营养支持的现状与未来

1、外科营养支持的外科营养支持的现状与未来现状与未来中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院胃肠胰外科胃肠胰外科1. 外科病人营养不良与营养支持概况外科病人营养不良与营养支持概况2. 肠外营养支持现状肠外营养支持现状3. 肠内营养支持现状肠内营养支持现状4. 营养支持的未来营养支持的未来各种原因引起的应激反应高分解代谢状态，消耗大量能量和自身蛋白质机体对蛋白质的需要增加消化道结构、功能受消化道结构、功能受损，无法摄入足够能损，无法摄入足够能量和各种营养素量和各种营养素营养不良发生原因营养不良发生原因近近30年一大医学进展年一大医学进展继无菌术、止血、抗菌、继无菌术、止血、抗菌、 输液、输血、镇痛麻

2、醉、输液、输血、镇痛麻醉、体外循环等之后的又一里体外循环等之后的又一里程碑！程碑！营养支持营养支持营养不良判断参考标准营养不良判断参考标准体重低于标准15%以上血浆白蛋白35g/L; 21g/L 严重营养不良血清转铁蛋白 2.0g/L负氮平衡 5gBMI(kg/m2)17外科患者营养不良外科患者营养不良主要是蛋白质主要是蛋白质-热卡营养不良热卡营养不良（PCM）国外国外 外科住院病人外科住院病人 50%国内国内 普外住院病人普外住院病人 4047%外科患者营养不良发生率外科患者营养不良发生率30-50% 30-50% 住院患者存在营养不良住院患者存在营养不良* *J. Oncology 199

3、5营养不良营养不良(%)科别科别作者作者杂志杂志年份年份44 General SurgBlackburnJAMA197627 General SurgMcWhirterBMJ199444-61SurgSungurtekinAm Coll Nutr200434 GI SurgFettesClin Nutr200240-8040-80 癌症患者存在营养不良癌症患者存在营养不良* * 20-30% breast, sarcoma 50% colon, prostate, leukemia 85% stomach, pancreas, esophagus, H & N* J. Oncology

4、 1995癌症患者营养不良发生率癌症患者营养不良发生率脏器功能、免疫功能对手术和感染耐受力术后恢复慢，医疗费用对化疗、放疗耐受力术后并发症和死亡率营养不良的后果营养不良的后果营养不良是独立危险因素 Pichard et al. Am J Clin Nutr 2004 Correira et al. Clin Nutr 2003 并发症发生率并发症发生率 死亡率死亡率 住院时间住院时间 医疗费用医疗费用术前体重继续下降 疾病本身疾病本身术前限制饮食术前限制饮食术后进食不足术后进食不足术后能耗增加术后能耗增加机体代谢改变机体代谢改变术前肠道准备术前肠道准备术前检查：术前检查：GI X-ray，En

5、doscopy ， US， CT负能量平衡累积负能量平衡累积 10000kcal10000kcal死亡率明显增高死亡率明显增高外科危重患者外科危重患者不少最终死因是营养衰竭不少最终死因是营养衰竭而不是原发病本身而不是原发病本身肿瘤患者肿瘤患者 恶液质恶液质 80%3050%最终死于营养衰竭最终死于营养衰竭营养支持方法营养支持方法 肠内营养（肠内营养（ENEN） （EnteralEnteral nutrition nutrition） 肠外营养（肠外营养（ PN PN ） （ParenteralParenteral nutrition nutrition） PN + ENPN + EN营养支持途

6、径选择营养支持途径选择胃肠道功能胃肠道功能 ?否否是是肠外营养肠外营养（PN）膳食摄入膳食摄入90%需要量需要量否否是是管饲喂养管饲喂养(EN)膳食摄入膳食摄入4ENEN、PNPN各有其优缺点各有其优缺点4两者应为互补两者应为互补EN or PN优先选择优先选择ENEN优先选择周围静脉营养优先选择周围静脉营养ENEN不足时，用不足时，用PNPN加强加强营养需要量高、期望短期内营养需要量高、期望短期内改善营养状况改善营养状况PNPN营养支持时间较长，设法应用营养支持时间较长，设法应用ENENEN or PN临床应用情况临床应用情况 肠内营养肠内营养 肠外营养肠外营养 西欧西欧 2.5 ： 1美国

