糖尿病的现代治疗及控制目标

1、糖尿病的现代治疗及控制目标l心、脑血管疾病l肿瘤l糖尿病l缺血性心脏病 50% 3倍l外周动脉硬化闭塞症 50% 6倍l高血压 45% 2倍l脂代谢紊乱 45% 5倍l多发性神经病变 50% 15倍l自主神经病变 40% 10倍l视力下降和其他眼疾 38% 3倍l尿路感染男 6% 2倍 女 30% 8倍l视网膜病变 5% 25倍l肾脏病变 8% 5倍l慢性足部溃疡 8% 4倍l截肢 2% 20倍l脑血管疾病 3% 5-8倍l中国农村2-3%l中小城市3-4%l北京等大城市4-5%l台湾6-7%l香港10-12%l澳洲华人10-12%l毛里求斯华人17%l糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引

2、起的临床综合征。l表现为胰岛素的绝对或相对不足，以及靶细胞对胰岛素的敏感性降低，导致糖蛋白质脂肪水电解质等一系列代谢紊乱。l高血糖是其主要特征。 l单基因突变l胰岛素基因突变 6l胰岛素受体基因突变 60l葡萄糖激酶基因突变l线粒体tRNA基因突变l多基因 (50 DM相关基因)变异l 致病易感基因：影响不同的生物学途径l主效基因l次效基因l 易感基因与环境因素相互作用l1型糖尿病（IDDM）l自身免疫；病毒感染；化学毒物 等l2型糖尿病（NIDDM）l不合理饮食；肥胖；运动过少；精神紧张 等l （1） 胰岛细胞抗体 (ICAb)l（2） 胰岛细胞表面抗体 (ICSAb)l（3） 胰岛细胞胞浆

3、抗体 (ICCAb)l（4） 细胞毒性胰岛细胞抗体 (cAMC)l（5） 结合补体的胰岛细胞抗体 (CF-ICAb)l（6） 谷氨酸脱羧酶抗体 (GAD-Ab)l（7） 胰岛素自身抗体 (IAAb)l（8） 胰岛素受体自身抗体 (IRAAb)l 症状 辨证 治则l l口渴多饮为上消 肺热上乘，耗液伤津 清热润肺，生津止渴l l消谷善饥为中消 胃火炽盛，化食津亏 清胃泻火，养阴保津l l小便如膏为下消 肾阴不足，阴亏火旺 滋阴补肾，生津清热l l BC 1550 埃及“多尿”l BC 1122-770中国“尿病”l BC 500-l AC 400 印度 “蜜尿”(madhumeha)l BC 4

4、75-221中国“消渴”l BC 30-AC 50古罗马“尿病”(diabetes)l?希腊 ？l经验医学时代l l生物医学时代l l临床医学时代l l保健医学时代l初识阶段公元前-1674l诊断阶段1675-1868l实验阶段1869-1920l控制阶段1921-1993l攻克阶段1994起l公元l 30-90古罗马 Aretaeus 描述了多饮多尿的症状， 命名为“Diabetes”尿病l 200中国汉代张仲景 系统描述了“消渴病”l 600中国隋代 甄立言 定义“消渴”，发现尿甜l 1000阿拉伯Avicenna 发现DM的足坏疽，阳痿l 1115-1233中国金代刘完素 第一部DM专著

5、三消论l 1674英国人T. Willis 系统描述了DM患者尿液l 中有糖l1750英国人 W. Cullen 建议在Diabetes后加上Mellitus, 意为“蜜”l1776英国人 M. Dobson DM是一种全身病，血清中 也有糖l1788英国人 T. Cawley 胰腺钙化可引起DMl1810-20英国人 W. Prout 描述了DM昏迷l1815法国人 M. Chevreul DM尿和血清中糖Glucosel1829德国人 Bonchardat 发现DM尿糖量和摄入的碳水 化合物多少有关l1849-55法国人C. Bernard 发现高血糖是DM特征l1857德国人W. Pet

