甲减病因与诊疗

1、甲减病因与诊疗 20-50mg 血液中总碘浓度为血液中总碘浓度为30-60 g/L 主要为蛋主要为蛋白结合碘白结合碘(PBI) 甲状腺内的碘浓度大约是血中的甲状腺内的碘浓度大约是血中的40倍倍 占占全身总碘量的全身总碘量的70%-80% 即即8-15mg 甲状腺平均含碘甲状腺平均含碘0.4mg/g 不同地区有差异不同地区有差异碘摄入量有关碘摄入量有关甲减分类甲减分类 按病因分 原发性甲减 继发性甲减 周围性甲减 按临床分 先天性甲减 胎儿期或婴儿期发病 成人甲减 亚临床甲减 临床甲减 粘液性水肿原发性甲减的病因原发性甲减的病因 自身免疫性甲状腺病 包括 Graves 病 桥本甲状腺炎 萎缩性甲

2、状腺炎等 自身免疫性疾病有遗传因素 基因变异 每个家族不一 环境因素 碘 烟 应激 低出生体重 感染 药物等原发性萎缩性甲减原发性萎缩性甲减 原发性特发性甲减（桥本病终末期？）原发性特发性甲减（桥本病终末期？）131131 I I治疗后治疗后 甲状腺手术后甲状腺手术后 其他颈部放射治疗后其他颈部放射治疗后 药物（锂药物（锂 胺碘酮胺碘酮 -干扰素干扰素 白细胞介白细胞介素素-2-2等）等） 散发性先天性发育不良散发性先天性发育不良/ /发育不全发育不全 甲状腺对甲状腺对TSHTSH作用无反应作用无反应 甲状腺肿性甲减甲状腺肿性甲减 自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎 RiedelRiedel

3、甲状腺炎甲状腺炎 地方性碘缺乏病地方性碘缺乏病/ /克汀病克汀病 高碘诱发甲减高碘诱发甲减 食物（甘蓝菜、木薯等）食物（甘蓝菜、木薯等） 先天性甲状腺发育障碍先天性甲状腺发育障碍 遗传缺陷致激素合成障碍遗传缺陷致激素合成障碍 结节病结节病 淀粉样变淀粉样变中枢性甲减（继发中枢性甲减（继发/ /三发三发性）性） 下丘脑区及垂体下丘脑区及垂体 创伤创伤 肿瘤肿瘤 缺血缺血 梗塞梗塞 自身免疫等自身免疫等 孤立性孤立性TSHTSH缺乏缺乏 肉芽肿肉芽肿 浸润性病变等致浸润性病变等致TSHTSH合成缺陷合成缺陷/TRH/TRH及及/ /或或TSHTSH分泌不足分泌不足一过性甲减一过性甲减 肉芽肿性甲状

4、腺炎肉芽肿性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎 产后淋巴细胞性甲状腺炎产后淋巴细胞性甲状腺炎 131131I I治疗后治疗后 甲状腺手术后甲状腺手术后甲状腺激素作用抵抗甲状腺激素作用抵抗 常染色体显性或隐性遗传常染色体显性或隐性遗传甲状腺激素受体基因突变甲状腺激素受体基因突变 受体及受体后缺陷受体及受体后缺陷 对对甲状腺激素作用发生抵抗甲状腺激素作用发生抵抗其他少见原因甲状腺功能减退症其他少见原因甲状腺功能减退症 结核性甲状腺炎结核性甲状腺炎 罕见罕见 结节性甲状腺结节性甲状腺肿样改变肿样改变 可引起甲状腺功能减退症可引起甲状腺功能减退症 淀粉样变性淀粉样变性 肾脏淀粉样变性肾脏淀粉样变性

5、 进展性进展性肾病中肾病中62.5%62.5%伴甲状腺功能减退伴甲状腺功能减退 且这且这些病人在确诊甲状腺功能减退症时全些病人在确诊甲状腺功能减退症时全部有垂体部有垂体 肾上腺缺陷肾上腺缺陷 故认为甲状腺故认为甲状腺功能减退症是淀粉样变性较早期的内功能减退症是淀粉样变性较早期的内分泌异常分泌异常 肾透析肾透析 在无甲状腺疾病史的规律透析病人中在无甲状腺疾病史的规律透析病人中3.2%3.2%发生甲状腺功能减退发生甲状腺功能减退 经食物限碘后经食物限碘后TSHTSH下降至正常下降至正常 甲状腺功能恢复甲状腺功能恢复 这些病人在肾移植后甲状腺激素需要量这些病人在肾移植后甲状腺激素需要量可大大减少可大