7、美国 10 ： 1日本日本 1 : 1.5中国中国 1 ： 10-20一般营养不良一般营养不良 效果满意危重、应激病人危重、应激病人 常规营养治疗效果不甚满意营养治疗效果营养治疗效果4营养补充营养补充4营养支持营养支持4代谢支持、代谢调理代谢支持、代谢调理4营养药理学营养药理学4免疫营养免疫营养4生态免疫营养生态免疫营养营养支持进展营养支持进展营养治疗营养治疗疾病特异性营养支持疾病特异性营养支持（disease-specific）组织器官特异性营养支持组织器官特异性营养支持（tissue organ-specific）病人特异性营养支持病人特异性营养支持（patient-specific）某些

8、特定营养物质某些特定营养物质免疫增强剂免疫增强剂 精氨酸、精氨酸、 RNA、 -3-3脂肪酸、人参甙等脂肪酸、人参甙等代谢调理剂代谢调理剂 促蛋白合成：促蛋白合成：生长激素、生长激素、 IGF-1、胰岛素、胰岛素 抑制细胞因子：抑制细胞因子：生长抑素、生长抑素、TNF抗体等抗体等肠黏膜保护剂肠黏膜保护剂谷氨酰胺（肽）、精氨酸、短链脂肪酸谷氨酰胺（肽）、精氨酸、短链脂肪酸膳食纤维等膳食纤维等肠外营养肠外营养葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖+水解蛋白水解蛋白葡萄糖葡萄糖+结晶结晶L-氨基酸氨基酸葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳脂肪乳葡萄糖葡萄糖+氨基酸氨基酸+脂肪乳脂肪乳（LCT/MCT）+特殊营养素特

9、殊营养素肠外营养的历史肠外营养的历史脂肪乳的问世，促进了由葡萄糖单能脂肪乳的问世，促进了由葡萄糖单能源向源向双能源双能源系统供能的转变系统供能的转变双能源减少了双能源减少了TPN的并发症，成为目的并发症，成为目前肠外营养的主要供能模式前肠外营养的主要供能模式C能量密度较高能量密度较高C提供必需脂肪酸（提供必需脂肪酸（LCTLCT）C脂溶性维生素的载体脂溶性维生素的载体C等渗等渗:10%:10%、20%20%、30%30%C特殊的节氮效应：代谢更有效特殊的节氮效应：代谢更有效CCO2CO2产生少，减轻肺负荷产生少，减轻肺负荷C减少高渗糖的应用、减少高血糖、高减少高渗糖的应用、减少高血糖、高渗透压

10、等并发症渗透压等并发症C避免输液量过多避免输液量过多应用脂肪乳剂的优点应用脂肪乳剂的优点应激时脂肪代谢特点应激时脂肪代谢特点4脂肪氧化增加脂肪氧化增加4脂肪廓清加快脂肪廓清加快4加速利用脂肪加速利用脂肪4应激时，脂肪乳剂是较理想的应激时，脂肪乳剂是较理想的能源物质能源物质MCTLCT分解作用分解作用分解廓清快分解廓清快分解廓清慢分解廓清慢代谢作用代谢作用再酯化极少再酯化极少极少依赖肉毒碱极少依赖肉毒碱容易再酯化容易再酯化依赖肉毒碱转运入依赖肉毒碱转运入线粒体氧化释能线粒体氧化释能节氮效应节氮效应高酮原性有助于高酮原性有助于改善氮平衡改善氮平衡节氮效应不如节氮效应不如MCT/LCT肝功能肝功能肝

