应素均匀，减少副反应; 4 减少污染机会减少污染机会;第七十五页，共九十六页。 全营养全营养(yngyng)混合液的基本组成（混合液的基本组成（60kg) 全量配方全量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖葡萄糖1000 4180（1000） 20%脂肪乳脂肪乳 250 2090（500） 10%葡萄糖葡萄糖 500 836（200） 5%糖盐水糖盐水 500 418（100） 复方氨基酸复方氨基酸1000 9.4 3250 7524（1800）9.4第七十六页，共九十六页。 全营养全营养(yngyng)混合液的基本组成（混合液的基本组成（60

39、kg) 部分量配方部分量配方 ml kJ(kcal) N(g) 25%葡萄糖葡萄糖500 2090(500) 20%脂肪乳脂肪乳250 2090(500) 5%糖盐水糖盐水1000 836(200) 复方氨基酸复方氨基酸500 4.7 2250 5016(1200) 4.7 复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同 第七十七页，共九十六页。 1 周边周边(zhu bin)静脉：静脉： 适用渗透压不高，用量小、支持适用渗透压不高，用量小、支持 不超过不超过2周。周。 2 中心静脉导管输入：中心静脉导管输入： 适用长期需营养支持者。适用长期需营养支持者。

40、 常需常需12-16h输完，输完，也可也可24h滴注。滴注。 第七十八页，共九十六页。 全营养(yngyng)混合液（total nutrient admixture，TNA，又称为“全合一”all in one, AIO） 单瓶输注第七十九页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)68三、TPN的监测(jin c) 目的：目的：了解了解TPN的效果，及时调整方案；及时发现、的效果，及时调整方案；及时发现、预防和处理并发症。预防和处理并发症。 1、全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸；、全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸； 2、血清电解电解质、血糖及血气分析，开始每天、血清电解电解质、血

41、糖及血气分析，开始每天测，测，3天后视情况，稳定天后视情况，稳定12次次/周；周； 3、肝肾、肝肾(n shn)功能测定功能测定1次次/12周；周； 4、营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清清蛋白、营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白测定转铁蛋白、前清蛋白测定1次次/12周，有条件者可测周，有条件者可测氮平衡。氮平衡。第八十页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)69四、危重病人的肠外营养四、危重病人的肠外营养(yngyng)（一）、危重病人的肠外营养的策略（一）、危重病人的肠外营养的策略 1、代谢支持代谢支持（metabolic support） 作用作用(zuy

42、ng)： （1）着重保护和支持器官的结构和功能）着重保护和支持器官的结构和功能 （2）防止和消除底物限制性代谢）防止和消除底物限制性代谢 （3）推进各种代谢通路）推进各种代谢通路 （4）减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负）减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负荷。荷。 第八十一页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)70第八十二页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)712、代谢调理代谢调理（metabolic intervention）(1) 概念：是指应用药物或生物概念：是指应用药物或生物(shngw)抑制剂等以改变抑制剂等以改变机体对疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，达到机体对

43、疾病的反应，抑制机体分解激素的作用，达到降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。降低净蛋白分解率，保存蛋白质的目的。(2)方法：方法：使用合成激素使用合成激素(j s)拮抗分解激素拮抗分解激素(j s)拮抗细胞因子拮抗细胞因子拮抗细胞内机制拮抗细胞内机制第八十三页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)73（二）、危重病人肠外营养（二）、危重病人肠外营养(yngyng)的注意事的注意事项项1、肠外营养、肠外营养(yngyng)的时机的时机 2、肠外营养的适应症、肠外营养的适应症第八十四页，共九十六页。危重病人的营养(yngyng)74肠外营养肠外营养(yngyng)（TPN）的适应证）的适应证凡不能或不宜经口摄食超过凡不能或不宜经口摄食超过57天的病人，都是天的病人，都是TPN的适应证。常见指征：的适应证。常见指征： （1）术后至少有）术后至少有45天不能经口服鼻胃管进食者；天不能经口服鼻胃管进食者； （2）短肠综合征；）短肠综合征； （3）消化道瘘；）消化道瘘； （4）麻痹性肠梗阻；）麻痹性肠梗阻；