血栓弹力图总结

1、TEG血栓弹力图试验血栓弹力图试验指导管理患者血栓及出血风险指导管理患者血栓及出血风险东方挚友东方挚友 陈刚陈13901123072 Copyright 2009 Haemonetics Corp.血栓血栓 & 出血出血Copyright 2009 Haemonetics Corp.血小板功能缺陷和药物抑制血小板功能缺陷和药物抑制 Copyright 2009 Haemonetics Corp.常规凝血检测难以评估凝血状态全貌常规凝血检测难以评估凝血状态全貌4常规凝血检测常规凝血检测PTAPTT出凝血时间D-二聚体FSP血小板计数/功能评估凝血全貌血液凝固过程

2、血液凝固过程- TEG启动血小板栓子形成纤维蛋白链形成血凝块增多最大血凝块血凝块降解血凝块溶解损伤修复Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG 动态反映凝血动态反映凝血-纤溶全过程纤溶全过程探针旋转探针旋转振幅振幅 (mm)PTaPTTACTOPAPFA100VerifyNowPlateletwokesD-Dimer凝固时间凝固时间凝血因子凝血因子血小板血小板-纤维蛋白纤维蛋白凝块强度凝块强度纤溶酶纤溶酶血凝块稳定性血凝块稳定性血凝块溶解血凝块溶解 时间时间 (min)血块速率Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG图形甄别凝血功能障

3、碍图形甄别凝血功能障碍6正常凝血正常凝血低凝血因子活性低凝血因子活性 高凝血因子活性高凝血因子活性低血小板功能低血小板功能高血小板功能高血小板功能原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进低纤维蛋白原水平低纤维蛋白原水平高凝血因子活性高凝血因子活性高血小板功能高血小板功能继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进正常凝血正常凝血7Copyright 2012 Haemonetics Corporation根据图形，快速做出诊断根据图形，快速做出诊断出自诊断学 人民卫生出版社 第8版 Copyright 2009 Haemonetics Corp.8Copyright 2009 Haemonetics Corp.9Copy

4、right 2009 Haemonetics Corp.TEG血栓弹力图临床价值血栓弹力图临床价值快速诊断凝血功能障碍指导抗凝、促凝药物使用监测抗血小板药物疗效监测抗纤维蛋白原溶解药物疗效评估纤维蛋白原功能，指导纤维蛋白原使用围术期凝血功能评估、术前手术风险评估出血原因判断、指导止血治疗和科学输血预测术后血栓风险Copyright 2009 Haemonetics Corp.血栓弹力图试验（血栓弹力图试验（TEG)检测项目检测项目血栓弹力图试验（TEG)高岭土激活（常规）血栓弹力图试验（TEG)肝素酶激活（肝素）血栓弹力图试验（TEG)纤维蛋白激活（A）血栓弹力图试验（TEG)AA诱导剂激活（

5、AA）血栓弹力图试验（TEG)ADP诱导剂激活（ADP）血栓弹力图试验（TEG)高岭土和组织因子激活（快速）血栓弹力图试验（TEG)功能纤维蛋白原激活（FF）血栓弹力图试验（TEG)质控品激活（质控）11Copyright 2009 Haemonetics Corp.检测编码：检测编码：250203080医嘱名目医嘱名目收费单位：次收费单位：次 检测目的检测目的 医嘱选择医嘱选择费用（医保）费用（医保）采血管要求采血管要求1.快速诊断凝血功能障碍快速诊断凝血功能障碍2.区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DIC3.判断促凝和抗凝等药物的疗效判断促凝和抗凝等药物的疗效

6、4.对血栓风险进行分层对血栓风险进行分层5.指导成分输血指导成分输血血栓弹力图试验血栓弹力图试验-常规常规 280元元 蓝帽管一管（枸橼酸管）蓝帽管一管（枸橼酸管）1.评估肝素、低分子肝素的疗效评估肝素、低分子肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果评估中和肝素后的效果 血栓弹力图试验血栓弹力图试验-常规常规血栓弹力图试验血栓弹力图试验-肝素肝素280元元 280元元蓝帽管一管（枸橼酸管）蓝帽管一管（枸橼酸管）1.PCI术后患者服用术后患者服用ADP诱导剂类抗血小板药物后血栓和出血几率（氯吡格雷诱导剂类抗血小板药物后血栓和出血几率（氯吡格雷等）等）2.CABG术前指导停用抗血小板药物、手术时机风险评