11、脏耐受性较好肝脏耐受性较好长期使用可致脂肪长期使用可致脂肪肝和肝功能异常肝和肝功能异常免疫功能免疫功能维持正常的免疫维持正常的免疫功能功能过量（亚油酸）可过量（亚油酸）可能影响免疫功能能影响免疫功能肺功能肺功能不影响肺血流动不影响肺血流动力学及气体交换力学及气体交换可能影响肺功能可能影响肺功能中中/ /长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂（ MCT/LCT MCT/LCT ）MCTMCT：LCT=1LCT=1：1 1（物理混合（物理混合）国产：侨光中长链脂肪乳（卡路）国产：侨光中长链脂肪乳（卡路）进口：进口： LipofundinLipofundin（力保脂宁（力保脂宁） 力能力能MCTMCTMCT/LC

12、T MCT/LCT 的临床意义的临床意义MCTMCT与与LCTLCT优点互补，适用范围更广优点互补，适用范围更广危重病人危重病人应激、术后病人应激、术后病人肝病、肝移植病人肝病、肝移植病人新生儿新生儿胰腺炎病人胰腺炎病人肺功能不全肺功能不全糖耐量糖耐量，血浆和组，血浆和组织肉毒碱浓度织肉毒碱浓度对脂肪的耐受性对脂肪的耐受性新型脂肪乳剂新型脂肪乳剂一、结构型中、长链脂肪乳一、结构型中、长链脂肪乳（StructolipidStructolipid）水解、氧化率高、清除快。水解、氧化率高、清除快。RCTRCT提示，提示，StructolipidStructolipid的累计氮平衡的累计氮平衡优于物理

13、混合的中、长链脂肪乳。优于物理混合的中、长链脂肪乳。Bellanone,et al. JPEN,1999,23:123-127新型脂肪乳剂新型脂肪乳剂二、二、富含富含 -3-3的脂肪乳剂的脂肪乳剂 含深海鱼油，富含含深海鱼油，富含 -3 PUFA-3 PUFA，尤其是含有二，尤其是含有二十碳五烯酸（十碳五烯酸（EPAEPA）和二十二碳六烯酸（）和二十二碳六烯酸（DHADHA）阻断炎症反应的作用，减少阻断炎症反应的作用，减少TNFTNF、IL-1IL-1等细胞等细胞因子的产生因子的产生调节机体免疫功能调节机体免疫功能促进蛋白合成促进蛋白合成抗肿瘤作用抗肿瘤作用Furukawa,et al. An

14、n Surg,1999,229:255-261新型脂肪乳剂新型脂肪乳剂三、三、减少脂质过氧化的脂肪乳减少脂质过氧化的脂肪乳 常用脂肪乳中常用脂肪乳中PUFAPUFA的含量过高的含量过高( (约约60%)60%)容易引起脂质过氧化容易引起脂质过氧化 橄榄油橄榄油80%,80%,大豆油大豆油20%20%的脂肪乳中的脂肪乳中PUFAPUFA占占20% 20% 添加添加VitEVitE 肠外营养中某些共识肠外营养中某些共识静脉高营养的说法已过时总能量供给要合理营养物质的搭配要恰当合理的能量供给是双能源系统“All in one”有明显的优点能量供应能量供应 25-35 Kcal/kg/d25-35 K

15、cal/kg/d 25-30 Kcal/kg/d 25-30 Kcal/kg/d，能满足大多数病人，能满足大多数病人25Kcal/kg/d: 卧床，卧床， 无分解代谢无分解代谢 如：如： 无发热无发热, 无手术等应激无手术等应激30Kcal/kg/d: 发热或术后发热或术后35Kcal/kg/d:术后发热，术后发热， 多发创伤多发创伤低热卡低热卡能量供应能量供应希望体重增加：希望体重增加： +200 kcal.希望体重下降：希望体重下降： - 200KcalBMI30 (kg/m2) : -25% Kcal4100g100g葡萄糖已有较理想的节氮效应葡萄糖已有较理想的节氮效应4200g200g