6、大减少 恶性肿瘤浸润甲状腺（白血病及其他恶性肿瘤浸润甲状腺（白血病及其他恶性肿瘤转移甲状腺）恶性肿瘤转移甲状腺） 可发生甲状腺功能减退可发生甲状腺功能减退 血色病血色病 因反复输血（如长期血液透析因反复输血（如长期血液透析 达达20L20L以上）以上） 继继发性血色病发性血色病 铁沉积于多脏器（肝铁沉积于多脏器（肝 脾脾 胰腺胰腺 胃黏膜胃黏膜 骨髓骨髓 甲状腺等）甲状腺等） 发生多内分泌功能减退发生多内分泌功能减退 原发性甲状腺功能减退症原发性甲状腺功能减退症 糖尿病糖尿病 甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退 低促性腺性性功能减退症等低促性腺性性功能减退症等药物相关甲状腺功能减退症药物相关甲状

7、腺功能减退症 细胞因子细胞因子 IL-2 IL-2 治疗恶性肿瘤治疗恶性肿瘤35%35%发生中重度甲状发生中重度甲状腺功能减退症腺功能减退症 其中其中9%9%需激素替代治疗需激素替代治疗 50%50%病人出现甲状腺自身抗体病人出现甲状腺自身抗体 甲状腺功能减退症发生与治疗时间有关甲状腺功能减退症发生与治疗时间有关 可引起亚急性无痛性甲状腺炎可引起亚急性无痛性甲状腺炎 短暂性甲状腺功能减退症短暂性甲状腺功能减退症 -干扰素干扰素 诱发化学性甲状腺功能紊乱者诱发化学性甲状腺功能紊乱者占占11.8%-33.3% 11.8%-33.3% 甲状腺功能减退症占甲状腺功能减退症占5.8%-7.9% 5.8%

8、-7.9% 甲状腺自身免疫异常占甲状腺自身免疫异常占42.8% 42.8% 自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎11.7% 11.7% 亚亚急性甲状腺炎急性甲状腺炎1.7%1.7% IFN -1b IFN -1b 治疗治疗1 1年之内年之内 可发生轻度可发生轻度 短短暂性甲状腺功能失调暂性甲状腺功能失调 以往有甲状腺炎者以往有甲状腺炎者易发易发 女高于男女高于男 TNF TNF 可引起经甲状腺激素替代治疗长可引起经甲状腺激素替代治疗长期保持功能正常病人的甲状腺功能恶化期保持功能正常病人的甲状腺功能恶化 其他药物其他药物 131131I I 间碘卞胍间碘卞胍( (131131I-MIBG) I-

9、MIBG) 40%-52.4%TSH40%-52.4%TSH升高升高 其中其中1/31/3需用甲状腺激素替代治疗需用甲状腺激素替代治疗 18.1%TSH18.1%TSH升高呈一过性升高呈一过性 对生存者继续随访至平均对生存者继续随访至平均3.53.5年时年时 64%64%发生发生TSHTSH升高升高 锂盐锂盐 长期服用碳酸锂的病人长期服用碳酸锂的病人 42%42%发生需要替代治疗的甲状腺功能减发生需要替代治疗的甲状腺功能减退退 抗惊厥药及磺胺药抗惊厥药及磺胺药 对抗惊厥药及对抗惊厥药及磺胺药发生高敏反应人群磺胺药发生高敏反应人群2.5% 2.5% 引起淋巴细胞性甲状腺炎引起淋巴细胞性甲状腺炎

10、高高TSH TSH 低低T4T4血症血症 甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性 1 1年之内可恢复正常年之内可恢复正常 预后良好预后良好 甲减的患病率甲减的患病率 WhickhamWhickham的报告的报告 女性新诊断的甲减女性新诊断的甲减 3/10003/1000 已治疗者已治疗者14/100014/1000 总体患病率总体患病率 男性男性 1/10001/1000 女性女性 10/1000(10/1000(不含医源性不含医源性) ) 追踪追踪2020年观察结果：年观察结果： 自发性甲减年发病率自发性甲减年发病率 女性为女性为3.53.50 0/ /0000 其中其中9%9%在在4545岁

