歌舞厅（卡拉OK厅）卫生许可现场审核表（量化评分表）.docx

1、歌舞厅（卡拉OK厅）卫生许可现场审核表（量化评分表）一、被审查单位基本情况联系电话被审查单位（个人）注册地址 邮政编码 经营地址 组织机构代码 法定代表人（负责人） 身份证件名称号码 证件号码在岗职工数人其中：专职从业人员数人持健康合格证明人数人卫生知识培训合格人数人建筑面积m-营业面积 m主经营项目次经营项目包房数个 消毒间面积mJ集中空调通风系统：有口（定期清洗：是口 否口） 无口集中空调通风系统类型：全空气系统口全 水系统口空气+水系统口 饮用水：集中式供水（公共供水口自建设施供水口分质供水口）二次供水口分散式供水口安装水质处 理器口其他口 二、申请资料现场审核情况经营地址是否与提供材料

2、相符合：是否口 不符合理由周围环境建筑布局是否与提供材料相符合：是否口 不符合理由卫生设施平面布局图是否与现场相符合：是否口 不符合理山其它：是否口 不符合理由注：如果申请资料与现场审核情况不符合，不予现场审查。三、现场审查表（量化评分表）项H评查内容分 数评查标准一得分备注卫 生 管 理1.卫生管理制度4未建立卫生管理制度扣4分。卫生管理制度不齐全扣2分。卫生管理制度未置于相应岗位的墙上扣2分。2.突发公共卫生事件应 急预案4未制订突发公共卫生突发事件应急预案扣4分。3.卫生管理及人员6无健全的卫生管理体系扣3分。未配备专职或兼职的卫生管理人员扣3分。4.体检培训6直接为顾客服务从业人员具备

3、有效体检、培训证明：缺 一人扣2分，扣完为止。5.卫生管理档案4未建立卫生管理档案扣4分。卫生管理档案不健全扣2分。6.集中空调档案4未建立集中空调逋风系统卫生管理档案扣4分。卫生管理档案不健全扣2分。7.卫生操作规程4无卫生操作规程扣4分。卫生操作规程不齐全扣2分。8.卫生用品（化妆品、 消毒产品、涉水产品等）6产品过期扣6分。产品标签标注不齐全，缺一个标注扣2分，扣完为止。产品无有效卫生许可批件或产品检验报告，每个品种扣 2分，扣完为止。卫生设施9.饮具消毒间（区）淤未设立专用消毒间（区）不予许可。消毒间未设立消毒、保洁设施的不予许可。10.消毒间环境4消毒间环境不整洁扣4分。有饮水机、制

4、冰机、开水锅炉等杂物扣4分。11.消毒设施淤消毒设施不能正常运转不予许可。3消毒设施没有明显标识扣3分。12.一次性卫生用品6未索取产品检验合格证明扣6分。重复使用一次性卫生用品扣6分。13,保洁设施4保洁柜存放杂物扣2分。保洁柜未密闭扣2分。14.卫生间设备6男卫生间未达到每150人设大便池-个的扣2分，未达 到每40人设小便池一个的扣2分。女卫生间未达到每50人设大便池个的扣2分，未达 到每200人设一个洗手池的扣2分。卫生间无独立机械排风装置扣4分。15.废弃物存放设施4场所未设密闭废弃物存放容器扣4分。存放容器不足扣2分。16.预防控制病媒生物 设施6场所未设置防鼠、防蚊、防蝇、防蝉螂

5、及防潮、防尘等 设施扣6分。设施不健全扣2分。17.禁烟标志6未在醒目位置.设置禁止吸烟标志扣6分。通 风 系 统18.机械通风装置4无机械通风装置扣4分。机械通风装置未能按要求使用或正常运转扣4分。19.集中空调通风系统新风系统淤新风未直接取自室外，从机房、楼道及大棚吊顶等处间 接吸取新风不予许可。9新风取风口未远离污染源、开放式冷却塔、排风口扣6 分。新风口未设置防护网和初效过滤器扣3分。20.集中空调通风系统 送、回风系统9未设供风管清洗、消毒的可开闭窗口，或便于拆卸的不 小于300mmX250 mm的风口扣3分。送风口和回风口未设防虫媒装置扣3分。设备冷凝水管道未设置水封扣3分。21.集中空调通风系统 冷却塔12开放式冷却塔未远离人员集聚区、建筑物新风口或自然 通风口、设于新风口上风向扣6分。未设置有效的除雾器扣3分。未设置加注消毒剂入口扣3分。总分111分合理缺项项目共分 应得分共分 标化分分 核定等级级被监督单位陪同人(签字)： 卫生监督人员(签字)：、年月日年月日填表说明1. “项目”栏为一级指标，“评查内容”栏为二级指标，“评查标准栏”为三级指标。2. 标化分=100X实得分/应得分，应得分=111-合理缺项总分。3. 依照标化分进行卫生许可与评定等级，具体标准如下：(1) 标化分为