糖尿病及其生物标志物的分析与解释

1、糖尿病及其生物标志物的分析与解释概概 述述l糖类糖类糖类：主要组成元素是糖类：主要组成元素是碳、氢、氧碳、氢、氧；是；是多羟基的醛或多羟基的醛或酮或其衍生物，或水解时能产生这些化合物的物质。酮或其衍生物，或水解时能产生这些化合物的物质。是地球上数量最多、广泛存在的有机化合物，是地球上数量最多、广泛存在的有机化合物，按干重按干重计计占占植物植物的的858590%90%，细菌细菌的的101030%30%，动物动物的虽然的虽然小小于于2%2%，但却是生命活动的主要能量来源。，但却是生命活动的主要能量来源。22022-3-22l糖类分类糖类分类单糖单糖：如丙糖（二羟丙酮）、戊糖（核糖：如丙糖（二羟丙酮

2、）、戊糖（核糖/ /脱氧核糖）、己糖（葡萄脱氧核糖）、己糖（葡萄糖糖/ /果糖果糖/ /半乳糖）等半乳糖）等; ;寡糖寡糖：由：由2 2 1010个单糖以糖苷键连接而成，以二糖最常见，如乳糖个单糖以糖苷键连接而成，以二糖最常见，如乳糖/ /麦芽糖麦芽糖/ /蔗糖等；蔗糖等；多糖多糖：由：由1010个以上单糖通过以糖苷键连接而成的线性或分支聚合物个以上单糖通过以糖苷键连接而成的线性或分支聚合物，是糖类在自然界中的主要存在形式，如淀粉、糖原、纤维素等；，是糖类在自然界中的主要存在形式，如淀粉、糖原、纤维素等；复合糖复合糖：如糖蛋白、糖胺聚糖、蛋白聚糖、糖脂等。：如糖蛋白、糖胺聚糖、蛋白聚糖、糖脂等

3、。lGLUGLU是唯一能被直接用于能量供应及储存为糖原的碳水化合是唯一能被直接用于能量供应及储存为糖原的碳水化合物，半乳糖、果糖必须被转化为物，半乳糖、果糖必须被转化为GLUGLU才能被利用。才能被利用。概概 述述32022-3-22糖的生理功能糖的生理功能42022-3-22血糖的来源及去路血糖的来源及去路52022-3-22血糖浓度的调节血糖浓度的调节神经系统神经系统调节调节激素调激素调节节62022-3-22血糖的神经系统调节血糖的神经系统调节l主要通过下丘脑主要通过下丘脑-垂体垂体-靶腺轴和自主神经系统调控靶腺轴和自主神经系统调控激素分泌。激素分泌。在下丘脑存在食欲中枢（腹内侧核和外侧

4、核），对机体血糖在下丘脑存在食欲中枢（腹内侧核和外侧核），对机体血糖水平存在两种相反的效应。水平存在两种相反的效应。他们通过自主神经系统（交感神经和副交感神经）控制胰岛他们通过自主神经系统（交感神经和副交感神经）控制胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素等的分泌。素、胰高血糖素、肾上腺素等的分泌。从而影响糖代谢途径中的关键酶活性，影响糖代谢过程，以从而影响糖代谢途径中的关键酶活性，影响糖代谢过程，以达到控制血糖水平的目的。达到控制血糖水平的目的。72022-3-22血糖的激素调节血糖的激素调节82022-3-22糖尿病的定义糖尿病的定义l糖尿病：（糖尿病：（DMDM -diabetes mellitus

5、-diabetes mellitus）是一组由于胰）是一组由于胰岛素分泌不足或岛素分泌不足或/ /和胰岛素作用低下（胰腺和胰岛素作用低下（胰腺细胞的细胞的自身免疫性损伤，机体对胰岛素的作用产生抵抗）所自身免疫性损伤，机体对胰岛素的作用产生抵抗）所引起的以慢性血糖水平升高为特征的代谢性疾病。引起的以慢性血糖水平升高为特征的代谢性疾病。l糖尿病是常见病、多发病，发病率呈逐年上升之势，糖尿病是常见病、多发病，发病率呈逐年上升之势，已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病。传染性疾病。92022-3-22糖尿病的定义糖尿病的定义l典型糖尿病

6、症状：典型糖尿病症状：多尿、多食、多饮和体重减轻。多尿、多食、多饮和体重减轻。10多饮多饮多食多食多多尿尿体重体重减轻减轻2022-3-22糖尿病的定义糖尿病的定义l糖尿病是以葡萄糖及其他产能物质（如脂肪、蛋白质、糖糖尿病是以葡萄糖及其他产能物质（如脂肪、蛋白质、糖原等）代谢障碍为特征的慢性病，晚期会发生大血管、小原等）代谢障碍为特征的慢性病，晚期会发生大血管、小血管和神经并发症。血管和神经并发症。l胰岛素相对或绝对缺乏是代谢紊乱的主要原因。胰岛素相对或绝对缺乏是代谢紊乱的主要原因。l血糖异常增高是糖尿病并发症的根源。血糖异常增高是糖尿病并发症的根源。l糖尿病包括不同类型病变，发病原因各不相同

7、，但都以血糖尿病包括不同类型病变，发病原因各不相同，但都以血糖异常增高为共同症状。糖异常增高为共同症状。112022-3-22糖尿病的分型糖尿病的分型l注：美国糖尿病协会注：美国糖尿病协会(ADA)(ADA)也采用了上述分型方法。也采用了上述分型方法。19991999年年WHOWHO糖尿病专家委员会提出的病因学分型标准糖尿病专家委员会提出的病因学分型标准分为四大类型分为四大类型1 1型糖尿病型糖尿病T1DMT1DM 2 2型糖尿病型糖尿病T2DMT2DM特殊类型的特殊类型的糖尿病糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病GDM122022-3-22糖尿病的分型糖尿病的分型WHOWHO和和ADAADA糖尿病