11、以前被诊断岁以前被诊断 51%51%在在45-6445-64岁被诊断岁被诊断 男性年发病率为男性年发病率为0.6 0.6 0 0/ /0000甲减的临床表现甲减的临床表现 婴幼儿（克汀病）婴幼儿（克汀病） * * 学习失能学习失能 * * 智力障碍智力障碍 * * 聋哑聋哑* * 矮身材矮身材 * * 骨龄延迟骨龄延迟 * * 青春期延迟青春期延迟* * 低代谢及黏液性水肿同成人低代谢及黏液性水肿同成人 成人成人* * 一般表现一般表现 * * 粘液性水肿粘液性水肿 * * 精神神经系统精神神经系统 智力减退智力减退 嗜睡嗜睡 或偏执或偏执 抑郁抑郁 焦虑焦虑 黏液水肿性疯癫黏液水肿性疯癫 共

12、济失调共济失调 眼球震颤眼球震颤 感觉感觉/ /运动性神经障碍运动性神经障碍 麻木麻木 刺痛刺痛 腕管（跗管）综合征腕管（跗管）综合征 * * 肌肉肌肉 关节关节 肌无力或强直肌无力或强直 僵硬僵硬 肌阵挛肌阵挛 痉挛疼痛（迂冷加重）痉挛疼痛（迂冷加重） 肌萎缩肌萎缩 肥大肥大 溶解溶解 纤维性肌炎纤维性肌炎 纤维性肌痛或纤维肌痛样纤维性肌痛或纤维肌痛样综合征综合征 关节关节疼痛或伴积液疼痛或伴积液 痛风及假性痛风痛风及假性痛风 DupuytrenDupuytren挛缩挛缩21.7%, 21.7%, 关节活动受限关节活动受限8.7%8.7% 腕管综合症腕管综合症30.4%30.4% TPOAb

13、TPOAb阳性者更易发生粘连性筋膜炎阳性者更易发生粘连性筋膜炎（adhesive capsulitisadhesive capsulitis）及扳机指）及扳机指 * * 心血管系统心血管系统 高血压高血压 易并发冠心病易并发冠心病 甲减病人虽心肌梗塞不多见甲减病人虽心肌梗塞不多见 但可增加但可增加急性心肌梗塞后残余心肌缺血的发生率急性心肌梗塞后残余心肌缺血的发生率 心包积液心包积液 黏液水肿性心脏黏液水肿性心脏 （肌酶及其同功酶升（肌酶及其同功酶升高高 心脏扩大心脏扩大 心电图心电图改变）改变） 甲状甲状腺激素替代治疗可逆转腺激素替代治疗可逆转 * * 消化系统消化系统 顽固性便秘顽固性便秘

14、重则肠梗阻重则肠梗阻 巨结肠巨结肠 胃酸缺乏胃酸缺乏 易发生胆石症易发生胆石症 * *呼吸系统呼吸系统 通气及弥散功能均可降低通气及弥散功能均可降低 睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停 严重者低氧血症及高碳酸血症严重者低氧血症及高碳酸血症 * *其他系统其他系统 各类贫血各类贫血 水负荷处理延迟水负荷处理延迟 夜尿多夜尿多 蛋白尿蛋白尿 肾功能肾功能不全（低滤过不全（低滤过/ /尿酸性尿酸性/ /缺血性缺血性/ /自身免疫自身免疫相关性肾病）相关性肾病） 阳痿阳痿 月月经过多经过多 溢乳溢乳 不育不育 * * 甲状腺甲状腺 萎缩时不能触及萎缩时不能触及 不同程度增大不同程度增大 结节或表面不平结节或表面

15、不平 缺碘性增大缺碘性增大 弥漫性或结节状弥漫性或结节状 质地不一质地不一亚临床甲减亚临床甲减 无临床症状无临床症状 血中甲状腺激素水平正常血中甲状腺激素水平正常/ /低低限限 或或 T T3 3正常正常 T T4 4轻度下降轻度下降 和和/ /或或 仅仅TSHTSH增高增高 亚临床甲状腺功能减退症患病率亚临床甲状腺功能减退症患病率 老年女性常见，女：男为老年女性常见，女：男为1010：1 1 碘缺乏区发病率与高碘区相比为碘缺乏区发病率与高碘区相比为1 1：1010 中国医大中国医大 三个不同尿碘区（三个不同尿碘区（103, 315, 615ug/L103, 315, 615ug/L） 亚临床

