《血培养》课件

1、血培养课件血培养：临床医生应该知道的血培养课件危重病患者的全身性感染v？全身性感染9细菌学证实71菌血症56%血培养课件血行性感染：概述v在医院获得性感染中所占比例逐渐增加v200，000例血行性感染/年v病死率4050血培养课件血行性感染的致病菌？分离株比例致病菌美国1芬兰2凝固酶阴性葡萄球菌31.90%31%金黄色葡萄球菌15.70%11%肠球菌11.10%6%念珠菌属7.60%4%大肠杆菌5.70%11%克雷伯菌属5.40%5%肠杆菌属4.50%3%假单胞菌属4.40%5%沙雷菌属1.40%草绿色链球菌1.40%5%血培养课件血培养：临床意义Table 1 Annual trends i

2、n blood culture and bacterias incidents in Navane and MajorcaNavaneMallokaBCTBBTPBIBCTBBTPBI20001,9924.5(2.1-8.6)56.6(18.3-132.1)8096.2(2-14.4)26.6(5.5-77.8)20013,6926.8(4.4-10.0)169.4(96.7-275.1)8786.8(2.5-14.9)33.2(9-84.9)20021,9876(3.1-10.6)67.6(27.1-139.3)9642.1(0.3-7.5)7.2(0.2-39.9)20033,1017.7

3、(5-11.5)153.2(89.1-245.4)116811.1(5.9-19)46.1(18.5-94.9)20043,7206.7(4.4-10)148.6(86.5-238)14007.9(3.9-14.1)44.9(18.1-92.6)BCT-blood cultures taken per year.BBT-bacteraacmia incidence/1,000 blood culture years.PBI-p? bacteramia incidence/100,000 child years under the age of 2Navarre vs. Majorca(2000

4、-2004)Navarre vs. Majorca(2000-2004)Occult bacteraemia RR 11.8(4.7-29.7)Occult bacteraemia RR 11.8(4.7-29.7)Bacteraemjc pneumonia RR2.6(1.5-4.4)Bacteraemjc pneumonia RR2.6(1.5-4.4)Meningitis RR 0.8(0.2-2.8)Meningitis RR 0.8(0.2-2.8)血培养课件血培养：临床意义200220032004NavarreAmox376358385Amox/Clav370366356Oral

5、Ceph277268240Clari978270Azi225208169MajorcaAmox383363365Amox/Clav387400428Oral Ceph420412347Clari145140111Azi241230206血培养课件内容v鉴别菌血症患者v提高血培养阳性率v识别致病菌与污染菌血培养课件菌血症的预测指标v主要标准：v感染性心内膜炎（3分）v体温大于39.4 （3分）v留置血管内导管（2分）v次要标准：v体温38.3-39.3v年龄大于65岁v寒战v呕吐v低血压（收缩压小于90mmHg）vWCC大于18，000v杆状核大于5v血小板小于150，000v肌酐大于2.0mg

6、/dL血培养课件鉴别菌血症患者v发热是重要的临床指标： BT38.5；低体温，白细胞增加，低血压，意识障碍 警惕体温正常的菌血症 鉴别引起体温升高的其他疾病v内科危重患者更为复杂血培养课件内容v鉴别菌血症患者v提高血培养阳性率v识别致病菌与污染菌血培养课件血培养阳性率的影响因素v血液屏障：v细菌数量少v间歇性菌血症v血液成分中的杀菌机制v临床和实验室因素v采血量v抗生素使用v血培养数目v血培养时机v培养时间v培养环境v培养基血培养课件提高血培养阳性率的因素v皮肤的充分消毒v避免留取一套血培养：24H内应在不同静脉穿刺部位留取2或3套血培养（包括需氧和厌氧瓶）v每个培养瓶应留取至少10ml血液标

7、本v如从静脉导管录取血液标本，应同时经外周静脉留取，以帮助鉴别污染菌及真正致病菌v应根据临床情况及微生物实验室的建议使用适当的培养基和收集系统v如有可能，应在使用抗生素前留取血标本，如果已经使用抗生素，当其血药浓度达到谷值时留取培养可能提高阳性率血培养课件提高血培养阳性率v何时留取血培养v皮肤消毒v穿刺部位v血培养次数v血标本量v送检时间v是否需要常规留取厌氧培养血培养课件采集血培养的时机v菌血症发生12小时后出现发热、寒战v培养时机：v体温高峰后尽早留取血培养v临床研究结果不支持血培养课件抗生素治疗前后血培养的阳性率139名患者的血培养抗生素治疗前抗生素治疗前抗生素治疗过程中抗生素治疗过程中