7、估术前指导停用抗血小板药物、手术时机风险评估血栓弹力图试验血栓弹力图试验-ADP280元元绿帽管一管绿帽管一管 （肝素管）（肝素管）1.全面评估全面评估ADP诱导剂类抗血小板药物的疗效，如氯吡格雷、替格瑞洛等诱导剂类抗血小板药物的疗效，如氯吡格雷、替格瑞洛等2.评估再缺血事件和出血事件发生的风险评估再缺血事件和出血事件发生的风险 血栓弹力图试验血栓弹力图试验-常规常规血栓弹力图试验血栓弹力图试验-A血栓弹力图试验血栓弹力图试验-ADP280元元280元元280元元蓝帽管一管蓝帽管一管 （枸橼酸管）（枸橼酸管）绿帽管一管绿帽管一管 （肝素管）（肝素管）1.测定测定AA诱导剂类抗血小板药物的疗效，

8、如阿司匹林诱导剂类抗血小板药物的疗效，如阿司匹林 血栓弹力图试验血栓弹力图试验-常规常规血栓弹力图试验血栓弹力图试验-A血栓弹力图试验血栓弹力图试验-AA280元元280元元280元元蓝帽管一管（枸橼酸管）蓝帽管一管（枸橼酸管）绿帽管一管绿帽管一管 （肝素管）（肝素管）1.测定双联抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛等测定双联抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛等 血栓弹力图试验血栓弹力图试验-常规常规 血栓弹力图试验血栓弹力图试验-A血栓弹力图试验血栓弹力图试验-AA血栓弹力图试验血栓弹力图试验-ADP280元元 280元元280元元280元元蓝帽管一管（枸橼酸管

9、）蓝帽管一管（枸橼酸管）绿帽管一管（肝素管）绿帽管一管（肝素管）医院血栓弹力图试验（医院血栓弹力图试验（TEG）医嘱开单说明）医嘱开单说明Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG血栓弹力图在介入领域的临床意义血栓弹力图在介入领域的临床意义评估患者凝血状态、血栓风险评估评估患者凝血状态、血栓风险评估监测抗凝和促凝药物的疗效监测抗凝和促凝药物的疗效指导个体化的抗血小板治疗指导个体化的抗血小板治疗 筛选阿司匹林或氯吡格雷抵抗筛选阿司匹林或氯吡格雷抵抗 评估患者对抗血小板治疗的疗效评估患者对抗血小板治疗的疗效 PCI后缺血与出血事件风险评估后缺血与出血事件风险评估14Co

10、pyright 2012 Haemonetics CorporationTEG的临床应用的临床应用-TEG在各个科室，各种疾在各个科室，各种疾病都有广泛的应用价值，为全科检测病都有广泛的应用价值，为全科检测 抗凝药物监测：肝素、低分子肝素、DTI 支架后抗血小板药物：ASA、ADP抑制剂 IIB/IIIA 受体抑制剂心内科 CPB：肝素监测 血制品的使用 出血原因判断 手术时机选择心外科 抗凝药物/DIC诊治（早发现、早治疗） 出血、血栓风险评估ICU/CCU出血控制溶栓药物应用抗血小板药功能检测血栓风险评估神经内/外科 CPB：肝素监测 血制品的使用 出血原因判断 手术时机选择外科/妇科/骨

11、科 肿瘤科：相关凝血辅助 耳鼻喉外科：手术相关出血控制 血液科：出血原因分析、血液病治疗效果监测 创伤、急诊科：纤溶判断，血制品的预测15Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG检测可以分检测可以分析手术后患者出血析手术后患者出血原因原因考虑vWF因子疾病考虑抗血小板药物作用考虑活动性出血By Prof. Ji TEGTEG正常但伴出血症状正常但伴出血症状血凝块功能是好的，但由于血小板-内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。DDAVP（释放vWF因子）FFP/冷沉淀（含vWF因子）手术后出血原因判断手术后出血原因判断临床干预措施临

