膀胱过度活动症临床指导原则

1、膀胱过度活动症临床指导原那么宋波 廖利民杨勇金锡御前言膀胱过度活动症是近年国际尿控学会(ICS)提出的新概念，泛指逼尿肌功能异常所致的尿频、尿急和急迫性尿失禁。为尽快普及OAB的诊疗技术，提高我国尿失禁的诊治水平，中华医学会泌尿外科分会尿控学组于2002年1月1213日在珠海召开了关于?膀胱过度活动症临床指导原那么?的研讨会。2005年4月，第二、三届尿控学组委员于武汉就OAB指导原那么进行了讨论，形成草案如下：一、定义膀胱过度活动症(overactive bladder， OAB)是一种以尿急病症为特征的症候群包括多种疾病，如女性尿道综合征、男性中青年不明原因尿频等，常伴有尿频和夜尿病症，可

2、伴或不伴急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动，以及其它形式的尿道膀胱功能障碍；客观检查可无明确感染和其它明显的病理学改变。尿急是指一种突发、强迫施行的排尿欲望，且很难被主观抑制而延迟；急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的非随意性漏尿；尿频为一种主诉，指患者自觉每天排尿过于频繁；夜尿指患者多于1次/夜以上的因排尿而苏醒的主诉。二、分类无明确病因,病程半年以上者称为膀胱活动过度OAB；有明确病因者称伴OAB病症的其它疾病。三、病因及发病机制按发病机制不同分四类：(1)逼尿肌过度活动，包括非神经源性病因所致的逼尿肌不稳定，及神经源性病因所致的逼尿肌反射亢进；(2)膀胱感觉功能异

3、常：膀胱初始尿意容量<100ml。(3)尿道及盆底肌功能异常；(4)其它原因：四、诊断：详见附1(一)筛选性检查1.病史：(1)典型病症:包括排尿日记评估，详见附2。(2)相关病症:排尿困难、尿失禁、性功能、排便状况等。(3)相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史；月经、生育、妇科疾病及治疗史；神经系统疾病及治疗史。2.体检:(1)一般体格检查。(2)特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。3.实验室检查：尿常规、尿培养、血生化、血清PSA(男性40岁以上)。4.泌尿外科特殊检查：尿流率、泌尿系统超声检查(包括剩余尿测定)。(二)选择性检查1病原学检查：疑有泌尿或生殖

4、系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查。2细胞学检查：疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液。3KUB、IVU泌尿系内腔镜、CT或MRI检查：疑心泌尿系其他疾病者。4尿动力学检查：(1)目的：进一步证实OAB,确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能。(2)指征：尿流率减低或剩余尿增多；首选治疗失败或出现尿潴留；在任何侵袭性治疗前，对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。五、OAB诊治原那么1.首选治疗：1膀胱训练1方法一：延迟排尿，使每次尿量大于300ml。适应证：尿频、逼尿肌不稳定。禁忌证：膀胱压增高40cmH2O。治疗原理：重新学习和掌握控制排尿的技能；打断精神因素的恶性循环；

5、降低膀胱的敏感性。要求：切实按方案实施治疗配合措施：充分的思想工作；排尿日记；其它。2方法二：定时排尿适应证：尿失禁明显。禁忌证：伴有严重尿频。目的：提高生活质量。3其它行为治疗：生物反应治疗、盆底肌训练、催眠疗法。2药物治疗1首选药物：托特罗定优点：为非选择性M受体拮抗剂，是对逼尿肌选择性作用最强的药物，且副作用和耐受性最好。问题：器官选择性作用还有待研究；治疗机理不明。2其它可选药物：其它M受体拮抗剂：奥宁、普鲁本辛等。三环抗抑郁药。平滑肌松弛剂：黄酮哌酯Ca2通道阻断剂：异搏停、心痛定PGs合成抑制剂：消炎痛。2.改变首选治疗的指征：(1)无效。(2)患者不能坚持治疗或要求更换治疗方法。