6、ters 发现DM尿中有丙酮l1869德国人P.Langerhans发现了胰腺中的胰岛l1874德国人A.Kussmaul DM昏迷者血中有丙酮l1889德国人Minkowski & 切除狗的胰腺引起DMlvon Meringl1901USAE.L. Opie提出胰岛可能分泌一种调节糖代谢的物质l1907比利时人 J.de Meyer命名“Insulin”胰岛素l1907USAW.A. Lane区分胰岛的A和B细胞l1907-1921德国人G.Zuelzer都分别获得可降低血糖的lUSAI.Kleiner胰腺提取物罗马尼亚人 N.Paulesco l1922 加拿大人Banting,

7、Best首次在临床上用胰岛素Collip,Macleod治疗DM，获得成功l1926 USA Abel得到结晶胰岛素l1936 USA Kimmelstiel &描述了伴有蛋白尿和高血Wilson压的DM结节性肾小球病变l1955 英国人 F.Sanger阐明胰岛素的分子结构l1959 USA Yalow & Berson发展了放免法测定胰岛素l1965 中国人上海生化所化学合成牛胰岛素l1967 英国人D. Steiner发现胰岛素原l1971 USA P.Freychet证实胰岛素受体l1979 英国人Bottazo et al提出IDDM的自身免疫基础l1980 WHO颁

8、布DM诊断标准l1993 USA DCCT证明严格控制血糖可降低lDM的并发症l有多饮，多尿，多食者l有原因不明的体重下降者l有糖尿病家族史，40岁以上者l皮肤瘙痒，或溃疡经久不愈者l频发疖痈者l容易疲劳者l分娩过具大胎儿者(4kg)l有过尿糖阳性，或高血糖史者l过度肥胖或超重者l健康人l亚健康人l病人l胰岛功能正常者lIGT或者IFG者l糖尿病患者l下医医已病之病l中医医欲病之病l上医医未病之病l l 黄帝内经l严格的饮食控制l恒定的运动锻炼l适当的药物辅助l早期治疗l长期治疗l综合治疗l系统治疗l个体化治疗 l饮食治疗l运动治疗l药物治疗l 口服降糖药l 胰岛素l手术治疗l 胰腺移植(同种

9、异体)l 胰岛移植(同种异体；异种异体)l 胰肾联合移植(同种异体)l基因治疗l免疫治疗l甜食不吃l水果少吃l主食限量l少吃多餐l远荤近素l戒酒忌咸l目的：提高对胰岛素的敏感性；降血糖；l 加速脂肪分解；增强体力，改善代谢，l 促进健康。l项目：全身性、长时间、低强度、简单易行。l时间：餐后1小时开始。l运动量：靶心率=170年龄l原则：循序渐进、持之以恒、量力而行l方法：准备活动，锻炼，放松活动。l1、促胰岛素分泌剂l磺脲类：格列苯脲(优降糖)；格列齐特(达美康)； 格列波脲(克 糖利)；格列喹酮(糖适平)； 格列吡嗪(美吡达，瑞易宁，迪沙，灭糖尿)； 格列美脲(亚美力)l 瑞格列奈(诺和龙

10、)l2、胰岛素增敏剂l双胍类：二甲双胍(降糖片，甲福明，迪化糖锭，格华止，美迪康，立克糖，盐酸二甲双胍)； 苯乙双胍(降糖灵)l 噻唑烷二酮类：罗格列酮（文迪雅）；皮格列酮（艾汀）l3、单糖吸收延缓剂l阿卡波糖(拜唐苹)；伏格列波糖(倍欣)l4、胰岛素及其类似物制剂 (替代或补充或模拟体内缺乏的胰岛素)l5、降糖天然药物(中药)l1）促进血中的葡萄糖进入细胞内l2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能l3）抑制糖原分解和糖的异生l4）抑制脂肪的分解l 葡萄糖进入细胞 葡萄糖利用 葡萄糖产生 高血糖脂肪分解酮体l Leonard Thompson， 男，14岁l FPG：27.8 mmol/L (500