16、甲减和临床甲减患病率均随尿碘增亚临床甲减和临床甲减患病率均随尿碘增加而增加加而增加 亚临床甲减患病率高于临床甲减亚临床甲减患病率高于临床甲减TSH TSH 水平增高水平增高 甲状腺激素水平不会真正正常甲状腺激素水平不会真正正常T4 T4 的半衰期为的半衰期为 7 7 天天 T3 T3 为为 1 1 天天 而血清而血清TSH TSH 水平在正常参考值的上限水平在正常参考值的上限 (35mIU/L)(35mIU/L)时时 一半患者对一半患者对TRHTRH反应超常反应超常 说明可能已有亚临床甲减说明可能已有亚临床甲减 TSHTSH水平升高即意味甲状腺激素是缺少的水平升高即意味甲状腺激素是缺少的 亚甲

17、减亚甲减25%-50%25%-50%的病人伴有轻度甲状腺功的病人伴有轻度甲状腺功能减退症症状能减退症症状 难以名状的疲劳感难以名状的疲劳感 中老年妇女亚临床甲状腺功能减退症中老年妇女亚临床甲状腺功能减退症 伴发高血压占伴发高血压占20%20%， 高甘油三酯血症高甘油三酯血症26.9%, 26.9%, TC/HDL-CTC/HDL-C比值升高比值升高11.5% 11.5% 可能是促发这部分人群早发动脉粥样硬可能是促发这部分人群早发动脉粥样硬化及冠心病的重要因素化及冠心病的重要因素 可增加急性心肌梗塞后残余心肌缺血的可增加急性心肌梗塞后残余心肌缺血的发生率发生率 新近的研究发现新近的研究发现 有胰

18、岛素抵抗的个体对有胰岛素抵抗的个体对TSHTSH水平增高水平增高所介导的心血管危险性最易感所介导的心血管危险性最易感 5050岁以上的吸烟妇女岁以上的吸烟妇女 TSHTSH10IU/L10IU/L时时心血管危险性最高心血管危险性最高 挪威的调查表明挪威的调查表明 亚临床甲状腺功能减退症在老年妇女亚临床甲状腺功能减退症在老年妇女是发生动脉粥样硬化及心肌梗塞的独是发生动脉粥样硬化及心肌梗塞的独立立 强烈预测指标强烈预测指标 精神行为异常精神行为异常 一些交叉研究显示一些交叉研究显示 神经及肌肉机能障碍神经及肌肉机能障碍 抑郁抑郁 记忆丧失记忆丧失 认知障碍认知障碍神经肌肉的各种变化神经肌肉的各种变

19、化 传导降低传导降低 跟骨反射异常跟骨反射异常 肌酸磷酸激酶水平升高肌酸磷酸激酶水平升高 运动时乳酸升高运动时乳酸升高心肺功能亚临床甲减亚临床甲减 心肌收缩和舒张功能障碍心肌收缩和舒张功能障碍 心肌结构异常心肌结构异常 运动相关心搏出量损伤运动相关心搏出量损伤 心排血指数减少心排血指数减少 主动脉最大流速减慢主动脉最大流速减慢 肺活量减低肺活量减低 缺氧阈减少缺氧阈减少 摄氧量降低摄氧量降低SerumCholesterolLevels190200210220230240250260Cholesterol(mg/dl)Euthyroid亚甲减Hypothyroid22842 名甲功正常者名甲功正

20、常者 CHO为为 216mg/dl2336名亚临床甲减者名亚临床甲减者CHO为为 224mg/dl114名临床甲减者名临床甲减者 CHO为为 251mg/dl 两组甲状腺疾病患者的总胆固醇及两组甲状腺疾病患者的总胆固醇及LDL均高于正常对照组均高于正常对照组 (p0.001) 血清血清TSH水平增加水平增加1uU/ml 血清总胆固醇女性上升血清总胆固醇女性上升3.5mg/dl，男性上升，男性上升6.2mg/dl鹿特丹研究的结果鹿特丹研究的结果TSH TSH 在在4-10mIU/L 4-10mIU/L 大于大于5555岁的女性亚临床甲减患者岁的女性亚临床甲减患者 是是 胆固醇胆固醇 动脉粥样硬化