12、床干预措施普通MACK不能显示血小板ADP/AA通路被抑制情况行血小板图血小板图检测抗血小板治疗的影响停用/减量抗血小板药物排除了vWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血手术探查否否16Copyright 2012 Haemonetics Corporation多个国际指南在凝血监测、血制品管理、个多个国际指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG应用领域应用领域发表时间发表时间指南指南应用建议应用建议1.血制血制品使用品使用2003年英国血液学标准委员会(BCSH)血小板输注指南CPB患者中避免程式化或预防性

13、使用血小板输注。术中监测血小板计数和TEG，并根据工作步骤纠正异常。2006年美国麻醉医师联合会输血指南术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。2007年中华医学会麻醉分会围手术期输血指南凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。2008年欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG输血策略，可以减少血制品的使用2010年英国输血及

14、麻醉师大出血管理指南处理大出血患者，如有条件可以进行TEG检测如能进行全血床旁检测，输血前应该先进行TEG检测，以其结果为基础指导血制品的使用对于纤溶亢进可以使用TEG进行检测2010年美国红十字会输血指南TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能， 从而指导最合理用血，减少不必要的输血。2011年美国心脏病协会（ACCF/AHA) 心外科手术指南围术期出血、输血管理 IA:输血策略，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用。（引用证据是TEG指导输血的文献）17Copyright 2012 Haemonetics Corporation多个国际指多个国际指南在南在凝血监测、血

15、制品管理、个凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG应用领域应用领域发表时间发表时间指南指南应用建议应用建议1.血制血制品使用品使用(续续)2010年严重创伤出血处理的欧严重创伤出血处理的欧洲指南洲指南诊断和监测失血程度 监测创伤后凝血病的常规指标包括INR 、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。不应单独以INR 和APTT 来指导止血治疗。(1C ) 推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。(2C)出血和凝血病处理 如果出血明显且血栓弹力图血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤

16、维蛋白原或冷沉淀。(1C ) 如果有可能, 应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制, 应停止使用抗纤溶药物。(2C)2013年严重创伤出血处理的欧严重创伤出血处理的欧洲指南洲指南 监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。(1C ) 推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，只能检测凝血初级阶段，反映反映4%凝血酶的产凝血酶的产生，因生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常此常规检测正常而凝血功能可能异常与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟；快速TE

17、G检测时间进一步缩短时间进一步缩短血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用 出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C )18Copyright 2012 Haemonetics Corporation多个国际指南在凝血监测、血制品管理、个多个国际指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG应用领域应用领域发表时间发表时间指南指南应用建议应用建议2.凝血凝血监测监测2013年欧洲麻醉学会(ESA

18、)“围手术期严重出血管理指南”凝血管理血浆纤维蛋白原水平1.52.0 g/L或血栓弹力图检测结果为功能性纤维蛋白原不足时，都可以进行纤维蛋白原替代治疗（1C）。3.围手围手术期出术期出血管理血管理2013年欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南” 心外科心外科在行复杂的心血管手术时，建议在床旁血栓弹力图监测指导下，输注纤维蛋白原浓缩物，以减少围术期出血（1B）。 产科出血产科出血 APTT和PT对严重产后出血（PPH）具有较小的预测意义（C）。应用血栓弹力图可以鉴别产科凝血病和纤溶亢进，亦可指导止血治疗（C）。 儿科手术儿科手术建议根据床旁血栓弹力图监测，对围术期凝血功能进行分析，以

19、及时监测凝血功能缺陷，包括稀释性凝血病和纤溶亢进（2C）。 骨科与神经外科出血骨科与神经外科出血在大型骨科和神经外科手术中，建议使用血栓弹力图来监测围术期止血情况（2C）。 内脏手术和移植手术出血内脏手术和移植手术出血建议根据血栓弹力图监测，对凝血病进行靶向管理（1C）。该指南建议，使用抗纤溶药治疗纤维蛋白溶解（微血管渗漏明显或血栓弹力图血栓弹力图监测示血块溶解），而非给予常规预防。边缘供体（如心脏死亡供体）可增加再灌注后纤维蛋白溶解的发生风险（1C）。对于服用抗血小板药物的患者，床旁血小板功能试验可能有助于量化患者的风险，也可使血小板输注更合理化（C）。19Copyright 2012 Ha

