骨科克赛VS拜瑞妥

1、骨科骨科VTE预防之抗凝药物探讨预防之抗凝药物探讨一一.骨科手术如何选择合适的抗凝药物？骨科手术如何选择合适的抗凝药物？二二.低分子肝素都是一样的吗？低分子肝素都是一样的吗？三三. 如何平衡抗凝与出血风险？如何平衡抗凝与出血风险？VTE，特别是肺栓塞，特别是肺栓塞，是骨科大手术后一个致是骨科大手术后一个致死性的并发症死性的并发症 全髋（THA）或全膝关节置换术（TKA）的患者，推荐给予以下预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，达比加群调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为1 B推荐）间断充气加压装置（1 C） 髋部骨折手术（HFS）的患者，推荐给予以下

2、预防措施至少10-14天：低分子肝素，磺达肝癸钠，低剂量普通肝素调整剂量的华法林阿司匹林（以上均为1 B推荐）间断充气加压装置（1 C）Chest 2012;141;e278S-e325S 全髋（全髋（THA）或全膝关节置换术（）或全膝关节置换术（TKA）的）的患者患者, 无论其治疗时间，也无论是否联合应用无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，间断充气加压装置，推荐推荐LMWH优于优于磺达肝磺达肝癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、达比加癸钠、低剂量普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班（群与利伐沙班（2B） , 也优于华法林和阿司也优于华法林和阿司匹林（匹林（2C）。）。 髋部骨折

3、手术（髋部骨折手术（HFS）的患者）的患者, 无论其治疗时无论其治疗时间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，间，也无论是否联合应用间断充气加压装置，推荐推荐LMWH优于优于磺达肝癸钠、低剂量普通肝磺达肝癸钠、低剂量普通肝素（素（2B） , 也优于华法林和阿司匹林（也优于华法林和阿司匹林（2C）。）。Chest 2012;141;e278S-e325S该指南中所有的推荐都是基于：该指南中所有的推荐都是基于： 预防措施能在降低重要临床静脉血栓事件（致死性PE、症状性PE、症状性DVT）和升高出血风险之间实现净获益。在所有的预防措施中，在所有的预防措施中，LMWH同时拥有如下特性同时拥有如下特性：

4、 与其他预防措施相比，具有相似或者更好的疗效； 出血风险低； 广泛的临床用药经验； 术后预防时间延长至35天，能进一步降低症状性VTE，同时安全性不降低（与术后预防时间10-14天相比）。3. Yngve Falck-Ytter, et al. Chest 2012;141;e278S-e325S 克赛良好的生物利用度和清除半衰期平均分子量（D）半衰期（m）达最大抗Xa活性时间（h）*依诺肝素4 1702752.35那屈肝素4 4702013.622.822286 100达肝素*依诺肝素 vs. 那屈肝素，P0.001；依诺肝素 vs. 达肝素， P0.001LMWH不同不同，端基结构不同，端

5、基结构不同VTE、PE出血利伐沙班说明书利伐沙班说明书依诺肝素钠注射液说明书依诺肝素钠注射液说明书 利伐沙班的所有临床研究仅在TKR和THR患者中进行，因此没有髋部骨折手术患者的循证证据和适应症。 中国骨科VTE指南中也明确指出这点。2009 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南RECORD1RECORD1研究为一项随机双盲研究，纳入研究为一项随机双盲研究，纳入45414541例全髋关例全髋关节置换术患者节置换术患者证实证实：利伐沙班预防利伐沙班预防PEPE的疗效并不优于克赛的疗效并不优于克赛 ，而且与，而且与利伐沙班相比，依诺肝素更有减少利伐沙班相比，依诺肝素更有减少PEPE发生的趋势发生的

6、趋势N Engl J Med 2008;358:2765-75 利伐沙班和依诺肝素的荟萃分析（13,000例）显示， 利伐沙班有增加大出血的趋势（RR 1.65, p=0.09）。Eur J Clin Pharmacol. 2010 Sep 2. 无论与UFH和利伐沙班相比，依诺肝素均不增加大出血风险1,2；与磺达肝癸钠相比，依诺肝素预防全膝关节置换术后PE，大出血风险更低31.Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27.2.N Engl J Med, 2008. 358(26): p. 2765-75. 3. N Engl J Med, 2001.

7、345(18): p. 1305-10. UFH 依诺肝素 磺达肝癸钠 依诺肝素 利伐沙班 依诺肝素（n=225） （n=228） （n=517） （n=517） （n=2209） （n=2224） 无特殊患者剂量调整无特殊患者剂量调整利伐沙班说明书利伐沙班说明书有特殊患者剂量调整有特殊患者剂量调整依诺肝素钠注射液说明书依诺肝素钠注射液说明书1mg鱼精蛋白（100抗肝素单位）可以拮抗100 AxaIU的肝素。依诺肝素钠注射液说明书依诺肝素钠注射液说明书利伐沙班说明书利伐沙班说明书Cohen M, et al. Circulation. 2000;102:-826.; Cohen M, et a

8、l. J Thromb Thrombolysis.2000; 10:241-246.; Simoons ML, et al.Eur Heart J. 2001 ; 22 :13.; Montalescot G, et al. N Eng J Med 2006;355(10):1006-17.; The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999; 20:1553-62. ; Sherman DG, et al. Lancet 2007;369:1347-55. ; The SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2004;292:45-

9、54依诺肝素 拥有目前最充分的循证证据抗凝领域超过10年的循证医学证据对照组利伐沙班对照组磺达肝葵钠抗凝药抗凝药物物抗凝活抗凝活性性达峰时达峰时间间半衰半衰期期适应症适应症规格规格/价格价格医保医保/农合农合日治疗费用日治疗费用依诺肝依诺肝素素抗抗Xa/a 4.1 3-4h 4.5 h 适应症最全适应症最全内科内科VTE预防预防合并合并PE适应症适应症4000IU:0.4ml59.9元元/支支国家乙类，国家乙类，农合报销农合报销11.98元元/日日那屈肝那屈肝素素抗抗Xa/a 3.5 4-6 h 3.5 h 无内科无内科VTE预防适应症预防适应症无无PE适应症适应症4100 IU:0.4ml63元元/支支国家乙类国家乙类12.58元元/日日利伐沙利伐沙班班口服抗口服抗Xa 对接触对接触性血栓性血栓无效无效2-4 h 7-11 h 无治疗适应症无治疗适应症无髋部骨折手无髋部骨折手术适应症术适应症10mg*5片片430元元/盒盒国家乙类国家乙类但仅限于下但仅限于下肢肢DVT术后术后治疗的报销治疗的报销农合不报销农合不报销85元元/日日磺达肝磺达肝癸钠癸钠纯抗纯抗Xa对接触对接触性血栓性血栓无效无效2 h 17-21 h 无内科无内科VTE预防适应症预防适应症无无PE适应症适应症2.5mg/0.5ml162元元/支支自费自费162元元/日日低分子低分子量肝素量肝