8、8383名患者（名患者（6060）血培养阴性或分离出致病菌）血培养阴性或分离出致病菌0/830/83（0 0）分离到致病菌）分离到致病菌5656名患者（名患者（4040）分离到致病菌）分离到致病菌26/5626/56（45%45%）分离到致病菌）分离到致病菌1）25名患者（45）分离到致病葡萄球菌1）19/25（76%）分离到葡萄球菌2）14名患者（25）分离到致病链球菌2）5/14（36%）分离到链球菌3）17名患者（30）分离到致病革兰阴性杆菌3）2/17（12%）分离到革兰阴性杆菌1/139（0.72）分离到新的致病菌血培养课件临床意义v应用抗生素治疗前进行血培养分离到致病菌的可能性增加

9、2.2倍v在开始抗生素治疗最初72小时内，连续进行血培养的结果，可以根据应用抗生素前血培养的结果预测v极少分离到新的致病菌v医生可以等待应用抗生素前的血培养结果汇报后，再进行新的血培养血培养课件血培养：留取血标本的时机v对于血流动力学不稳定的患者，应当在应用抗生素之前采集血培养血培养课件应用抗生素后的血培养v应当在抗生素达到谷浓度时留取血培养：v未经过深入研究v缺乏临床实用性血培养课件吸附抗生素的血培养瓶血培养课件吸附抗生素的血培养瓶血培养课件血培养：皮肤消毒减少污染v没有明确证据提示应使用何种消毒剂能减少假阳性结果v使用皮肤消毒包装及含有乙醇的消毒剂可能有帮助血培养课件采集血培养的方法v皮肤

10、消毒后通过静脉穿刺留取v动脉血vs静脉血v 对于多数病原菌没有差异v 动脉血对播散性真菌感染的检出率稍高血培养课件采集血培养的方法：更换针头v不推荐将血标本注入血培养瓶前更换针头：v1）增加针刺伤的危险v2）轻度降低细菌污染的危险性-2.0%vs3.7%血培养课件采集血培养的方法：血培养次数v第二套或第三套血培养能够：v增加致病菌的检出率v有助于识别污染血培养课件血培养次数首次血培养致病菌阳性污染菌阳性二次血培养持续菌血症间歇菌血症阳性率5阳性率95阳性率85后续血培养阳性率1血培养课件血培养次数v多数情况下，24H内无需留取超过23套血培养v 从23个不同部位留取血标本v应当留取1次以上的血

11、培养v 有助于鉴别真正菌血症和细菌污染v血培养之间的时间间隔并不明确v 同时、间隔2小时、间隔24小时采血并无差异血培养课件采集血培养的方法：采血量v成人菌血症时血液中细菌浓度103 cfu/mlv推荐留取2030ml血液v血培养每增加1ml，培养检出率增加3血培养课件血培养：采血量v结论：v大部分医务人员不了解血培养推荐的最佳采血量血培养课件血培养：培训的重要性干预前干预前干预后干预后采血量ml(范围)1.75（0.0-20.1)2.12(0.2-20.6)采血量足够491/1067(46%)186/291(63.9%)送检正确378/491(77.0%)149/186(80.1%)血培养正

12、确比例378/1067(35.4%)149/291(51.2%)采血量足够指：1个月龄以下0.5ml,1-36个月龄1.0ml，36个月龄者4.0ml血培养课件血培养的技术细节：采血量v理论上：v 6个培养瓶，总量3542ml，最好同时 取血v实际：v 2或3个培养瓶，每次抽血2030ml血培养课件血培养：标本运送与处理时间v血培养运送时间不超过4小时v实际平均运送时间为10.4小时血培养课件血培养：延迟送达细菌室v血培养延迟送达细菌室显著延长培养阳性所需时间v与放置在自动化血培养机器中的培养瓶相比，室温保存的培养瓶中细菌生长速度缓慢v如果血培养标本在室温狭保存超过15.5小时，则目前实行的3