8、的病因学分类糖尿病的病因学分类类型类型病因病因1 1型糖尿病（型糖尿病（5%5%10%10%）胰岛胰岛细胞破坏，常导致胰岛素绝对细胞破坏，常导致胰岛素绝对不足不足 免疫介导性免疫介导性1 1型糖尿病型糖尿病 特发性特发性1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病（型糖尿病（90%90%95%95%）胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌不足胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌不足妊娠糖尿病（较少）妊娠糖尿病（较少）132022-3-22糖尿病的分型糖尿病的分型WHOWHO和和ADAADA糖尿病的病因学分类糖尿病的病因学分类类型类型病因病因其他特殊类型糖尿病（少见）其他特殊类型糖尿病（少见） 胰岛胰岛细胞功能遗传缺陷性

9、糖尿病细胞功能遗传缺陷性糖尿病成年发病性糖尿病、线粒体基因突变糖尿病成年发病性糖尿病、线粒体基因突变糖尿病 胰岛素作用遗传缺陷性糖尿病胰岛素作用遗传缺陷性糖尿病A A型胰岛素抵抗、脂肪萎缩性糖尿病等型胰岛素抵抗、脂肪萎缩性糖尿病等 胰腺外分泌疾病所致糖尿病胰腺外分泌疾病所致糖尿病胰腺炎、创伤或胰岛切除、肿瘤、纤维钙化性胰腺炎、创伤或胰岛切除、肿瘤、纤维钙化性胰腺病胰腺病 内分泌疾病所致糖尿病内分泌疾病所致糖尿病肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等 药物或化学诱导性所致糖尿病药物或化学诱导性所致糖尿病吡甲硝苯脲、糖皮质激素、苯妥英钠、烟酸等吡甲硝苯脲、糖皮质激

10、素、苯妥英钠、烟酸等 感染所致糖尿病感染所致糖尿病风疹、巨细胞病毒等风疹、巨细胞病毒等 不常见的免疫介导性糖尿病不常见的免疫介导性糖尿病胰岛素自身免疫综合征、抗胰岛素受体抗体等胰岛素自身免疫综合征、抗胰岛素受体抗体等 其他遗传综合征伴糖尿病其他遗传综合征伴糖尿病DownDown综合征、综合征、WolframWolfram综合征、强直性肌营养综合征、强直性肌营养不良症等不良症等142022-3-22各型糖尿病的主要特点各型糖尿病的主要特点lI I型糖尿病型糖尿病( (胰岛素依赖性糖尿病或幼年型糖尿病胰岛素依赖性糖尿病或幼年型糖尿病) ) -特发性特发性I I型糖尿病主要特点型糖尿病主要特点患者病

11、因不明患者病因不明, , 需胰岛素治疗需胰岛素治疗, , 且有酮症酸中毒倾且有酮症酸中毒倾向。向。无胰岛无胰岛细胞自身免疫破坏证据细胞自身免疫破坏证据, , 也与也与HLAHLA无关无关, , 但有明显的遗传性。但有明显的遗传性。此亚型在此亚型在1 1型糖尿病中所占比例较少。型糖尿病中所占比例较少。152022-3-22各型糖尿病的主要特点各型糖尿病的主要特点lI I型糖尿病型糖尿病-免疫介导性免疫介导性I I型糖尿病主要特点型糖尿病主要特点典型病例常见于青少年；典型病例常见于青少年；起病较急；起病较急；血浆胰岛素及血浆胰岛素及C-C-肽含量低，糖耐量曲线呈低平状态；肽含量低，糖耐量曲线呈低平

12、状态；有有细胞的自身免疫性损伤，多可检出自身抗体，如胰岛细细胞的自身免疫性损伤，多可检出自身抗体，如胰岛细胞抗体胞抗体(ICA)(ICA)、胰岛素自身抗体、胰岛素自身抗体(IAA)(IAA)；治疗依赖胰岛素为主；治疗依赖胰岛素为主；易发生酮症酸中毒；易发生酮症酸中毒；遗传因素在发病中起重要作用，特别是位于遗传因素在发病中起重要作用，特别是位于6 6号染色体短臂上号染色体短臂上的的HLAHLA基因起主导作用基因起主导作用 。162022-3-22各型糖尿病的主要特点各型糖尿病的主要特点lIIII型糖尿病主要特点型糖尿病主要特点典型病例常见于肥胖的中老年人，偶见于幼儿；典型病例常见于肥胖的中老年人

13、，偶见于幼儿；起病较慢，疾病早期阶段可无明显症状，常以并发症出现为起病较慢，疾病早期阶段可无明显症状，常以并发症出现为首诊；首诊；血浆中胰岛素含量绝对值一般并不降低，但在糖剌激后呈延血浆中胰岛素含量绝对值一般并不降低，但在糖剌激后呈延迟释放；迟释放；胰岛细胞抗体（胰岛细胞抗体（ICAICA）等自身抗体呈阴性；）等自身抗体呈阴性；早期单用口服降糖药一般可以控制血糖；早期单用口服降糖药一般可以控制血糖；自发性酮症酸中毒较少；自发性酮症酸中毒较少；有遗传倾向，但与有遗传倾向，但与HLAHLA基因型无关。基因型无关。172022-3-22各型糖尿病的主要特点各型糖尿病的主要特点I I型糖尿病型糖尿病I

14、III型糖尿病型糖尿病遗传易感遗传易感HLAHLA有关联有关联强强环境环境病毒感染病毒感染危险因素危险因素自身免疫自身免疫ICAICA、IAAIAA、GAD65GAD65未发现未发现机制机制胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺陷胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理胰腺病理残存残存10%B10%B细胞细胞残存残存30%B30%B细胞以上细胞以上胰岛素胰岛素低低释放延迟；高；低释放延迟；高；低年龄年龄青少年青少年成年人成年人症状症状三多一少明显三多一少明显不明显不明显体型体型少肥胖少肥胖 肥胖肥胖/ /脂分布异常脂分布异常酮症酮症易发生易发生不易发生不易发生治疗治疗胰岛素胰岛素口服药；胰岛素口服