16、稍微进一步减少术后氮排出稍微进一步减少术后氮排出4300g300g/d/d4合理能源供应：双能源系统合理能源供应：双能源系统4糖脂比：糖脂比：7 7：3535：5 5 非蛋白热卡非蛋白热卡（NPCNPC）营养物质供给营养物质供给 提供能量提供能量 （Kcal / g）必需量必需量（g）蛋白质蛋白质40.8-1.0碳水化合物碳水化合物3.754-5脂肪脂肪91.0-1.5蛋白质供应蛋白质供应代谢状态代谢状态氮氮 g/kg/d蛋白质蛋白质 g/kg/d正常（无应激）正常（无应激）0.13-0.160.8-1.0术后术后(无并发症无并发症)0.16-0.191.0-1.2术后术后+感染并发症感染并发

17、症0.19-0.221.2-1.4严重感染严重感染/多器官损害多器官损害/烧伤烧伤0.22-0.321.4-2.0热卡需求量增加热卡需求量增加10%10%30%30%氮需求量增加氮需求量增加50%50%100%100%腹部手术腹部手术疾病特殊配方疾病特殊配方疾病类型疾病类型高高低低肾功能不全肾功能不全EAAprotein K肝功能不全肝功能不全BCAAAAA肺功能不全肺功能不全FatCHO(RQ)胃肠功能不全胃肠功能不全Gln免疫功能低下免疫功能低下Arg, Gln, -3FA, Nucleic acids糖尿病糖尿病FatCHOARDSARDS-3FA, antioxidantsIBDIBD

18、IBD-semi elemental,GH肿瘤肿瘤protein, EPA ,LeucinePN PN 优点优点Martindale(USA),26th ESPEN 11-14 Sept. 2004容易执行容易执行, Ordered=delivered适应于消化道功能不全适应于消化道功能不全能够维持体重和脂肪能够维持体重和脂肪 能够补充维生素和矿物质能够补充维生素和矿物质起效快起效快PN PN 缺点缺点Martindale(USA),26th ESPEN 11-14 Sept. 2004内脏萎缩内脏萎缩 (GALT, Mucosa):肠道缺乏刺激、缺乏肠道缺乏刺激、缺乏Gln代谢并发症代谢并发

19、症 (hyperglycemia, stress response)免疫抑制？免疫抑制？不平衡不平衡 (AA, lipids)血栓性静脉炎血栓性静脉炎感染性并发症感染性并发症 费用高费用高饥饿和长期肠外营养肠黏膜萎缩肠黏膜萎缩 肠道细菌过长肠道细菌过长黏膜局部免疫功能黏膜局部免疫功能 肠道细菌易位肠道细菌易位（Bacterial translocation）营养物质供给营养物质供给 应尽量避免单瓶输注（尤其是脂肪乳）应尽量避免单瓶输注（尤其是脂肪乳） 输注白蛋白不作为营养支持目的，只有正输注白蛋白不作为营养支持目的，只有正规的规的PN或或EN才能促进伤口愈合才能促进伤口愈合脂肪乳剂脂肪乳剂维生

20、素维生素三升静脉营养袋三升静脉营养袋氨基酸氨基酸葡萄糖葡萄糖高渗糖、高渗糖、胰岛素胰岛素磷酸盐等磷酸盐等电解质电解质微量元素微量元素电解质电解质适用于大多数病情稳定的适用于大多数病情稳定的病人病人操作方便操作方便污染机会污染机会 代谢性并发症代谢性并发症 营养素达到最佳利用营养素达到最佳利用 护理工作量护理工作量 TNATNA的优点的优点研究：研究： PNEN下列患者从术前下列患者从术前PNPN获益获益 重度营养不良重度营养不良 BMI 710 d术前肠外营养术前肠外营养ENEN无法应用，同时存在下列几种情况：无法应用，同时存在下列几种情况：（1）术前已经接受）术前已经接受TPN者者（2）大手

