急诊——上消化道出血的诊断与处理

1、上消化道出血的上消化道出血的诊断与处理诊断与处理讲授主要内容定义定义病因病因 临床表现临床表现诊断诊断治疗治疗一、上消化道出血定义部位 屈氏（Treitz)韧带以上出血量 大出血 数小时1000ml或循环血量20% 表现为呕血黑便 血容量减少，引起急性周围循环衰竭 导致失血性休克而危及病人生命。二、病因 消化性溃疡 急性胃粘膜病变 食管、胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病 消化道肿瘤 胆道出血 Mallory-Weiss综合征 Dieulafoy 病 Budd-Chiari综合征 残窦综合征 异位胰腺 Zollinger-Ellison综合征常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡常见的上消化道出

2、血病因（1）常见的上消化道出血病因（2）急性胃粘膜病变常见的上消化道出血病因（3）食管、胃底静脉曲张常见的上消化道出血病因（4）胃癌少见的上消化道出血病因（1）贲门撕裂贲门撕裂少见的上消化道出血病因（2）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血少见的上消化道出血病因（3）胃窦部异位胰腺并间断出血十二指肠降始部异位胰腺少见的上消化道出血病因（4）十二指肠降部平滑肌肉瘤溃烂伴出血十二指肠水平段低分化腺癌并出血少见的上消化道出血病因（5）胃底间质瘤溃烂出血三、临床表现 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 贫血及血象变化 (HGB3-4小时才出现变化，出血48-72小时

3、血液稀释到最大限度。急性失血表现为正细胞正色性贫血。慢性贫血表现为小细胞低色素性贫血 ) 发热 氮质血症血液蛋白在肠道内分解吸收肠源性氮质血症；出血致使循环衰竭，肾血流量下降肾前性氮质血症；持久和严重的休克造成急性肾衰竭肾性氮质血症。四、诊断思路 1.上消化道出血诊断的确立 2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 3.出血是否停止的判断 4.出血的病因诊断 5.预后估计1.上消化道出血诊断的确立 呕血、黑粪 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或大便隐血试验阳性 Hb、RBC、血红细胞比容下降注意鉴别诊断：（1）排除消化道以外的出血因素v 呼吸道出血（咯血）v 口、鼻、咽喉部出血v 进食引

4、起的黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 每日出血5ml OB(+) 50ml 黑粪 胃内储积血量在250ml可引起呕血 一次出血量400ml可出现头晕，心悸，乏力 短期出血1000ml，可出现周围循环衰竭、休克表现表表l l 上消化道出血病情严重程度分级上消化道出血病情严重程度分级分级 失血量（ml） 血压（mmHg)） 心率（次/分）血红蛋白（g/L） 症状 休克指数轻度 10070100晕厥、口渴少尿1.0重度 1500收缩压1201.53.出血是否停止的判断 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 经快速输液、输血，周围循环衰竭的表

5、现未见明显改善，或虽暂时好却又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降。 RBC、HGB、HCT持续下降,网织红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下，UA持续或再次增高围l一6出血性消化性溃疡的改良Forrest分缀。分别为1-Forrest I a(喷射样出血)、2-Forrest Ib(活动性渗血)、3-Forrsta(血管裸露)、4-Forrestb(血凝块附着)、5-Forrest c(黑色基底)、6-Forrest (基底洁净)，推荐对Forrest分级I a一b的出血病变行内镜下止血治疗(图片由香港中文大学James Lau提供)4.出血的病因诊断 临床与实验室检查提供的线索

6、胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行 X线钡餐检查 其他检查：选择性动脉造影、CT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血5.预后不良危险性增高主要因素 高龄患者 65岁 严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 食管静脉曲张破裂出血伴肝衰竭 消化性溃疡Forrest Ia型五、治 疗1.一般急救措施 绝对卧床 保持呼吸道通畅，防呕吐窒息 吸氧 禁食 重症监护：BP P R 尿量 神志 中心静脉压2.输血指征 收缩压30mmhg 心率加快120次/分 血红蛋白70g/L 或血细胞比容6是有效治疗PUB的关键止血过程呈高度pH依赖性，酸性

7、环境不利于止血1-4治疗消化性溃疡出血需维持胃内pH在6.0以上1,2升高并维持胃内升高并维持胃内pH 降低胃蛋白酶活性4-6 抑制纤维蛋白血栓溶解4-6 胃蛋白酶活性完全丧失5 增加血小板凝集率4-7稳定已形成的血栓，巩固内镜治疗疗效1有效止血、预防再出血、愈合溃疡6 1. 李兆申. 中华内科杂志. 2005; 44(1): 3-4.2. Laine L, et al. Gastroenterology 2008;134(7):1836-1841.3. Lin HJ. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2010; 1(2):51-53.4. Cheng

8、HC, Shen BS. World J Gastrointest Endosc 2011; 3(3):49-56.5. Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1565-1584.6. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州). 中华消化杂志 2009; 29(10):682-686.7. Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.2012年美国胃肠病学会溃疡出血患者处理指南Laine L, et al. Am J Gastroenterol 20

9、12; 107:345360.l成功内镜止血后，静脉PPI治疗 (首剂80mg静推 + 8mg/h 静滴持续 72h)应该用于高危溃疡出血患者(强烈推荐) l低危溃疡出血患者可服用标准剂量PPI治疗 (强烈推荐)2012 ACG 溃疡出血患者处理指南 药物使用请遵循药品说明书内镜下喷洒止血药止血（孟氏液） 活动出血 出血减少 出血停止（氩气刀-APC止血内镜粘膜注射1：10000肾上腺素黎某，男，50岁。经1：10000肾上腺素注射（中）后仍有血栓，加用单极电凝止血成功球部前壁见一红色血栓及渗血，为Forrest Ib型。经1：10000肾上腺素注射（中）后仍有血栓，加用单极电凝止血成功。内镜

10、下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施药物止血药物止血: 生长抑素：奥曲肽 100ug iv 继之25-50ug/h泵入 施他宁 250ug iv 继之250ug/h泵入 垂体后叶素：0.2-0.4u/min 三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血内镜治疗内镜治疗：硬化剂注射，套扎,组织胶注射栓塞介入治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS） 胃冠状静脉断流术外科治疗外科治疗: : 贲门胃底血管断流术食管曲张静脉硬化剂注射食管曲张静脉硬化剂注射组织粘合剂注射组织粘合剂注射胃底组织胶注射胃底组织胶注射食管食管EVLEVLEVLEVL急诊止血的成功率为急诊止血的成功率为83839595 介入治疗-TIPSTIPS示意图TIPS术急诊临床处置 紧急评估 对意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者应立即开始心肺复苏。 意识