21、动脉粥样硬化 心肌梗塞心肌梗塞 强的独立危险因素强的独立危险因素调整多种已知的冠心病的危险因素调整多种已知的冠心病的危险因素 亚临床甲减是独立重要的心肌梗塞的危亚临床甲减是独立重要的心肌梗塞的危险因素险因素Risk in SCHRisk in Population010203040506070SCHLipidsBPSmokingDiabetesRotterdam研究在所有女性及亚临床甲减者中亚临床甲减与心梗的归因危险度在所有女性及亚临床甲减者中亚临床甲减与心梗的归因危险度一般人群心肌梗塞归因危险度为一般人群心肌梗塞归因危险度为 14%（包括亚甲减在内）（包括亚甲减在内）1149名女性名女性 1

22、4%有心肌梗塞；有心肌梗塞；亚临床甲减与心梗的相关性为亚临床甲减与心梗的相关性为60%的归因危险度，的归因危险度，124名亚甲减患者名亚甲减患者60%心肌梗塞。心肌梗塞。 这一危险因素和公认的心血管主要危险因素这一危险因素和公认的心血管主要危险因素_高胆固醇血症高胆固醇血症,高血压高血压,吸烟和糖尿病相似吸烟和糖尿病相似.最近一项研究显示：最近一项研究显示：亚临床甲减时，在正常范围内的高亚临床甲减时，在正常范围内的高TSHTSH水平水平已有内皮功能损害已有内皮功能损害-内皮依赖血管扩张内皮依赖血管扩张 功能和血流调节受损功能和血流调节受损 Thyroid 2002:411-414Thyroid

23、 2002:411-414亚临床甲减对血脂的影响 一项关一项关于于L-T4治疗亚临床甲减对血脂影响的治疗亚临床甲减对血脂影响的META分析：分析： 总胆固醇水平下降平均总胆固醇水平下降平均7.9mg/dL（0.2mmol/L） LDL水平下降水平下降10mg/dL（0.26mmol/L) 胆固醇水平较高（胆固醇水平较高（ 240mg/dL 6.21mmol/L ）及）及 治疗不充分的亚临床甲减的患者治疗不充分的亚临床甲减的患者 经治疗胆固醇水平明显的的降低经治疗胆固醇水平明显的的降低 HDL的变化在各项研究中不同的变化在各项研究中不同 均无统计学意义均无统计学意义 双盲对照研究证明双盲对照研究

24、证明 L-T4L-T4替代治疗替代治疗可以可以 恢复恢复LDLLDL水平水平 改善临床症状改善临床症状 使心血管死亡的危险性降低使心血管死亡的危险性降低9%-31%9%-31% 排卵障碍排卵障碍 怀孕率低怀孕率低 流产率高流产率高 母亲母亲- -胎盘和胎儿合并症明显增加胎盘和胎儿合并症明显增加 胎儿围产期死亡率胎儿围产期死亡率9-20% 9-20% 多因胎盘早剥多因胎盘早剥 先天性畸形增多先天性畸形增多 可能影响后代甲状腺发育可能影响后代甲状腺发育亚临床甲减对孕妇和胎儿的影响亚临床甲减对孕妇和胎儿的影响孕期孕期L-T4L-T4需要量增加的原因需要量增加的原因 孕激素血症孕激素血症-TBG-TB

25、G水平增高水平增高 胎盘水平胎盘水平T4T4脱碘不足脱碘不足 妊娠前妊娠前3 3月月T4T4通过胎盘对胎儿神经系统发通过胎盘对胎儿神经系统发育育 儿童期智商（儿童期智商（IQIQ）至关重要）至关重要 HCGHCG不能发挥作用不能发挥作用妊娠期合并症不决定于是否有甲减妊娠期合并症不决定于是否有甲减关键是是否得到适当治疗关键是是否得到适当治疗 超敏超敏TSHTSH测定测定 妊娠前三个月至关重要妊娠前三个月至关重要 可早期了解可早期了解L-T4L-T4需要量需要量 9999例妊娠时经过治疗甲状腺功能正常的例妊娠时经过治疗甲状腺功能正常的患者患者 流产流产4% 4% 与普通人群无差别与普通人群无差别