21、术前已经存在重度的营养不良）大手术前已经存在重度的营养不良 而术前未给予营养支持者而术前未给予营养支持者（3）各种原因造成患者手术一周后）各种原因造成患者手术一周后 仍不能获得正常营养者仍不能获得正常营养者（4）术后发生严重并发症：）术后发生严重并发症：感染、瘘、胰腺炎感染、瘘、胰腺炎French consensus conference术后肠外营养指证术后肠外营养指证营养不良胃肠肿瘤患者（RCT） PN：90例术前10 d术后9 d术后并发症：37% vs 57%非感染性并发症：12% vs 34%Bozzetti F, et al. JPEN， 2000， 24: 7-14 围手术期围手术

22、期PNPN接受接受TPN的患者中，的患者中，仅其中仅其中20%起到救命作用起到救命作用说明不恰当应用说明不恰当应用TPN情况相当严重情况相当严重 Heyland，JAMA，1998，280：2013Meta-analysis葡萄糖供给葡萄糖供给占总能量占总能量 50%50%70%70%占占NPC 50%NPC 50%85%85%以以4 46mg/kg/min6mg/kg/min或或4 45g/kg/day5g/kg/day供给供给高代谢器官衰竭者，高代谢器官衰竭者，4mg/kg/min4mg/kg/min加加胰岛素胰岛素利于控制血糖和改善氮平衡利于控制血糖和改善氮平衡手术应激手术应激神经内分泌

23、系统神经内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素生长激素、胰高血糖素抗利尿激素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖利用率、糖耐量 糖异生糖异生胰岛素抵抗胰岛素抵抗高血糖高血糖应激时糖代谢应激时糖代谢4减轻术后负氮平衡减轻术后负氮平衡4氮供给量为氮供给量为0.250.250.30g/kg/day0.30g/kg/day4热氮比为：热氮比为：100-150kcal100-150kcal：1g1g4不存在营养不良择期手术病例，不存在营养不良择期手术病例，1.5 g1.5 g蛋白蛋白 / kg/ kg基本可获等氮平衡基本可获等氮平衡氮源（氨基酸）氮源（氨基酸）特殊氨基酸特殊氨基酸

24、谷氨酰胺（谷氨酰胺肽）谷氨酰胺（谷氨酰胺肽）精氨酸精氨酸更好改善氮平衡更好改善氮平衡促进肌肉蛋白合成促进肌肉蛋白合成避免避免TPNTPN相关的肠粘膜萎缩相关的肠粘膜萎缩改善免疫功能改善免疫功能不平衡型氨基酸不平衡型氨基酸创伤、感染等应激：创伤、感染等应激：BCAA 23% 45%肿瘤：肿瘤：缺乏甲硫氨酸缺乏甲硫氨酸 富含精氨酸富含精氨酸肾病：肾病：必需氨基酸为主必需氨基酸为主肝病：肝病： BCAA、Arg、Gln小儿：小儿：必需氨基酸必需氨基酸 40%肠道血管由于食物的刺激，分泌胆汁由于食物的刺激，分泌胰岛素、蛋白酶等。PN由于不通过肠、会由于不通过肠、会引起高血糖、肝内引起高血糖、肝内淤胆等

25、副作用淤胆等副作用肝脏胰腺PNPN并发症并发症插管并发症入路感染菌血症败血症肠粘膜萎缩细菌移位免疫屏障功能障碍血 肿气胸 血气胸气 栓血管损伤肝细胞性 肝功能损坏胆汁阻塞性肝损害血管控制困难胆石症并发症并发症肠内营养肠内营养肠道功能的再认识肠道功能的再认识v消化、吸收、蠕动消化、吸收、蠕动v免疫调节免疫调节v分泌激素分泌激素v屏障功能：屏障功能：机械、化学、生物、免疫机械、化学、生物、免疫ENEN优点优点A生理学方面：生理学方面：经肝代谢经肝代谢B免疫学方面：免疫学方面：预防肠道细菌易位预防肠道细菌易位C. 生物化学方面生物化学方面 ：补充补充Gln、纤维素、纤维素D. 代谢方面代谢方面 ：减