15、药；胰岛素I I型糖尿病、型糖尿病、IIII型糖尿病的区别型糖尿病的区别182022-3-22各型糖尿病的主要特点各型糖尿病的主要特点IIII型糖尿病的主要危险因素型糖尿病的主要危险因素192022-3-22各型糖尿病的主要特点各型糖尿病的主要特点l妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）主要特点）主要特点GDMGDM是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病；是指妊娠期首次发生或发现的糖尿病；大部分大部分GDMGDM妇女在分娩后血糖将恢复到正常水平，但在若妇女在分娩后血糖将恢复到正常水平，但在若干年后有发生干年后有发生IIII型糖尿病的高度危险性；型糖尿病的高度危险性；分娩分娩6 6周后应复查血糖，根据

16、血糖水平重新确定其类型，周后应复查血糖，根据血糖水平重新确定其类型，并长期追踪观察。并长期追踪观察。202022-3-22各型糖尿病的主要特点各型糖尿病的主要特点对于无糖尿病史女性，在妊娠对于无糖尿病史女性，在妊娠24242828周时，进行周时，进行7575克葡萄克葡萄糖的糖的OGTTOGTT实验，测量空腹、实验，测量空腹、1 1小时、小时、2 2小时血糖。小时血糖。OGTTOGTT实验在空腹最少实验在空腹最少8 8小时后的早晨进行。小时后的早晨进行。当达到以下任一条件时，妊娠期糖尿病的诊断成立：当达到以下任一条件时，妊娠期糖尿病的诊断成立： - -空腹血糖空腹血糖5.1mmol/L5.1mm

17、ol/L（92mg/dl92mg/dl） -1 -1小时血糖小时血糖10.0mmol/L10.0mmol/L（180mg/dl180mg/dl） -2 -2小时血糖小时血糖8.5mmol/L8.5mmol/L（153mg/dl153mg/dl）妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）的筛查）的筛查212022-3-22糖尿病的流行糖尿病的流行世界范围内的糖尿病人数世界范围内的糖尿病人数l随着年份的增加，世界范围内随着年份的增加，世界范围内DMDM人数剧烈增加。人数剧烈增加。年百万222022-3-22糖尿病的流行糖尿病的流行l20012001年，年，自然自然杂志上发表了一篇文章，预测杂志上发表了

18、一篇文章，预测2000200020102010年世年世界上患糖尿病的人数（图界上患糖尿病的人数（图2 2）。）。l从图从图2 2可知，可知，20002000年患年患DMDM的人数是的人数是1 1亿亿5 5千千1 1百万，预计百万，预计20102010年这个年这个数字将达到数字将达到2 2亿亿2 2千千1 1百万。百万。糖糖尿尿病病的的流流行行率率预预测测准准吗？吗？232022-3-22糖尿病的流行糖尿病的流行l20122012年，完全相同的作者又发表了一篇文章，对年，完全相同的作者又发表了一篇文章，对2010201020302030年年DMDM人数做人数做了预测（图了预测（图3 3）。）。l

19、以前预计以前预计20102010年年DMDM病的人数是病的人数是2 2亿亿2 2千千1 1百万，而实际上是百万，而实际上是2 2亿亿8 8千千5 5百万。百万。l预计到预计到20302030年，患年，患DMDM的人数是的人数是4 4亿亿3 3千千9 9百万，增长率是百万，增长率是54%54%。糖糖尿尿病病的的流流行行率率预预测测准准吗？吗？242022-3-22糖尿病的流行糖尿病的流行l国际糖尿病联盟（国际糖尿病联盟（IDFIDF）20112011年年1111月发表了糖尿病流行率的估算：月发表了糖尿病流行率的估算：2011201120302030，他们认为，他们认为20112011年世界上患糖

20、尿病的人数是年世界上患糖尿病的人数是3 3亿亿6 6千千6 6百万，预测百万，预测20302030年世界上患糖尿病的人数将增加到年世界上患糖尿病的人数将增加到5 5亿亿5 5千千2 2百万。百万。l这个数字高得让人难以置信。这个数字高得让人难以置信。糖糖尿尿病病的的流流行行率率预预测测准准吗？吗？252022-3-22糖尿病的流行糖尿病的流行l20112011年糖尿病排名国家前十显示，第一名是中国，以前中国都是第年糖尿病排名国家前十显示，第一名是中国，以前中国都是第二，印度是第一。美国居第三。二，印度是第一。美国居第三。l印度人看到失去了第一的位置，不知道会不会失望！印度人看到失去了第一的位置

21、，不知道会不会失望！l这些数字很惊人。这些数字很惊人。I ID DF F糖糖尿尿病病地地图图262022-3-22糖尿病的流行糖尿病的流行272022-3-22糖尿病的流行糖尿病的流行l中国排名第一的原因是中国饮食的变化。中国排名第一的原因是中国饮食的变化。l中国一直向美国出口，美国人认为有些东西是好的，有些是不好的。中国一直向美国出口，美国人认为有些东西是好的，有些是不好的。l看看美国向我们中国出口了什么？这些食物是不对的。看看美国向我们中国出口了什么？这些食物是不对的。中国饮食的变化中国饮食的变化此图表示产生此图表示产生DMDM的部分原因，有可能是主的部分原因，有可能是主要原因，要原因，“

22、船里的胖家伙吃错了东西船里的胖家伙吃错了东西”。282022-3-22为什么需要鉴别糖尿病？为什么需要鉴别糖尿病？l原因很多，其中一个原因是很多患糖尿病的人是未确诊的。原因很多，其中一个原因是很多患糖尿病的人是未确诊的。l20112011年年IDFIDF估算世界上所有患糖尿病的人有一半（估算世界上所有患糖尿病的人有一半（183183百万）百万）是未确诊的，这个数字在国家之间各不相同。是未确诊的，这个数字在国家之间各不相同。未未确确诊诊糖糖尿尿病病的的流流行行率率2 20 01 11 1年年292022-3-22为什么需要鉴别糖尿病？为什么需要鉴别糖尿病？l20122012年年IDFIDF估算世