20、emonetics Corporation多个国际指南强力推荐多个国际指南强力推荐TEG在凝血监测、血在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域应用制品管理、个体化抗血小板等多个领域应用应用领域应用领域发表时间发表时间指南指南应用建议应用建议4.抗血抗血小板治小板治疗疗2013年治疗后血小板对ADP的反应活性与缺血和出血事件的相关性- 专家共识/最新进展 MAADP 31-47mm，给临床服用ADP受体拮抗剂的患者，提供个体化治疗窗。减少血栓和出血风险。2011年年ESC NSTEMI 的的ACS患患者管理指南者管理指南 当服用氯比格雷药物时，可以考虑进行基因或血小板功能的血小板功能的监

21、测监测5.医疗医疗负担负担2013年欧洲麻醉学会(ESA)“围手术期严重出血管理指南”在外伤、心脏手术和肝移植中，采取输血与凝血管理（基于血栓弹力图）能够减少输血相关费用（B）。在血栓弹力图血栓弹力图指导下，应用纤维蛋白原和（或）PCC靶向治疗与血栓栓塞事件发生率增加无关无关（C）。6.手术手术时机时机2012年年心胸外科抗血小板患者心胸外科抗血小板患者接受心脏接受心脏/非心脏手术指非心脏手术指南最新进展南最新进展 双重抗血小板治疗的患者，根据血小板抑制率血小板抑制率测试来选择手术延迟时间，要比主观性的选择某个特定的手术时间，要更为合理 在心脏手术后早期，需要考虑使用基因检测或用床旁血小板在心

22、脏手术后早期，需要考虑使用基因检测或用床旁血小板功能检测功能检测抗血小板药物的疗效抗血小板药物的疗效，以使抗血小板药物疗效达到，以使抗血小板药物疗效达到最佳和减少静脉桥血管血栓风险。最佳和减少静脉桥血管血栓风险。Copyright 2009 Haemonetics Corp.检测目的检测目的 医嘱选择医嘱选择采血管要求采血管要求医保费用医保费用 1.快速诊断凝血功能障碍快速诊断凝血功能障碍2.区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DIC3.判断促凝和抗凝等药物的疗效判断促凝和抗凝等药物的疗效4.对血栓风险进行分层对血栓风险进行分层5.指导成分输血指导成分输血血栓弹力图

23、试验血栓弹力图试验-常规常规 蓝帽管一管（枸橼酸管）蓝帽管一管（枸橼酸管）280元元 1.评估肝素、低分子肝素的疗效评估肝素、低分子肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果评估中和肝素后的效果 血栓弹力图试验血栓弹力图试验-常规常规血栓弹力图试验血栓弹力图试验-肝素肝素蓝帽管一管（枸橼酸管）蓝帽管一管（枸橼酸管）560元元 1.PCI术后患者服用术后患者服用ADP诱导剂类抗血小板药物后血栓和出血几率（氯吡格雷等）诱导剂类抗血小板药物后血栓和出血几率（氯吡格雷等）2.CABG术前指导停用抗血小板药物、手术时机风险评估术前指导停用抗血小板药物、手术时机风险评估血栓弹力图试验血栓弹力图试验-ADP绿帽管一

24、管绿帽管一管 （肝素管）（肝素管）280元元1.全面评估全面评估ADP诱导剂类抗血小板药物的疗效，如氯吡格雷、替格瑞洛等诱导剂类抗血小板药物的疗效，如氯吡格雷、替格瑞洛等2.评估再缺血事件和出血事件发生的风险评估再缺血事件和出血事件发生的风险 血栓弹力图试验血栓弹力图试验-常规常规血栓弹力图试验血栓弹力图试验-A血栓弹力图试验血栓弹力图试验-ADP蓝帽管一管蓝帽管一管 （枸橼酸管）（枸橼酸管）绿帽管一管绿帽管一管 （肝素管）（肝素管）840元元1.测定测定AA诱导剂类抗血小板药物的疗效，如阿司匹林诱导剂类抗血小板药物的疗效，如阿司匹林 血栓弹力图试验血栓弹力图试验-常规常规血栓弹力图试验血栓弹

