低血糖的重要地位

1、低血糖的重要认识低血糖的重要认识-也谈糖尿病合理治疗=n低血糖的威胁必须面对 真实的挑战n走出困境的出路何在？ 实践出真知EDIC研究结果四：大血管并发症DCCT/EDIC. N Engl J Med. 2005;353 (25): 2643-53. 常规治疗常规治疗: 原原DCCT使用常规治疗使用常规治疗, 的患者的患者强化治疗强化治疗: DCCT中已使用强化治疗的患者中已使用强化治疗的患者n长期使用强化治疗的患者的心血管是事件的风险较原使用长期使用强化治疗的患者的心血管是事件的风险较原使用常规治疗组降低常规治疗组降低42%平均平均 8.5 年年 后续试验随访后续试验随访Aggregate

2、Endpoint 19972007Any diabetes related endpointRRR:32%21% P: 0.0023 0.013 Microvascular diseaseRRR: 29%16% P: 0.190.31Myocardial infarctionRRR:39%33% P: 0.0100.005All-cause mortalityRRR:36%27% P: 0.0110.002RRR = Relative Risk Reduction, P = Log RankUKPDS 早期二甲双胍治疗的益处平均平均 8.5 年年 后续试验随访后续试验随访Aggregate E

3、ndpoint 19972007Any diabetes related endpointRRR:12%9% P: 0.029 0.040 Microvascular diseaseRRR: 25%24% P: 0.00990.001Myocardial infarctionRRR:16%15% P: 0.0520.014All-cause mortalityRRR:6%13% P: 0.440.007RRR = Relative Risk Reduction, P = Log RankUKPDS 早期血糖控制的益处指南- 早治疗,早联合,早用胰岛素早用胰岛素！早用胰岛素！UKPDS: P=0

4、.052留给内分泌医生的遗憾！UKPDS=UK Prospective Diabetes Study.UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.心梗患者心梗患者 (%)(%)随访（年）随访（年）3030202010100 00 03 36 69 912121515风险降低 16%(95% CI: 0%-29%)P P=0.052=0.052传统治疗强化治疗强化降糖是否可获得心血管收益？血糖控制越来越严格UKPDS -7.0%ADVANCE-6.5%ACCORD - 6.0%2008 令人失望的新探索更低的血糖更多的死亡 试验患者数结束时间2型糖尿病患者平均治疗

5、时间入组时的HbA1c（%）结束时的HbA1c（%）死亡率严重低血糖年发生率（%）常规强化常规强化ACCORDACCORDN=10251N=10251老年老年CVCV高危高危（6262岁）岁）病程病程1010年年3.5+3.5+4.04.05.05.010.510.5VsVs3.53.5ADVANCEADVANCEN=11140N=11140老年老年CVCV高危高危（6666岁）岁）病程病程88年年5+5+VsVs0.40.4VADTVADTN=1791N=1791老年老年CVCV高危高

6、危（6060岁）岁）病程平均病程平均11.511.5年年6+6+101010102121VsVs1010老年人群中的探索VADT研究的严重低血糖风险患者总数发生低血糖人数发生率（%）P值意识障碍 标准组899798.80.01 强化组89217820意识丧失 标准组899394.30.01 强化组8929110.2严重低血糖* 标准组899879.70.01 强化组89218821.1VADT低血糖是心血管事件的重要危险因素低血糖是心血管事件的重要危险因素对心血管有益对心血管有害EASD 2008风险化风险化*主要终点终点事件终点事件严重低血糖严重低血糖,

7、n=231 (%)无严重低血糖无严重低血糖, n=10909 (%)HR (95% CI)主要大血管事件*15.910.23.53 (2.415.17)主要微血管事件*11.510.12.19 (1.403.45)全因死亡19.59.03.27 (2.294.65)心血管死亡9 (2.366.08)非心血管死亡104.32.80 (1.644.79)ADVANCE：严重低血糖严重低血糖与不良临床结局风险升高与不良临床结局风险升高相关相关Zoungas S. American Diabetes Association 2010 Scientific Sessions; June

8、 25 - 29, 2010; Orlando, FL.低血糖索命 心率加快 心律失常（房颤） 缺血心绞痛、心梗 QT延长 左心室收缩不协调、扭曲 压力感受敏感性下降低血糖报复性高血糖女 50岁 1.60米 80公斤糖尿病一年胰岛素 RI RI RI + N=106单位FPG 15mM PG2H 20mM轮椅推入，戴墨镜每天都有低血糖空腹血糖15mmol/l,餐后血糖23mmol/l没人敢减少胰岛素剂量停用全部胰岛素后FPG 8mM PG2H 10mM低血糖的报复（反跳）严重高血糖胰岛素治疗-低血糖是难以回避的副产品 不可避免（非按需提供！） 后果可能非常严重，远远超过高血糖 可能十分隐蔽，不