23、界上所有患糖尿病的人有一半（估算世界上所有患糖尿病的人有一半（187187百万）是百万）是未确诊的，这个数字在国家、地区之间各不相同。未确诊的，这个数字在国家、地区之间各不相同。l如：美国约如：美国约40%40%；非洲约；非洲约707085%85%，取决于所在的国家；印度约，取决于所在的国家；印度约303060%60%，取决于所在的城市。，取决于所在的城市。 未未确确诊诊糖糖尿尿病病的的流流行行率率2 20 01 12 2年年302022-3-22为什么需要鉴别糖尿病？为什么需要鉴别糖尿病？l原因很多，其中另一个原因是原因很多，其中另一个原因是2 2型型DMDM的发作和诊断之间相差的发作和诊断

24、之间相差7 7年。年。l而且在诊断时而且在诊断时25%25%30%30%的的DMDM病人有许许多多的并发症，这些并发病人有许许多多的并发症，这些并发症一旦发生，就是不可逆的。症一旦发生，就是不可逆的。q急性并发症急性并发症q糖尿病酮糖尿病酮症酸中毒症酸中毒q高渗性非高渗性非酮症糖尿病酮症糖尿病昏迷昏迷q感染感染312022-3-22糖尿病的常见慢性并发症糖尿病的常见慢性并发症l微血管并发症微血管并发症l肾病肾病l神经病神经病l大血管并发症大血管并发症l糖尿病足糖尿病足划分慢性并发症的最容易方法划分慢性并发症的最容易方法322022-3-22糖尿病的常见慢性并发症糖尿病的常见慢性并发症l大血管并

25、发症：影响大血管，中风，心脏疾病。大血管并发症：影响大血管，中风，心脏疾病。l引起动脉粥样硬化性疾病引起动脉粥样硬化性疾病l如果你有糖尿病，心脏病发作的可能性，与没有糖尿病如果你有糖尿病，心脏病发作的可能性，与没有糖尿病但是已经有心脏病的一样。但是已经有心脏病的一样。q主动脉主动脉q冠状动脉冠状动脉q脑动脉脑动脉q肾动脉肾动脉q肢体外周动脉肢体外周动脉332022-3-22糖尿病的常见慢性并发症糖尿病的常见慢性并发症l微血管并发症：影响小血管。微血管并发症：影响小血管。l典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚。l主要累及：视网

26、膜、肾、神经、心肌组织。主要累及：视网膜、肾、神经、心肌组织。l影响眼睛（糖尿病性视网膜病变，在西方国家糖尿病是导致影响眼睛（糖尿病性视网膜病变，在西方国家糖尿病是导致6565岁岁以下失明的最常见原因）。以下失明的最常见原因）。微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张微动脉瘤伴渗出物及静脉扩张眼底片状出血眼底片状出血视网膜剥离视网膜剥离342022-3-22糖尿病的常见慢性并发症糖尿病的常见慢性并发症l糖尿病肾病：糖尿病是导致透析的常见原因。糖尿病肾病：糖尿病是导致透析的常见原因。q1 1期：血流动力学改变期：血流动力学改变q2 2期：结构改变期：结构改变q3 3期：早期肾病（微量白蛋白尿）期：早期肾病（微

27、量白蛋白尿）q尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率(UAER)20(UAER)20199199g/ming/minq4 4期：临床肾病期：临床肾病qUAERUAER200200g/ming/min；尿白蛋白；尿白蛋白300mg/24h300mg/24h；尿蛋；尿蛋白白0.5g/24h;0.5g/24h;可有肾功能减退可有肾功能减退q5 5期：尿毒症期：尿毒症352022-3-22糖尿病的常见慢性并发症糖尿病的常见慢性并发症l糖尿病神经病变：对于病人来说是非常不舒服的，引起很多症状。糖尿病神经病变：对于病人来说是非常不舒服的，引起很多症状。机制：机制：q主要由微血管病变及山梨醇旁主要由微血管病变及山梨醇

28、旁 路代谢增强以致山梨醇增多所致。路代谢增强以致山梨醇增多所致。病变部位病变部位q中枢神经中枢神经q周围神经周围神经q感觉异常感觉异常q运动神经受累运动神经受累q自主神经自主神经362022-3-22糖尿病的常见慢性并发症糖尿病的常见慢性并发症l糖尿病足：下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部糖尿病足：下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和感染、溃疡和/ /或深层组织破坏定义为糖尿病足，临床常见。或深层组织破坏定义为糖尿病足，临床常见。q病人可表现为足部畸形、皮肤病人可表现为足部畸形、皮肤干燥和发凉、胼胝；严重的病人干燥和发凉、胼胝；严重的病人可出现足部溃疡

29、、坏疽。可出现足部溃疡、坏疽。q糖尿病足是病人截肢和致残的糖尿病足是病人截肢和致残的主要原因。主要原因。q常见的诱因：搔抓瘙痒致皮肤常见的诱因：搔抓瘙痒致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等修脚损伤及新鞋磨破伤等 。372022-3-22糖尿病的常见慢性并发症糖尿病的常见慢性并发症l糖尿病患者的慢性并发症发生率远高于正常人。糖尿病患者的慢性并发症发生率远高于正常人。尿毒症尿毒症失明失明下肢血管下肢血管17倍倍25倍倍5-10倍倍3倍倍382022-3-22l糖尿病患者的其他慢性并发症。糖尿病患者的其他慢性并发症。糖尿病与牙齿病变糖尿病与牙齿病变

30、糖尿病合并严重的高糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤脂肪瘤糖尿病合并肝脓肿糖尿病合并肝脓肿糖尿病与痈糖尿病与痈糖尿病的常见慢性并发症糖尿病的常见慢性并发症392022-3-22糖尿病是一种非常昂贵的疾病糖尿病是一种非常昂贵的疾病l由于所有这些并发症，糖尿病是一种非常昂贵的疾病。由于所有这些并发症，糖尿病是一种非常昂贵的疾病。l预计美国预计美国20202020年的成本是年的成本是19201920亿美元。亿美元。l20022002年的总成本是年的总成本是13201320亿，预计亿，预计20102010年总成本是年总成本是15601560亿。实际亿。实际上上20072007