25、力图试验-A血栓弹力图试验血栓弹力图试验-AA蓝帽管一管（枸橼酸管）蓝帽管一管（枸橼酸管）绿帽管一管绿帽管一管 （肝素管）（肝素管）840元元1.测定双联抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛等测定双联抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛等 血栓弹力图试验血栓弹力图试验-常规常规血栓弹力图试验血栓弹力图试验-A血栓弹力图试验血栓弹力图试验-AA血栓弹力图试验血栓弹力图试验-ADP蓝帽管一管（枸橼酸管）蓝帽管一管（枸橼酸管）绿帽管一管（肝素管）绿帽管一管（肝素管）1120元元 注：采血时无空腹要求无空腹要求，随时采集血标本；抽血后半小时内将血液标本送至输血科输血科；血标

26、本可经深静脉留置管采集，要求避免肝素和血液稀释的影响。经外周静脉采血需要一针见血，如第一次失败，请5分钟后再抽血。请按抗凝管刻度要求抽满，上下混匀。需测定各类抗血小板药物的疗效（抑制率）时，采集血标本时请务必先蓝管后绿管先蓝管后绿管，避免肝素污染。 送血样时需提供的相关信息：采血时间、姓名、住院号，诊断及是否使用肝素（请标注于采血管上）医院血栓弹力图试验（医院血栓弹力图试验（TEG）医嘱开单说明）医嘱开单说明21Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEGTEG的检的检测报测报告告模式模式清晰，容易理解，临床清晰，容易理解，临床医生可自主分析患者异常结果医

27、生可自主分析患者异常结果报告病人和标本的信息包括注释诊断结论和签名在屏幕上显示图形和具体的数据报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常22Copyright 2012 Haemonetics Corporation最新研究结果最新研究结果非-CAD，SAP和AMI患者的MA（CK）水平逐渐升高（P70.2mmAMI 组患者的高MA（CK）所占的比例最高，达到36%，而非CAD患者为0%，且随着疾病的减轻，高MA（CK）的分布比例也逐渐减少23Copyright 2012 Haemonetics Corporation2年随访时间内，25名患者（12.7%）发生主要心血管事件（）初发临床

28、终点事件主要由缺血引起的靶血管再血管化(n =19, 76% 初发终点事件)HPR患者的服药依从性与正常患者相似患者在患者在24个月的随访期内具个月的随访期内具有有发生率发生率 显著显著增增加加Paul A. Gurbel,et al.Thromb Haemost. 2013 Dec 12;111(4). Copyright 2009 Haemonetics Corp.2425Copyright 2012 Haemonetics Corporation肝素酶对比检肝素酶对比检测测-可可明明确患确患者体内肝素残留者体内肝素残留/过量过量/反反跳跳绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 = 高岭土(

29、K)R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在R 时间 KH 10min，且，且R-R2min，提示患者体内，提示患者体内有明显肝素残留有明显肝素残留判断出血原因是否与肝素残留有关（介入判断出血原因是否与肝素残留有关（介入手术、透析、体外循环术后）手术、透析、体外循环术后）Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEGTEG 肝素酶对比检测提示肝素过量肝素酶对比检测提示肝素过量R 值 KH 50s(16.2-19.6s) 给予 FEIBA 3036U(43U/kg)。重测TT依然50s，不适合手术；8小时后，aPTT36.5s,TT50s。第二次给予FEIBA 3

30、489U，TT仍然50s,再次延迟手术；之后4小时病情加。TEG高岭土检测示凝血功能正常。进行硬膜下引流，手术顺利，患者恢复良好。 使用使用TEG对服用抗凝药物的急重症患者凝血功能监测对服用抗凝药物的急重症患者凝血功能监测Copyright 2009 Haemonetics Corp.氯吡格雷反应的个体差异氯吡格雷反应的个体差异544位患者对氯吡格雷的不同反应性Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG 能做什么？能做什么？氯吡格雷药效差异明显的原因氯吡格雷药效差异明显的原因 大约50%的中国人，34%的非洲美国人，25%的白人，19%的墨西哥美国人携带CYP2C1