26、即使到妊娠中即使到妊娠中 后三个月能接受适当治疗后三个月能接受适当治疗 仍可足月妊娠仍可足月妊娠Haddow:Haddow: 即使母亲妊娠期间患有轻的无症状甲减即使母亲妊娠期间患有轻的无症状甲减 同样使儿童智力低下同样使儿童智力低下 影响学习能力影响学习能力 当甲减的母亲在孕期接受当甲减的母亲在孕期接受L-TL-T4 4的有效治的有效治疗疗 后代的后代的IQIQ及学习成绩将不受影响及学习成绩将不受影响 在妊娠早期进行系统的甲减的筛查有重在妊娠早期进行系统的甲减的筛查有重大价值大价值TSH水平升高游离甲状腺素水平正常 检测抗甲状腺过氧化物酶抗体和血清脂谱TPO抗体阳性TPO抗体阴性TSH10mU

27、/LTSH10mU/L有症状、甲状腺肿大、CHO或LDL升高，不孕无症状，无甲状腺肿大、无CHO或LDL升高，无排卵障碍致不孕甲状腺素治疗每年随访检测TSH和游离甲状腺素 亚临床甲状腺功能减退症诊治流程实验室检查实验室检查 典型典型 面容面容 体征结合实验室检查容易确体征结合实验室检查容易确诊诊 * * 一般检查一般检查贫血贫血 正细胞正色素性正细胞正色素性/ /大细胞性大细胞性/ /小细胞小细胞低色素性贫血低色素性贫血/ /恶性贫血恶性贫血 血脂血脂 原发性原发性 胆固醇胆固醇 -脂蛋白脂蛋白 甘油三酯明甘油三酯明显升高显升高 HDLHDL降低降低 继发性继发性 胆固醇正常范围胆固醇正常范围

28、/ /降低降低 * * 胃酸分泌减少胃酸分泌减少 ALTALT可增高可增高 * * 血尿酸增加血尿酸增加 * * 浆膜腔积液比重高浆膜腔积液比重高 蛋白阳性蛋白阳性 * * 肌酶肌酶 AST LDH CK AST LDH CK 及其同功酶明及其同功酶明显增高显增高 * * ECG ECG 非特异性改变非特异性改变 窦性心动过缓窦性心动过缓 低低P P波波 QRSQRS波低电压波低电压 T T波低平波低平/ /倒置倒置 偶有房室传导阻滞偶有房室传导阻滞 * *UCG UCG 不同程度心包积液不同程度心包积液 部分部分 特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄 * *影像学检查影像学检

29、查 蝶鞍可扩大蝶鞍可扩大 骨化中心呈点彩状骨化中心呈点彩状 骨龄延迟（呆骨龄延迟（呆小病及婴幼儿期发病）小病及婴幼儿期发病） 。 甲状腺功能检查甲状腺功能检查 * *TSHTSH增高增高 原发性最敏感原发性最敏感 亚临床期仅亚临床期仅TSHTSH增高增高 * * TTTT4 4 TT TT3 3 FTFT3 3 FT FT4 4降低降低 TTTT4 4 FT FT4 4较较TTTT3 3 FTFT3 3先降低且更明显先降低且更明显 * * rT3rT3明显降低明显降低 定位检查定位检查 * * TSH TSH 正常或减低提示继发性病变正常或减低提示继发性病变 * *TRHTRH兴奋试验兴奋试验

30、 延迟反应延迟反应下丘脑病变下丘脑病变 反应减低或无反应反应减低或无反应垂体病变垂体病变/ /储备不储备不足足 TSHTSH高高 反应过度反应过度甲状腺甲状腺 无甲亢表现无甲亢表现 但但T3 T4T3 T4增高增高 基础及基础及TRHTRH刺刺激后激后TSHTSH正常或增高正常或增高周围病变周围病变甲减病变部位鉴别甲减病变部位鉴别 T T3/3/FTFT3 3 T T4 4/FT/FT4 4 TSH TRH TSH TRH试验试验 原发性原发性 N/N/低低 降低降低 升高升高 过度反应过度反应 继发性继发性 N/N/低低 降低降低 N/N/低低 延迟延迟/ /无反应无反应 激素抵抗激素抵抗