13、6小时安全范围（报告培养结果为阴性前）可能过短血培养课件厌氧菌培养：临床意义v多数患者无需进行厌氧培养v以下患者应进行厌氧培养：临床怀疑严格厌氧菌导致的菌血症严重免疫功能抑制临床评估未能发现菌血症来源血培养课件能否从中心静脉插管取血进行培养培养标本来源培养标本来源敏感性敏感性特异性特异性阳性预期值阳性预期值阴性预期值阴性预期值中心静脉插管取血89%95%63%99%外周静脉取血78%97%73%98%差异11%-2%-10%1%P值.2.08.19.02血培养课件能否从中心静脉插管取血进行培养v中心静脉插管取血培养若阳性，需要进行细致的临床判断和确认v通过导管取血进行培养可以作为除外血行性感染

14、的方法血培养课件血行性感染的常见致病菌细菌细菌明确感染明确感染细菌污染细菌污染不确定不确定金黄色葡萄球菌87.26.46.4大肠杆菌99.300.7凝固酶阴性葡萄球菌12.481.95.8肺炎克雷伯菌10000肠球菌69.916.114铜绿假单胞菌96.41.81.8肺炎链球菌10000白色念珠菌90010草绿色链球菌3849.312.7阴沟肠杆菌10000血培养课件如何鉴别真正的致病菌和污染菌常见致病菌（95）v金黄色葡萄球菌v大肠杆菌v肠杆菌v铜绿假单胞菌v肺炎链球菌v白色念珠菌常见污染菌（5） 棒状杆菌属 芽孢杆菌属 痤疮丙酸杆菌血培养课件鉴别困难的分离株真正菌血症的比例（）真正菌血症的

15、比例（）草绿色链球菌38%肠球菌78%凝固酶阴性葡萄球菌15%血培养课件多种细菌培养阳性血行性感染通常为单一致病菌v 血培养分离出多种细菌可能为污染菌621的菌血症为多种细菌引起v 尤其在高危患者不能仅仅根据血培养分离多种细菌判定为污染菌血培养课件血培养阳性次数血培养课件血培养次数333所小型公立医院和私立医院仅仅留取一套血培养的比例12.7（42.5-3.4%）留取一套血培养比例较低v专职的静脉取血人员v医院规定至少留取两套血培养v医嘱仅留取一套血培养时提醒医生v针对留取一套血培养的质控体系血培养课件根据阳性污染数鉴别污染菌# of setsPositive# of setsObtained

16、 %Significant %Contam %Indeterm 1 1 0 97 3 1 2 2 95 3 2 2 60 3 37 1 3 0 100 0 2 3 75 0 25 3 3 100 0 0 血培养血培养阳性瓶数阳性瓶数血培养血培养 瓶数瓶数 临床感染临床感染 % 污染污染% 不明确 % 1 1 0 97 3 1 2 2 95 3 2 2 60 3 37 1 3 0 100 0 2 3 75 0 25 3 3 100 0 0血培养课件根据阳性培养数鉴别污染菌一套血培养通常包括需氧和厌氧培养同一套血培养中阳性培养瓶数不应作为鉴别污染菌和致病菌的依据v如果某种细菌更容易在需氧条件下生长

17、血培养课件血培养阳性时间细菌量较大时生长速度更快v 培养35天后阳性者多为污染菌临床试验结果相互矛盾v 即便致病菌和污染菌培养阳性时间存在差异，临床意义也不明确（数据范围重叠）专家建议：血培养阳性时间不应作为鉴别污染菌和致病菌的标准血培养课件血培养瓶中细菌生长量用于鉴别细菌定植与感染v下呼吸道v泌尿系统v静脉导管有关污染菌与菌血症的鉴别缺乏资料血培养课件如何鉴别致病菌和污染菌病史体格检查体温外周血白细胞计数和分类病程其他部位培养结果血培养阳性率血培养课件致病菌和污染菌的鉴别真正菌血症：分离有毒力的菌株v肺炎链球菌v克雷伯菌属v假单胞菌属v金黄色葡萄球菌v肠杆菌科v念珠菌属存在危险因素v免疫抑制v假体v留置导管多部位分离相同菌株污染菌培养时间长后续培养没有可重复性分离多