31、年总成本已经达到年总成本已经达到17401740亿。英国同美国情形差不多。亿。英国同美国情形差不多。USUS糖尿病的估算经济成本糖尿病的估算经济成本402022-3-22糖尿病是一种非常昂贵的疾病糖尿病是一种非常昂贵的疾病20122012年年USUS糖尿病的估算经济成本糖尿病的估算经济成本l糖尿病是一种非常昂贵的疾病。糖尿病是一种非常昂贵的疾病。l实际上实际上20122012年全世界治疗糖尿病的总成本已经达到年全世界治疗糖尿病的总成本已经达到47104710亿美亿美元。英国同美国情形差不多。元。英国同美国情形差不多。412022-3-22lY Y轴：并发症发生率；淡蓝色：接受传统胰岛素治疗的病

32、人；红色：接轴：并发症发生率；淡蓝色：接受传统胰岛素治疗的病人；红色：接受加强胰岛素治疗的病人。受加强胰岛素治疗的病人。l接受加强治疗的病人的微血管并发症（视网膜病，肾病和神经病）显著接受加强治疗的病人的微血管并发症（视网膜病，肾病和神经病）显著减少，大血管并发症有降低的趋势。减少，大血管并发症有降低的趋势。l统计上不太显著。但是随访这些病人统计上不太显著。但是随访这些病人1010年后显示，大血管疾病的风险降年后显示，大血管疾病的风险降低了低了50%50%。这都是。这都是I I型糖尿病，占世界上糖尿病病人的型糖尿病，占世界上糖尿病病人的5%5%或者可能或者可能10%10%。治疗能减少糖尿病的并

33、发症吗？治疗能减少糖尿病的并发症吗？DCTTDMDCTTDM并发症的发展（并发症的发展（DCTTDCTT：糖尿病控制和并发症实验）：糖尿病控制和并发症实验）422022-3-22lY Y轴：加强轴：加强vsvs传统治疗的风险降低传统治疗的风险降低% %。l在在IIII型糖尿病葡萄糖控制更好的人中，微血管并发症的风险降低型糖尿病葡萄糖控制更好的人中，微血管并发症的风险降低20%20%30%30%。显然，低水平葡萄糖降低了并发症的风险。显然，低水平葡萄糖降低了并发症的风险。l因此，病人必须被识别和治疗。但大多出临床医生不会使病人的葡萄糖因此，病人必须被识别和治疗。但大多出临床医生不会使病人的葡萄糖

34、变得非常低，尽可能接近美国糖尿病协会（变得非常低，尽可能接近美国糖尿病协会（ADAADA）推荐的正常水平。）推荐的正常水平。治疗能减少糖尿病的并发症吗？治疗能减少糖尿病的并发症吗？UKPDSDMUKPDSDM并发症的发展（并发症的发展（UKPDSUKPDS：英国前瞻性糖尿病研究）：英国前瞻性糖尿病研究）432022-3-22糖尿病的诊断糖尿病的诊断l糖尿病是最早记录和书面描述的疾病之一。公元前糖尿病是最早记录和书面描述的疾病之一。公元前15521552年，在年，在Hesy-RaHesy-Ra写的写的EbersEbers埃及纸莎草中描述了类似糖尿病的疾病。埃及纸莎草中描述了类似糖尿病的疾病。l公

35、元前公元前2 2世纪世纪“黄帝内经黄帝内经”已有已有“消渴消渴”的认识。的认识。l公元前公元前1010年年CelsusCelsus描述了主要症状。描述了主要症状。1 1世纪古希腊的世纪古希腊的AretaeusAretaeus命名糖尿病。命名糖尿病。l16651665年希腊人叫小便多的病为年希腊人叫小便多的病为DiabetesDiabetes（弯弯的泉水）；（弯弯的泉水）；16751675年英国医生年英国医生Thomas WilliamThomas William品尝了尿液，发现尿甜，就像加了甜蜜；品尝了尿液，发现尿甜，就像加了甜蜜；1710-17901710-1790年另一年另一位英国医生位英

36、国医生CullenCullen增加了增加了“mellitus”mellitus”这个词（在希腊语中表示蜂蜜）。这个词（在希腊语中表示蜂蜜）。l18891889年德国年德国MolliumMollium观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，观察胰消化功能时，切除狗胰腺，其尿招惹成群苍蝇，该病与胰腺有关。该病与胰腺有关。l1919世纪早期，人类发明了第一个化学试验来测量尿液中的糖。世纪早期，人类发明了第一个化学试验来测量尿液中的糖。l19101910年，人类首次做血糖测量。年，人类首次做血糖测量。l19211921年加拿大年加拿大BantingBanting于多伦多在胰腺提取了一种激素，导

37、致该病的明确。于多伦多在胰腺提取了一种激素，导致该病的明确。过去人们如何诊断糖尿病？过去人们如何诊断糖尿病？442022-3-22糖尿病的诊断糖尿病的诊断l总体而言，诊断糖尿病比较困难。总体而言，诊断糖尿病比较困难。l例如，大多数例如，大多数2 2型糖尿病病人没有症状。人们对糖尿病的病理型糖尿病病人没有症状。人们对糖尿病的病理生理学的理解还有限。生理学的理解还有限。l其次，缺少已识别的独特糖尿病生物标志物。没有什么东西可其次，缺少已识别的独特糖尿病生物标志物。没有什么东西可以十分明确证明一个人得了糖尿病。以十分明确证明一个人得了糖尿病。l诊断糖尿病的方式主要是沿用历史上相关的代谢紊乱指标，即诊