31、升高升高 升高升高 升高升高 N/N/升高升高 病因检查病因检查 * * 抗体测定抗体测定 TgAb TPOAb TRAbTgAb TPOAb TRAb或或TBAb TBAb 其他特异性抗体其他特异性抗体 抗抗核抗体核抗体 胃壁细胞抗体等胃壁细胞抗体等 * * 过氯酸钾释放试验过氯酸钾释放试验 阳性提示碘有机化障碍阳性提示碘有机化障碍 先天性酶缺陷先天性酶缺陷 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 * * 甲状腺针吸细胞学检查甲状腺针吸细胞学检查亚临床甲减甚至明显甲减易误漏诊亚临床甲减甚至明显甲减易误漏诊 临床表现易与衰老混淆临床表现易与衰老混淆-亚甲减亦然亚甲减亦然 大量心包积液或因心律紊乱房室传导阻滞

32、大量心包积液或因心律紊乱房室传导阻滞其他心脏病其他心脏病 溢乳溢乳 蝶鞍增大蝶鞍增大垂体泌乳素瘤垂体泌乳素瘤 血脂异常血脂异常中老年动脉硬化蛋白尿中老年动脉硬化蛋白尿 浮肿浮肿肾病肾病 儿童轻症患者儿童轻症患者 智力及身材发育异常较轻不智力及身材发育异常较轻不易注意易注意 替代治疗替代治疗 用药原则用药原则: : 青青 中年不伴中年不伴T4T4禁忌证者禁忌证者: : 起始起始50ug/d 50ug/d 每每2-42-4周上调周上调25ug/d25ug/d直到直到100ug/d100ug/d 年轻病程短者开始即可足量替代年轻病程短者开始即可足量替代 老年人老年人 有基础心脏病者：有基础心脏病者：

33、 起始剂量要小起始剂量要小 上调速度缓慢上调速度缓慢12.5-25ug/d 12.5-25ug/d 每每4-84-8周上调周上调12.5-25ug/d12.5-25ug/d 小儿用药按体重计算小儿用药按体重计算 治疗目标治疗目标 大多数人主张大多数人主张TSHTSH在正常低限在正常低限 1-3mIU/L L-T41-3mIU/L L-T4治疗最佳的治疗最佳的TSHTSH范围范围是是 TSHTSH在在 3-5mIU/L3-5mIU/L应增加应增加L-T4L-T4剂量剂量 由于由于TSHTSH在正常上限已有内皮功能受损在正常上限已有内皮功能受损 治疗亚临床甲减所需治疗亚临床甲减所需L-T4L-T4

34、剂量为剂量为25-25-75ug/d 75ug/d 取决于取决于TSHTSH水平水平 甲状腺激素水平甲状腺激素水平 年龄和体重等年龄和体重等 每每4-84-8周测定周测定TSH TSH 调节剂量调节剂量 甲减病人生理替代治疗甲减病人生理替代治疗 6565岁岁 足量替代剂量足量替代剂量(1.6ug/(1.6ug/公斤理想体公斤理想体重重) ) 女性女性:75-100ug/:75-100ug/日日 男性男性:100-150ug/:100-150ug/日日 6565岁或有心脏病史岁或有心脏病史 开始治疗剂量为开始治疗剂量为12.5-2512.5-25ug/ug/日日 每隔每隔8 8周可增加周可增加25ug25ug直到直到TSHTSH水平正水平正常常 心电图心电图 监测监测 随年龄增加而递减随年龄增加而递减 T4T4应在正常上限应在正常上限 妊娠甲减应继续用药妊娠甲减应继续用药 孕期最后孕期最后3 3个月需要量增加个月需要量增加30-50% 30-50% 地甲肿区域妊娠地甲肿区域妊娠: L-T: L-T4 4+ +碘碘用药过程中每用药过程中每4-64-6周测定周测定T4T4及及TSHTSHL-TL-T4 4治疗先天性甲减的推荐剂量治疗先天性甲减的推荐剂量 年龄年龄 足月产足月产 早产早产1-121-12月月 首次首次5050 g, g, 以后以后25 25 g