6、(3)出现不可耐受的副作用。(4)可能出现不可逆的副作用。(5)治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。3.二线治疗(1)膀胱灌注：辣椒辣素。原理：辣椒辣素参与膀胱感觉传入，灌注后降低感觉传入。(2)神经调节：骶神经电刺激神经调节。(3)外科手术：手术指征：应严格掌握仅适用于严重低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。手术方法：逼尿肌横断术，膀胱自体扩大术，肠道膀胱扩大术，尿流改道术。六、伴有OAB病症的相关疾病诊治原那么OAB样病症也可由多种有明确病因的疾病引起。当OAB样病症显著影响患者生活质量时可在不影响原发病诊断和治疗的根底上，对OAB作相应处理，联合使用合

7、理的OAB治疗，对于临床诊治是有所禆益的。(一)伴有膀胱出口梗阻(bladder outflow obstruction, BOO)的OAB诊治要点：常见病因有良性前列腺增生，女性膀胱颈梗阻等。1.筛选检查：患者病症、Qmax、剩余尿等。排尿困难时最大尿流率<15ml/s，剩余尿>50ml。2.选择性检查：充盈期及排尿期膀胱压力测定，确定有无BOO，BOO的程度，以及逼尿肌功能。3.治疗原那么：1针对膀胱出口梗阻治疗。2根据逼尿肌收缩功能状况制定相应的治疗方法：逼尿肌收缩功能正常、过强或亢进者可适当辅助使用抗OAB的治疗，逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。3梗阻解除后仍不缓解者

8、应行进一步检查，治疗可按OAB处理。(二)伴有神经源性排尿功能障碍的OAB诊治原那么：常见病因有脑卒中，脊髓损伤和帕金森病等。1.积极治疗原发病。2.根据是否有BOO对OAB进行治疗原发病稳定，无下尿路梗阻的OAB，诊治原那么同OAB。有BOO者诊治原那么同OAB伴有BOO的诊治原那么。(三)伴有膀胱局部病变的OAB诊治原那么除BOO和神经源性疾病外，许多泌尿和男性生殖系统疾病都可引起OAB症候群。如急、慢性泌尿系特异性和非特异性感染、前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石、膀胱及前列腺手术后膀胱痉挛等。(1)积极治疗原发病。(2)在积极治疗原发病同时使用抗OAB药物，以缓解病症。(四)伴压力性尿失禁

9、(stress urinary incontinence， SUI)的OAB诊治原那么：1.筛选检查发现以下情况者应疑心可能同时存在压力性尿失禁：(1)病史提示既有急迫性尿失禁，又有压力性尿失禁表现。(2)生育前后和绝经前后控尿出现明显变化。(3)如两者兼有，需评估OAB和压力性尿失禁病症各自的严重程度。(4)女性盆腔器官膨出。2.选择性检查：(1)体检：膀胱颈抬举试验和棉签试验阳性。(2)尿动力学检查：膀胱测压，腹压漏尿点压或尿道压力描记。(3)排尿期膀胱尿道造影：膀胱颈和近端尿道关闭不全、下移或活动过度。检查目的在于确定是否合并压力性尿失禁，以及确定压力性和急迫性尿失禁的程度。3.治疗原那

10、么：(1)以OAB为主要病症者首选抗OAB治疗。(2)OAB解除后，压力性尿失禁仍严重者,采用针对压力性尿失禁的相关治疗。(五)伴有逼尿肌收缩力受损的OAB1.筛选检查发现以下情况应高度疑心OAB伴逼尿肌收缩力受损：(1)排尿困难病症。(2)存在明显影响逼尿肌功能的疾病，如糖尿病和脑卒中等。(3)有逼尿肌功能可能受损的指征，如肛门括约肌松弛和会阴部感觉明显减退等。(4)最大尿流率<10ml/s，且图形低平。(5)排尿困难严重，尿流率明显减低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。2.选择性检查诊断标准：(1)压力流率测定提示低压低流。(2)无膀胱出口梗阻。3.首选治疗：(1)排尿训练，定时排尿。(2)在检测剩余尿根底上适当使用抗OAB药物。(3)辅助压腹排尿。(4)必要时采用间歇导尿或其他治疗。4.二线治疗：(1)骶神经电刺激神经调节。(2)暂时性或永久性尿流改道。OAB治疗策略见附3附1OAB诊断