38、断糖尿病的方式主要是沿用历史上相关的代谢紊乱指标，即血糖增加。血糖增加。l但现在但现在OGTT/IGTTOGTT/IGTT也是诊断糖尿病的重要指标之一。也是诊断糖尿病的重要指标之一。lUKPDSUKPDS与与DCCTDCCT证实证实GHbGHb与糖尿病并发症密切相关，是血糖控制的与糖尿病并发症密切相关，是血糖控制的良好指标，是国际公认的糖尿病监测良好指标，是国际公认的糖尿病监测“金标准金标准”。现在人们如何诊断糖尿病？现在人们如何诊断糖尿病？452022-3-22糖尿病的诊断糖尿病的诊断l目前国际上通用目前国际上通用19991999年年WHOWHO糖尿病专家委员会提出的标准，儿糖尿病专家委员会

39、提出的标准，儿童糖尿病的诊断标准与成人相同。童糖尿病的诊断标准与成人相同。项目项目诊断标准诊断标准随机血浆葡萄糖随机血浆葡萄糖11.1 mmol/L11.1 mmol/L（200mg/dl200mg/dl）+ +糖尿病症状（多糖尿病症状（多食、多饮、多尿、体重减轻）食、多饮、多尿、体重减轻）空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖FPGFPG7.0 mmol/L7.0 mmol/L（126mg/dl126mg/dl）口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验OGTT2hOGTT2h血浆葡萄糖血浆葡萄糖11.1 mmol/L11.1 mmol/L（200mg/dl200mg/dl）19991999年年WHOWHO

40、糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准462022-3-22糖尿病的诊断糖尿病的诊断l注：具备上述条件之一，诊断即可成立。注：具备上述条件之一，诊断即可成立。项目项目诊断标准诊断标准糖化血红蛋白糖化血红蛋白HbA1CHbA1C：5.7%5.7%6.5%6.5%空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖FPGFPG：5.65.66.9mmol/L6.9mmol/L（100100125mg/dl125mg/dl）口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验OGTT2hOGTT2h血浆葡萄糖血浆葡萄糖7.87.811.0mmol/L11.0mmol/L（140140199mg/dl199mg/dl）20112011年美国糖尿病协会

41、（年美国糖尿病协会（ADAADA）提出的糖尿病前期诊断标准）提出的糖尿病前期诊断标准472022-3-22糖尿病的诊断糖尿病的诊断l注：如果高血糖不明确，结果应重复检测确认；注：如果高血糖不明确，结果应重复检测确认； NGSP NGSP：美国国家：美国国家糖化血红蛋白标准化计划；糖化血红蛋白标准化计划；DCCTDCCT：糖尿病控制和并发症临床研究：糖尿病控制和并发症临床研究20132013年美国糖尿病协会（年美国糖尿病协会（ADAADA）糖尿病诊疗指南）糖尿病诊疗指南-诊断标准诊断标准项目项目诊断标准诊断标准糖化血红蛋白糖化血红蛋白HbA1C6.5%HbA1C6.5%，要求试验使用，要求试验使

42、用NGSPNGSP认证、认证、DCCTDCCT标准化的标准化的检测方法检测方法空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖FPGFPG7.0 mmol/L7.0 mmol/L（126mg/dl126mg/dl），空腹定义是至少），空腹定义是至少8 8小小时内未摄入热量时内未摄入热量口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验OGTT2hOGTT2h血浆葡萄糖血浆葡萄糖11.1 mmol/L11.1 mmol/L（200mg/dl200mg/dl），试验），试验程序应按程序应按WHOWHO的标准进行，用相当于的标准进行，用相当于75g75g无水葡萄糖溶无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。于水作为糖负荷。随机血浆葡萄糖随机血浆葡

43、萄糖11.1 mmol/L11.1 mmol/L（200mg/dl200mg/dl），具有高血糖典型症状或），具有高血糖典型症状或高血糖危象的患者高血糖危象的患者482022-3-22指标解读指标解读-FBG-劣势劣势l第一：病人必须空腹第一：病人必须空腹8 8小时以上，这是最大的局限性。病人去看小时以上，这是最大的局限性。病人去看医生时，通常都不是空腹的。他们不想为了空腹样本再去第二医生时，通常都不是空腹的。他们不想为了空腹样本再去第二次。人们通常认为自己是空腹的，但实际上不是。次。人们通常认为自己是空腹的，但实际上不是。l第二：较大的生物变异性，个体内第二：较大的生物变异性，个体内CVs4

44、.6%CVs4.6%8.3%8.3%；个体间；个体间CVsCVs更大，更大，7.5%7.5%12.5%12.5%。对于生物变异性，我们束手无策，这是与。对于生物变异性，我们束手无策，这是与生俱来的。生俱来的。l第三：样本缺少稳定性第三：样本缺少稳定性-体外糖酵解。在检测时红细胞继续代体外糖酵解。在检测时红细胞继续代谢葡萄糖。很多人认为在试管中放入氟化物问题就解决了。真谢葡萄糖。很多人认为在试管中放入氟化物问题就解决了。真的是这样吗？的是这样吗？多年以来多年以来FPG/OGTTFPG/OGTT都被用作都被用作“金标准金标准”, ,但缺陷很多但缺陷很多492022-3-22l横坐标是时间，纵坐标是

45、横坐标是时间，纵坐标是GLUGLU浓度。浓度。l不管有没有氟化物不管有没有氟化物, ,在第在第1 1个小时内两条线（肝素管个小时内两条线（肝素管/ /红色，氟化物管红色，氟化物管/ /蓝蓝色）线的走向相同。两条线在色）线的走向相同。两条线在6060分钟处交叉。即使有氟化物存在，直到分钟处交叉。即使有氟化物存在，直到4 4小时为止，小时为止，GLUGLU浓度也是下降的。浓度也是下降的。lGLUGLU经历整个糖酵解途径，最终形成丙酮酸。氟化物抑制一种叫烯醇化经历整个糖酵解途径，最终形成丙酮酸。氟化物抑制一种叫烯醇化酶的酶，而这是在糖酵解途径的最后发生的。酶的酶，而这是在糖酵解途径的最后发生的。葡萄