26、轻分解代谢减轻分解代谢 E. 安全性安全性 ：严重、感染性并发症少严重、感染性并发症少F. 费用较费用较PN低：低： 1/5（国外）（国外）-1/2（国内）（国内） ENEN日渐得到重视日渐得到重视ENEN优点优点对肠道结构和功能的重视对肠道结构和功能的重视肠内营养剂的开发肠内营养剂的开发喂养管和置管技术的改进喂养管和置管技术的改进If the gut works，use it！只要胃肠道有功能只要胃肠道有功能使用它！使用它！只要某段肠道有功能，就设法利用它只要某段肠道有功能，就设法利用它!“待肠道功能部分恢复或有部分肠道可以被利用之后，应待肠道功能部分恢复或有部分肠道可以被利用之后，应想方设

27、法开始想方设法开始 EN，不足部分由，不足部分由PN补充，最后过渡到补充，最后过渡到TEN或自由进食或自由进食”置管技术置管技术4床边技术床边技术 鼻十二指肠鼻十二指肠/空肠置管空肠置管4手术造口手术造口 细针穿刺空肠造瘘（细针穿刺空肠造瘘（NCJ）4非手术造口术非手术造口术 经皮内窥镜胃造口术（经皮内窥镜胃造口术（PEG） 经皮内窥镜空肠造口术经皮内窥镜空肠造口术能量/蛋白质摄取不足病人能否口服口服经胃管饲是否需要通过胃以下消化道经肠管饲空肠造瘘管鼻十二指肠管鼻空肠管胃肠道是否还有功能再评估TPN* PEG管或胃造瘘管鼻胃管EN途径选择是是是否否否长长短短CDABE经皮内镜胃造瘘术经皮内镜胃

28、造瘘术（PEG）空肠穿刺造瘘空肠穿刺造瘘脂肪脂肪蛋白质蛋白质矿物质矿物质碳水化合物碳水化合物维生素维生素微量元素微量元素营养基质营养基质膳食纤维膳食纤维ENEN制剂制剂考察项目考察项目类型：要素、非要素、组件、特殊膳蛋白质类型脂肪类型、比例碳水化合物类型、比例、有无乳糖谷氨酰胺（Gln）必需：非必需氨基酸支链氨基酸比例微量元素纤维素纤维素蛋白质转运机制在吸收之前必需再消化要素配方： 游离氨基酸氨基酸载体短肽配方： 2肽和3肽4肽以上短肽载体氨基酸肠腔粘膜门静脉4循序渐进，循序渐进，浓度、速度、温度、投给量浓度、速度、温度、投给量4最好采用输液泵持续输注最好采用输液泵持续输注4患者床头可抬高患者

29、床头可抬高3030o o或更高或更高4选择适当营养制剂选择适当营养制剂4营养液要新鲜配制营养液要新鲜配制4暂未输注的营养液可置暂未输注的营养液可置44冰箱保存冰箱保存ENEN注意问题（注意问题（1 1）ENEN注意问题（注意问题（2 2）4应严格无菌操作配制营养液应严格无菌操作配制营养液4采用合适的制剂采用合适的制剂4输注前后冲管输注前后冲管4添加药物要先溶解或研碎添加药物要先溶解或研碎4腹泻、腹痛、腹胀时加用药物腹泻、腹痛、腹胀时加用药物4及时纠正低蛋白血症及时纠正低蛋白血症4EN EN 不能满足营养需求时，不能满足营养需求时，PNPN 补充补充4选用细软的喂养管选用细软的喂养管4胃内喂养应

30、定时检查有无胃潴留胃内喂养应定时检查有无胃潴留4空肠置管应过吻合口空肠置管应过吻合口15cm15cm以上以上4经鼻饲管喂养应注意口腔护理经鼻饲管喂养应注意口腔护理4出现严重并发症时应停止输注出现严重并发症时应停止输注ENEN注意问题（注意问题（3 3）喂养泵喂养泵4可以精确控制输注速度和输注量可以精确控制输注速度和输注量4避免快速灌注引起胃肠道并发症避免快速灌注引起胃肠道并发症4更容易提供足量营养液更容易提供足量营养液4管道不容易堵塞管道不容易堵塞管饲营养参考方案管饲营养参考方案日期日期 速度速度 (ml/h) 能量能量(kcal/d) 总量总量(ml/d)POD1 20 300500 300