11、mg/dl)l 尿量：3-5L/d, 24h尿糖： 100gl 1922.01.11 用胰腺提取物注射后l 病人自我感觉良好l FPG：11.1 mmol/L (200mg/dl)l 尿量：2-3L/d，24h尿糖： 7.5gl 活到 35 yrBanting & MacLeod 1923医学生理学奖 （分离出胰岛素并用于临床）l Sanger 1958化学奖l （测定了胰岛素的氨基酸序列）l Hocking1964化学奖l （揭示了胰岛素的三维结构）l Yallow1977医学生理学奖l （发明了放免的方法测定胰岛素）l纯度不断提高l免疫原性不断降低l由动物胰脏提取到生化合成人工半合

12、成基因工程人工生物合成l从短效制剂到中长效预混制剂l给药方法不断改进l*注射剂：普通注射器BD胰岛素笔无针注射器胰岛素泵l*喷雾剂l*栓剂l*口服剂lA：胰岛素依赖型(1型)糖尿病需要注射胰岛素，l 张三是胰岛素依赖型(I型)糖尿病，l 因此，张三也需要注射胰岛素。l lB：胰岛素依赖型(1型)糖尿病需要注射胰岛素，l 李四也需要注射胰岛素，l 因此，李四就是胰岛素依赖型(1型)糖尿病。 lA：狗是动物，l 长耳狗是狗，l 因此，长耳狗也是动物。l lB：狗是动物，l 猫也是动物，l 因此，猫就是狗。l1、1型糖尿病；2、妊娠糖尿病；3、继发性糖尿病；4、2型糖尿病在下述情况：l1)经严格饮食

13、控制和口服降糖药治疗，血糖仍控制不理想，时有酮症发生者；2)胰岛功能已出现严重障碍，为避免导致其完全衰竭，早用胰岛素强化治疗可减少葡萄糖毒性对胰岛功能的继续损伤，并可改善胰岛素抵抗状态；3)出现了糖尿病急性并发症；4)合并有感染、结核、肝肾疾病、心衰等；5)糖尿病妇女合并妊娠；6)对磺脲类等口服降糖药药物过敏者；7)特别消瘦的糖尿病患者；8)需要做手术者。胰岛素强化治疗常见方案胰岛素强化治疗常见方案 类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰岛素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI R

14、I NPHCSII RI RI RI l血糖监测 l生化分析 l血糖试纸(半定量) l简易血糖计 l全自动葡萄糖分析仪 l袖珍式快速毛细血管血糖仪 l便携式糖化血红蛋白仪l动态血糖仪l尿糖监测l用口尝(定性) l班氏液尿液 加热 l尿糖试纸 l尿生化分析仪 l全自动葡萄糖分析仪 l 检查项目 代表的血糖水平l l血糖瞬间l24小时尿糖 前一天一夜l果糖胺前7-10天l糖化血清蛋白前2-3周l糖化血红蛋白前8-12周l血糖 8.9-10.0 mmol/Ll(160-180 mg/dl)l l 尿糖： 血糖 或 肾糖阈l （1）糖尿病性糖尿l （2）继发性高血糖性糖尿 (甲亢，嗜铬细胞瘤，库兴氏综

15、合征，垂体前叶功能亢进等)l （3）应急性糖尿 (心梗，脑血管意外，颅脑外伤等)l （4）生理性糖尿 (大量吃糖)l （5）肾性糖尿 肾糖阈 (慢性肾炎，肾病综合征，家族性糖尿，妊娠等)l （6）非葡萄糖性糖尿(果糖，乳糖，半乳糖，甘露糖等)l （7）假性糖尿(维生素C，尿酸，葡萄糖醛酸，异烟肼，链霉素，水杨酸，阿斯匹林，青霉素，丙磺舒等)l饮食控制为基础终身如日；l运动锻炼要适宜贵在坚持；l药物治疗讲效果治必达标；l血糖监测务必做合理调控；l病人教育要普及助其成医。l血糖，糖化血红蛋白，血压l体重指数，胆固醇，甘油三酯l高密度脂蛋白，低密度脂蛋白l空腹血浆血糖 (mmol/L) l4.4-6.1良好l6.2-7.0一般l7.1不良 l餐后2小时血糖(mmol/L)l10.0不良l8.0% 不良l130/80-160/95不良l总胆固醇 (mmo