46、糖浓度随着时间变化（氟化物葡萄糖浓度随着时间变化（氟化物vs.vs.肝素）肝素）指标解读指标解读-FBG-劣势劣势502022-3-22l第四：昼夜变化第四：昼夜变化-FPG-FPG在早上较高。所以，可在下午测量葡萄在早上较高。所以，可在下午测量葡萄糖来诊断糖尿病。糖来诊断糖尿病。lDCCT:DCCT:糖尿病控制和并发症试验。糖尿病控制和并发症试验。l在这个研究中，有在这个研究中，有14411441名名I I型糖尿病病人，随机挑选这些病人接型糖尿病病人，随机挑选这些病人接受加强受加强vsvs传统胰岛素疗法。传统胰岛素疗法。l上图显示在一天中的不同时间毛细血管血糖的平均值有所波动。上图显示在一天

47、中的不同时间毛细血管血糖的平均值有所波动。l上面一条线指传统组，下面一条指加强组。上面一条线指传统组，下面一条指加强组。D DC CT TT T葡葡萄萄糖糖值值指标解读指标解读-FBG-劣势劣势512022-3-22指标解读指标解读-FBG-劣势劣势l第五：很多其他因素改变葡萄糖浓度，例如压力，急性疾病等。第五：很多其他因素改变葡萄糖浓度，例如压力，急性疾病等。l第六：葡萄糖检测没有一致性。第六：葡萄糖检测没有一致性。l第七：葡萄糖的浓度随着样本来源而变化（是静脉血，毛细血管第七：葡萄糖的浓度随着样本来源而变化（是静脉血，毛细血管血，还是动脉血）。血，还是动脉血）。l第八：全血中的葡萄糖浓度与

48、血浆中的浓度不同。所有准则中提第八：全血中的葡萄糖浓度与血浆中的浓度不同。所有准则中提到的血糖浓度都是指血浆中的葡萄糖。到的血糖浓度都是指血浆中的葡萄糖。l第九：与第九：与HbA1cHbA1c相比，相比，FPGFPG与糖尿病并发症的联系没有那么紧密。与糖尿病并发症的联系没有那么紧密。l第十：要意识到它反映某一时间点（针管进入病人手臂的时刻）第十：要意识到它反映某一时间点（针管进入病人手臂的时刻）的葡萄糖体内平衡。的葡萄糖体内平衡。522022-3-22指标解读指标解读-OGTTl在美国很少做在美国很少做OGTTOGTT，妊娠情况除外。，妊娠情况除外。l但是很多其他国家经常做。但是很多其他国家经

49、常做。 OGTT OGTT的优势和劣势的优势和劣势532022-3-22指标解读指标解读-OGTTl实验实验3 3天前停止使用影响葡萄糖耐受性的药物天前停止使用影响葡萄糖耐受性的药物l3 3天不受限制的活动和饮食（天不受限制的活动和饮食（150g150g碳水化合物以上碳水化合物以上/ /天）天）l10101616小时空腹小时空腹l仅限流动对象（卧床休息削弱葡萄糖耐受性）仅限流动对象（卧床休息削弱葡萄糖耐受性）l不对住院病人，急病病人或不活动病人执行该试验不对住院病人，急病病人或不活动病人执行该试验l不吸烟不吸烟l测试对象在测试期间保持坐姿测试对象在测试期间保持坐姿l早上早上7 7点和点和9 9

50、点之间开始点之间开始l使葡萄糖溶解在使葡萄糖溶解在250mL250mL水中水中l摄入时间不超过摄入时间不超过5 5分钟分钟l无水或一水葡萄糖最好？无水或一水葡萄糖最好？执行执行OGTTOGTT的条件的条件要满足所有要满足所有1111个个条件才能进行条件才能进行OGTTOGTT！542022-3-22指标解读指标解读-OGTT 我们来看其中的几个条件，例如我们来看其中的几个条件，例如l3 3天不受限制的活动和饮食（天不受限制的活动和饮食（150g150g碳水化合物以上碳水化合物以上/ /天）：人们根本不记得一天摄取多少碳水化合物，天）：人们根本不记得一天摄取多少碳水化合物，而且日复一日都不是一样

51、的。而且日复一日都不是一样的。l试验在早上试验在早上7 7点和点和9 9点之间开始，测试对象在测试期点之间开始，测试对象在测试期间保持坐姿：想让一个人坐间保持坐姿：想让一个人坐2 2个小时不是一件容易的个小时不是一件容易的事。事。l10101616小时空腹，并不是每个实验对象都能做到。小时空腹，并不是每个实验对象都能做到。OGTTOGTT缺乏复现性缺乏复现性因此因此OGTTOGTT缺乏复现缺乏复现性。性。 ！552022-3-22指标解读指标解读-OGTTl例如：例如：6060个超重青年，年龄在个超重青年，年龄在8-178-17岁之间，岁之间，2 2小时小时OGTTsOGTTs，相隔，相隔1-

52、251-25天。天。l上图，横坐标是葡萄糖浓度，纵坐标是第一和第二个样本之间的差异。上图，横坐标是葡萄糖浓度，纵坐标是第一和第二个样本之间的差异。结果应该是结果应该是0 0，但实际上差异显著，这是由于固有生物变异性所致。有，但实际上差异显著，这是由于固有生物变异性所致。有些差异大到些差异大到15mg/dL15mg/dL左右，约左右，约1mmol/L1mmol/L。l然而，与然而，与2 2小时后的结果（下图）相比，这都不算什么。相同的病人，小时后的结果（下图）相比，这都不算什么。相同的病人，纵坐标不同，差异达纵坐标不同，差异达40mg/dL40mg/dL甚至甚至70mg/dL70mg/dL。其中