31、500POD2 3040 5001000 5001000 POD3 50 10001200 10001200POD4 50 12001800 12001800术后早期术后早期 ENEN理论基础理论基础4小肠蠕动、肠鸣音在术后小肠蠕动、肠鸣音在术后2h2h已恢复已恢复4术后胃肠麻痹仅局限于胃和结肠术后胃肠麻痹仅局限于胃和结肠4吸收功能在术后早期即已恢复吸收功能在术后早期即已恢复4术后术后6 612h12h小肠就能接受营养输入小肠就能接受营养输入4新型肠内营养制剂开发新型肠内营养制剂开发4细孔径硅胶肠内营养管细孔径硅胶肠内营养管4置管技术的改进置管技术的改进4肠内营养并发症逐渐减少肠内营养并发症逐

32、渐减少术后早期肠内营养术后早期肠内营养可行性可行性胃癌根治术后胃癌根治术后 3838例例（NCJNCJ）结直肠癌术后结直肠癌术后 1010例例（NCJ7,NCJ7,鼻肠管鼻肠管3 3）胰十二指肠切除术后胰十二指肠切除术后 2 2例例（NCJNCJ）贲门失弛缓症贲门失弛缓症 1 1例例（鼻肠管（鼻肠管）残胃复发癌并梗阻术后残胃复发癌并梗阻术后 1 1例例（NCJNCJ）术后肠内营养术后肠内营养（n=52n=52）空肠置管空肠置管距距Treitz韧带韧带1015cm过吻合口至少过吻合口至少1520cm不良事件不良事件27%(14/52)腹痛腹痛 5例例腹胀腹胀 5例例导管堵塞导管堵塞 2例例病人自

33、行拔管病人自行拔管 2例例男性，男性，7474岁。岁。胃窦癌并胃出胃窦癌并胃出口梗阻，营养口梗阻，营养不良。不良。D4D4根治根治术后术后2424小时开小时开始肠内营养。始肠内营养。恢复良好。恢复良好。4大手术后患者在血液动力学稳定前提下大手术后患者在血液动力学稳定前提下可术后可术后2424小时内开始小时内开始4不应该作为常规不应该作为常规4大部分能耐受术后早期空肠置管营养大部分能耐受术后早期空肠置管营养4并发症：腹胀、腹泻、恶心、呕吐并发症：腹胀、腹泻、恶心、呕吐早期肠内营养早期肠内营养-临床经验临床经验胃肠胰腺肿瘤：胃肠胰腺肿瘤：206206例例随机双盲分组：随机双盲分组：免疫增强免疫增强

34、ENEN 普通普通ENEN EN EN方案：方案：术前口服术前口服 1000 ml/d1000 ml/d，术后术后6 h6 h开始管饲，持续开始管饲，持续7 d7 d术后感染并发症：术后感染并发症：14% vs14% vs 30% 30% 免疫增强型免疫增强型ENEN（含精氨酸、（含精氨酸、RNA和和 -3 脂肪酸）脂肪酸）Braga M, et al. Arch Surg， 1999， 134: 428-433生态免疫营养生态免疫营养（EcoimmuneEcoimmune nutrition nutrition）强调肠内营养、免疫营养强调肠内营养、免疫营养改变肠道菌群、减少细菌易位（改变肠道菌群、减少细菌易位（BT） EN配方配方 益生菌益生菌（乳酸杆菌、双歧杆菌等）（乳酸杆菌、双歧杆菌等） 益生原益生原 免疫调理剂免疫调理剂小肠粘膜形态小肠粘膜形态 HEHE染色染色 100100STDIMIMECECEIEIWilmore首先报道营养康复治疗首先报道营养康复治疗SBS 生长激素（生长激素（GH） 谷氨酰胺（谷氨酰胺（Gln） 含可溶性纤维低脂肪膳