31、9功能缺失型等位基因 GDRCICEGDRCICE研究：携带慢代谢等位基因的患者与非携带者相比 心血管事件的发生率显著增高（心血管事件的发生率显著增高（21.5% vs 13.3%21.5% vs 13.3%） 死亡，急性心梗及中风的发病率均高于无携带者，死亡，急性心梗及中风的发病率均高于无携带者，P=0.003P=0.003 TRITON-TIMI 38TRITON-TIMI 38：携带慢代谢等位基因的患者与非携带者相比 活性代谢产物减少活性代谢产物减少32.4%32.4% 心血管复合转归增加心血管复合转归增加53%53% PCIPCI术后支架内血栓的发生率增加术后支架内血栓的发生率增加2

32、2倍倍Zhou Q er al. Pharmacogenomics J 2009Copyright 2009 Haemonetics Corp.慢性肾脏疾病血小板高反应性的危险因素，慢性肾脏疾病血小板高反应性的危险因素，OR：3.8, 95% CI:1.7 - 8.5, p=0.001研究了306例糖尿病患者，合并使用阿司匹林和波立维两种抗血小板药物；按照血肌酐水平是否大于60ml/min，分成两组；38J Am Coll Cardiol 2010; 55: 11391146.血肌酐60ml/min血肌酐60ml/minCopyright 2009 Haemonetics Corp.39TEG

33、 能做什么？能做什么？抗血小板药物使用剂量标准化抗血小板药物使用剂量标准化目前推荐的阿司匹林和氯吡格雷给药剂量和时间为均一化标准治疗 -“One size fits all”. 未能对患者进行风险分层 无法判断患者的用药疗效 新型抗血小板药物如普拉格雷，虽然能大大減低缺血事件，却同時增加了重大出血风险Copyright 2009 Haemonetics Corp.血小板上受体介绍血小板上受体介绍Chintala M et al. Proteinase-activated receptors: antagonism for the Proteinase-activated receptor 1

34、for thrombin, a novel approachTo antiplatelet therapy for atherothrombotic disease. J Pharmacol Sci. 2008; 108:433-8.Copyright 2009 Haemonetics Corp.ThrombinAADP/AAMA ThrombinMA AMA ADP/AAInhibitionMA(ADP/AA) 35MA(A) 10% Inhibition 50%MA(Thrombin) 60mm血小板总功能Finished Reset animationCopyright 2009 Hae

35、monetics Corp.A 激活剂FADP ADP 激活剂AA AA 激活剂CK AADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样KaolinKHTEG血小板图检测抗血小板药物疗效原理43Copyright 2012 Haemonetics CorporationTEG血小板图，是个体化血小板功能评估的良好血小板图，是个体化血小板功能评估的良好工工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效1.ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effie

36、nt)噻氯吡啶 (Ticlid)2.AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂阿司匹林3.Full (ADP & AA)基线基线药物作用药物作用(ADP, AA)纤维蛋白纤维蛋白血小板图TEG小板图检测原理ADP抑制率抑制率ADP抑制率抑制率30%*，提示氯吡格雷、普拉格雷等，提示氯吡格雷、普拉格雷等ADP受体抑制剂疗效不足受体抑制剂疗效不足AA抑制率抑制率AA抑制率抑制率50%* ，提示阿司匹林的抗血小板作用不足，提示阿司匹林的抗血小板作用不足MAADP31-47mm，可为个体化抗血小板治疗提供治疗窗、为外科提供手术时机，可为个体化抗血小板治疗提

37、供治疗窗、为外科提供手术时机100%MA-MAMA-MA%AAAADP(AA)激活剂凝血酶凝血酶）抑制率（ADPCopyright 2009 Haemonetics Corp.TEG PlateletMapping的可重复性好，结果可信的可重复性好，结果可信这是同一个患者的同一血样，多次行TEG PlateletMapping的图形，可以发现AA和ADP激活剂的图形的可重复性好。Copyright 2009 Haemonetics Corp.TEG PlateletMapping能够检测很小量的阿能够检测很小量的阿司匹林的作用，灵敏度好司匹林的作用，灵敏度好正常人分别给予阿司匹林7.5mg和2