53、很多人有。其中很多人有30%30%的差异。的差异。l有资料认为，有资料认为，50%OGTT50%OGTT都是不可重现的。都是不可重现的。OGTTOGTT缺乏复现性缺乏复现性562022-3-22指标解读指标解读-HbA1cl糖化是通过非酶促反应作用将糖基加到蛋白质的氨基酸基团上。糖化是通过非酶促反应作用将糖基加到蛋白质的氨基酸基团上。l体内的任何蛋白质都可以被糖化，只要附近有糖。体内的任何蛋白质都可以被糖化，只要附近有糖。l实际上，几乎体内所有蛋白质都被糖化了。实际上，几乎体内所有蛋白质都被糖化了。l由于很容易获得血样和检测方法的成熟，由于很容易获得血样和检测方法的成熟， HbA1c HbA1

54、c最为常用。最为常用。lHbA1cHbA1c是一种特殊形式的是一种特殊形式的HbHb，葡萄糖与，葡萄糖与HbAHbA的的链链N N末端的缬氨酸特末端的缬氨酸特异性相连。异性相连。HbA1cHbA1c一般资料一般资料572022-3-22指标解读指标解读-HbA1cHbA1cHbA1c一般资料一般资料 血液中血液中HbA1cHbA1c的浓度的浓度l血液中血液中HbA1cHbA1c的浓度取决于血糖浓度，及红细胞的的浓度取决于血糖浓度，及红细胞的寿命。寿命。l由于红细胞的平均寿命为由于红细胞的平均寿命为120120天，天，HbA1cHbA1c代表代表6 68 8周的综合葡萄糖水平。周的综合葡萄糖水平

55、。lHbA1cHbA1c用总用总HbHb的分数表示。的分数表示。 582022-3-22指标解读指标解读-HbA1cHbA1cHbA1c一般资料一般资料 HbA1cHbA1c的临床价值的临床价值l所有临床糖尿病组织都推荐，患糖所有临床糖尿病组织都推荐，患糖尿病的人每年应该测几次尿病的人每年应该测几次HbA1cHbA1c值。值。lHbA1cHbA1c的临床价值在于监视长期血糖的临床价值在于监视长期血糖控制，调整治疗（如果病人没有达控制，调整治疗（如果病人没有达到目标值，改变治疗），评估糖尿到目标值，改变治疗），评估糖尿病护理的质量，测量发生微血管并病护理的质量，测量发生微血管并发症的风险。发症的

56、风险。Relative Risk视网膜病变肾脏病变神经病变微量白蛋白尿HbA1c (%)HbA1c (%)151311975316789101112DCCTDCCT：糖化血红蛋白：糖化血红蛋白与并发症线性相关与并发症线性相关592022-3-22指标解读指标解读-HbA1cHbA1cHbA1c可以用于糖尿病诊断吗？可以用于糖尿病诊断吗？l20032003年，由年，由ADAADA主导的糖尿病诊断和分类专家委员会认为把主导的糖尿病诊断和分类专家委员会认为把HbA1cHbA1c加入到用于确诊糖尿病的试验组还为时尚早。加入到用于确诊糖尿病的试验组还为时尚早。l20062006年，年，WHO/IDFWH

57、O/IDF发布了一些准则，结论也是发布了一些准则，结论也是“目前目前HbA1cHbA1c不适合作为糖尿病的诊断试验不适合作为糖尿病的诊断试验”。l20092009年，国际专家委员会（成员由年，国际专家委员会（成员由ADAADA，欧洲糖尿病研究协，欧洲糖尿病研究协会和会和IDFIDF任命）说，任命）说，“HbA1cHbA1c检测可能是比测量葡萄糖更好检测可能是比测量葡萄糖更好的糖尿病诊断方法。的糖尿病诊断方法。”他们完全推翻了自己。他们说改变想他们完全推翻了自己。他们说改变想法的根本原因是这项检测更好，经过标准化，能尽可能准确法的根本原因是这项检测更好，经过标准化，能尽可能准确地测量和用于诊断。

58、地测量和用于诊断。602022-3-22指标解读指标解读-HbA1cHbA1cHbA1c可以用于糖尿病诊断吗？可以用于糖尿病诊断吗？l20102010年年1 1月，月，ADAADA在糖尿病的诊断标准中增加了在糖尿病的诊断标准中增加了 HbA1c6.5%HbA1c6.5%。这是。这是第一个发表该准则的重要临床组织。第一个发表该准则的重要临床组织。l20112011年年1 1月，月，WHOWHO发布了简略报告，指出发布了简略报告，指出“HbA1cHbA1c可用作糖尿病的诊可用作糖尿病的诊断试验断试验”。WHO/IDFWHO/IDF和和ADAADA选择了同样的阈值，诊断标准完全一样。选择了同样的阈值

59、，诊断标准完全一样。l几个月后，一篇文章声明几个月后，一篇文章声明WHOWHO的建议被的建议被IDFIDF、ADA&EASDADA&EASD的主席采纳。的主席采纳。该准则被普遍接受。该准则被普遍接受。l既然专家们都说既然专家们都说HbA1cHbA1c可用于诊断糖尿病，那么可用于诊断糖尿病，那么HbA1cHbA1c应该用于诊断应该用于诊断糖尿病吗？这是个更具争议性的问题。糖尿病吗？这是个更具争议性的问题。 * *摄入摄入75g75g口服葡口服葡萄糖负荷后萄糖负荷后2 2小时小时的静脉血糖水平的静脉血糖水平612022-3-22指标解读指标解读-HbA1cHbA1cHbA1c可以用

60、于糖尿病诊断吗？可以用于糖尿病诊断吗？ HbA1cHbA1c用于诊断糖尿病用于诊断糖尿病赞成派观点赞成派观点l不需要空腹不需要空腹l样本在任何时间均可获得样本在任何时间均可获得l个体内变异性非常低（健康人个体内变异性非常低（健康人CV1%CV1%）l样本稳定样本稳定l不会因为急性因素比如压力、运动等而改变不会因为急性因素比如压力、运动等而改变l反映长期血糖浓度反映长期血糖浓度l检测在仪器间经过标准化检测在仪器间经过标准化l密切监视试验的准确度密切监视试验的准确度l单一样本单一样本l用于指导治疗用于指导治疗l预测并发症预测并发症622022-3-22指标解读指标解读-HbA1cHbA1cHbA1c可以用于糖尿病