38、3.4mg，在给药后2h和4h检测，图形如下45A. R. HOBSON, Acute Cardiac Care. 2008; 10: 6263阿司匹林7.5mg阿司匹林23.4mg正常人在给予阿司匹林23.4mg后2h，4h已表现为明显的血小板功能抑制。Copyright 2009 Haemonetics Corp.CKADP/AAACK基线的血小板纤维蛋白凝块强度(可以是CKH, K, KH 样本)ADP/AA使用药物后（如Plavix）剩余的.血小板纤维蛋白凝块强度A体现纤维蛋白的功能Copyright 2008 Haemonetics Corporation. Haemonetics

39、and TEG are trademarks or registered trademarks of Haemonetics Corporation in the USA, other countries, or both. PlateletMapping is a trademark of Cora Healthcare. Plateletworks is a trademark of Helena Laboratories VerifyNow is a trademark of Accumetrics Inc. Plavix is a trademark of Bristol-Myers

40、Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership. Nov 08 USA. COL-GR-000068 (AA)TEG血小板图检测提供的信息血小板图检测提供的信息Copyright 2009 Haemonetics Corp.如何解读如何解读TEG platelet mapping 的结果？的结果？ 抑制率？MAADP？47需综合考虑：1.患者的基线状态（总的血小板功能）2.患者所处于的风险血栓风险（PCI、糖尿病、肾衰）出血风险（外科手术、同时服用抗凝药物）Copyright 2009 Haemonetics Corp.MAADP预测预测PCI术后长期的缺血

41、及出血事件术后长期的缺血及出血事件Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.缺血风险出血风险合适的治疗范围缺血事件组非缺血事件组MAADP=47MAADP=3149Copyright 2012 Haemonetics Corporation治疗窗治疗窗Copyright 2009 Haemonetics Corp.血小板抑制率评估缺血性事件的发生血小板抑制率评估缺血性事件的发生50剩余的ADP诱导的血小板反应性TEG-ADP诱导的血小板活性与缺血性事件的相关性高血小板反应性伴缺血性事件的发生（N=23）不伴缺血性事件的发生（N=77）J. Am. Coll.

42、 Cardiol. 2007;49;657-666以ADP抑制率30%为标准，预测缺血事件，其阳性预测值为67%，阴性预测值为94%。Copyright 2009 Haemonetics Corp.51TEG血小板图检测抗血小板药物疗效血小板图检测抗血小板药物疗效ADP% (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂氯吡格雷 (波立维) 替格瑞洛普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶 (Ticlid)（培达）ADP%50%-起效ADP%75%-起效明显AA% (Arachidonic Acid) - 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂阿司匹林AA%75%-起效明显Copyr

43、ight 2009 Haemonetics Corp.52Copyright 2009 Haemonetics Corp.53Copyright 2009 Haemonetics Corp.个体化抗血小板治疗必要性个体化抗血小板治疗必要性个性化血小板分析个性化血小板分析54Copyright 2009 Haemonetics Corp.药物低反应性存在血栓风险（1）Copyright 2009 Haemonetics Corp.药物剂量不足存在血栓风险（药物剂量不足存在血栓风险（2）Copyright 2009 Haemonetics Corp.过量抗血小板药物会增加出血风险（过量抗血小板药物

44、会增加出血风险（3） Copyright 2009 Haemonetics Corp.理想的抗血小板药物治疗（理想的抗血小板药物治疗（4）Copyright 2009 Haemonetics Corp.如果如果MAA20mm,需要降低纤维蛋白原水平，如蚓激酶类药物需要降低纤维蛋白原水平，如蚓激酶类药物Copyright 2009 Haemonetics Corp.纤维蛋白原水平过高纤维蛋白原水平过高60Copyright 2009 Haemonetics Corp.即使药物低反应性也无血栓风险即使药物低反应性也无血栓风险Copyright 2009 Haemonetics Corp.心外科心外

45、科-手术前预估手术时间及停药时间手术前预估手术时间及停药时间既往使用抗血小板药物的患者如何选择手术时机？停药时间？一周？3天？5天？-存在争议是否有客观数据指导？TEG62Copyright 2009 Haemonetics Corp.MAMAADPADP-预估停药时间、评估手术风险预估停药时间、评估手术风险目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方

46、法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。63Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;MAADP35mm35mmMAADP50mm停药5天以上停药3-5天一天内手术64Copyright 2012 Haemonetics CorporationCopyright 2009 Haemonetics Corp.TEG vs LTA and VerifyNow65Copyright 2009 Haemonetics Corp. 图1 氯吡格雷：蓝色圆点；替格瑞洛：红色三角66Copyright 2009

47、Haemonetics Corp.结论结论MAADP与LTA之间是线性相关的MAADP47mm与LTA46% 和PRU 235定义的高血小板反应性阀值几乎一致当MAADP50mm时PRU值普遍集中在最低值，这可能支持TEG在临床应用的有效性要甚于VN-P2Y12这一说法67Copyright 2009 Haemonetics Corp.支架内血栓患者的个体化抗血小板治疗支架内血栓患者的个体化抗血小板治疗支架内血栓患者氯吡格雷抵抗观察支架内血栓患者氯吡格雷抵抗观察Copyright 2009 Haemonetics Corp.入组病人情况入组病人情况1.入组病人为39例确证的支架内血栓患者。2.

48、患者在进行PCI治疗后，全部服用ASA 75-150mg加波利维75mg.3.出院后两周后使用TEG检测对抗血小板治疗进行评估，治疗不满意者进行干预。Copyright 2009 Haemonetics Corp.治疗干预方案治疗干预方案1.ASA 抵抗病人，加量至300mg/天。2.氯吡格雷抵抗患者： 首先换用普拉格雷，75岁以上 5mg/天，75岁下10mg/天。 普拉格雷抵抗患者，换用替格瑞洛 90mg bid。Copyright 2009 Haemonetics Corp.试验结果试验结果1 人群分析人群分析1.39例确证的支架内血栓患者，87%男性，平均年龄65岁。2.支架内血栓多为

49、晚期血栓，平均发生时间为PCI术后1053天。3.在发生支架内血栓时，9人进行双联治疗，27人只服用ASA，1人只服用氯吡格雷，2人未进行任何抗血小板治疗。4.平均支架内血栓直径2.9mm，长度18.3mm.Copyright 2009 Haemonetics Corp.试验结果试验结果2 干预前干预前APT效果评价效果评价在在39例确诊支架后血栓病人中，双联药都有反应的有例确诊支架后血栓病人中，双联药都有反应的有12例占例占31%，只对，只对AA低反应的只有低反应的只有1例占例占3%，只对，只对ADP低反应的有低反应的有16例占例占41%，双联抗血小板药均低反应的有，双联抗血小板药均低反应的

50、有10例占例占26%；有；有AA低低反应的共有反应的共有11例占例占28%，有，有ADP低反应的共有低反应的共有26例占例占67%Copyright 2009 Haemonetics Corp.试验结果试验结果3干预后干预后APT效果评价效果评价1. 91%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后获得满意的治疗效果。2. 85%（22/26）的P2Y12通路抵抗患者，在治疗方案更改后获得满意效果。3. 截止发稿前（2012.5），所有患者未发生新的支架内血栓。Copyright 2009 Haemonetics Corp.结结 论论 91%的ASA抵抗的病人，会同时出现氯吡格雷的抵抗，能否在第

51、一时间发现这样的人群，对于避免发生支架内血栓或其他缺血事件意义重大。经过TEG指导的用药调整后，目前所有病人都未再次发生支架内血栓。TEG PlateletMapping的临床应用案例的临床应用案例预示血栓和出血风险监测抗血小板药物的疗效Copyright 2009 Haemonetics Corp.案例案例1、术后一周出现支架内血栓、术后一周出现支架内血栓 急性心梗入院，急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓。发现支架内血栓。 二次入院时，测血栓弹力图二次入院时，测血栓弹力图1. 无论无论ADP抑制率还是抑制率还是AA抑制率均抑制率均47mmCopyright 2009 Haemonetics Corp.案例案例2、需要停药时，您有依据吗？、需要停药时，您有依