9、易被发现 必然破坏血糖达标 低血糖诱导加餐致体重增加-CVD风险加重血糖控制策略血糖控制策略n美国糖尿病协会美国糖尿病协会ADAADA(2008)(2008) 达标就是尽可能使达标就是尽可能使HbAHbA1c1c接近正常值而无明显低血糖接近正常值而无明显低血糖发生发生1. ADA. Diabetes Care. 2008;31(suppl 1):S12S54. 2. Skyler JS et al. Diabetes Care. 2009;32(1):187192.3. Joint statement from ACC, ADA and AHA revises recommendations

10、for glycemic targets for some patients press release. December 17, 2008.4. Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6) 541 n低血糖的威胁必须面对 真实的挑战n走出困境的出路何在？ 实践出真知低血糖谁之过？低血糖谁之过？药物选择不当？药物使用方式？抗糖尿病药物与低血糖抗糖尿病药物与低血糖 抗糖尿病药抗糖尿病药（单独使用一般（单独使用一般不引起低血糖）不引起低血糖）双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮噻唑烷二酮：罗格列酮、吡

11、格列酮 - -糖苷酶糖苷酶抑制剂：阿卡波糖抑制剂：阿卡波糖DPP-4DPP-4抑制剂：西格列汀抑制剂：西格列汀GLP1GLP1类似物（或受体激动剂）类似物（或受体激动剂）降血糖药降血糖药( (可能引起低血糖可能引起低血糖) )胰岛素胰岛素磺脲类磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂危险面前的药物选择危险面前的药物选择（第44届EASD）血糖代谢紊乱血糖代谢紊乱糖尿病糖尿病代谢代谢血液动力学改变血液动力学改变血糖水平血糖水平相对风险相对风险1.0CVD微血管微血管加强降低心血管风险加强降低心血管风险评估风险利益比值评估风险利益比值个体化治疗个体化治疗考虑考虑抗高血糖药抗高血糖药 vs.

12、降血糖药降血糖药Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish, be they patients or doctors. Everyone knows it requires brains to live long with diabetes, but to use insulin successfully requires more brains.胰岛素是给智者准备的，无论你是医生还胰岛素是给智者准备的，无论你是医生还是患者。是患者。每个人都知道，延长糖尿病患者的生命是每个人都知道，延长糖尿病患者的生命是

13、需要智慧的，但如何能成功的使用胰岛素，需要智慧的，但如何能成功的使用胰岛素，我们需要动更多的脑筋。我们需要动更多的脑筋。Elliott Proctor Joslin胰岛素是给智者准备的胰岛素是给智者准备的胰岛素治疗糖尿病目的将血糖控制在最佳水平 打击方向 欲达目的 高血糖 挽救生命 延缓并发症 保护细胞 灵活的治疗原则感染、应激、事故或手术创伤及青春期可使胰岛素用量增加。肾功不全、肝功不全、内分泌紊乱疾病(如爱迪森综合症、垂体机能减退症或腹部疾病患者胰岛素需要量会减少。妊娠及哺乳 妊娠及哺乳期间胰岛素需要量改变，故需有经验的医师时常进行评估。 通常在妊娠末二到三月胰岛素需求量会增加。理念理念总

14、量合理性原则 (正常人每日分泌量和节律,胖者附加量)基础/餐时（BasalBolus） 原则技巧技巧 最小剂量原则 （高胰岛素血征危害）静脉通路开放原则 (吸收完全，消灭极高血糖的毒性)归零原则 (进退唯谷，走投无路，消除一切干扰)诱导蜜月期果断停药试验低血糖高血糖纠结优先消灭低血糖技巧技巧胰岛素修正治疗：植根于就诊血糖 （高血糖低血糖，更看重低血糖，低血糖否决）高血糖伴频繁严重低血糖： 用胰岛素初始治疗逾两周停用胰岛素 用多年胰岛素治疗胰岛素剂量减少1/3,1/2 高血糖伴明显低血糖： 用胰岛素初始治疗逾两周停用胰岛素 用多年胰岛素治疗胰岛素剂量减少1/5,1/3技巧技巧胰岛素剂量合理布局新

15、入院患者胰岛素治疗方案 -30R、锐30早餐前 16u 5午餐前 7u 2晚餐前 13u 4 天津医科大学冯凭个体化HbA1c目标 (2011,ADA)（正视现实，不得已而求其次）n6.5% (AACE)n7.0% (ADA)nWhy the type 2 diabetes n glucose goal should be A1c n 6.0% 8.0% with personalization? n 强化的联合治疗增加死亡基于ADA指南的推荐-2008（特异性达标）在成人中HbA1c 7% 个体化：基于病理生理年龄、糖尿病病程、患者的生活方式、共病和其他用药情况、低血糖的无意识和妊娠HbA1

16、c 接近正常范围（如8 预混胰岛素HbA1c 9 BolusBasal降血糖治疗中的宽&严HbA1c（糖化血红蛋白）维持在6.5-7.5%或更低是比较理想，但是很难不引起低血糖；24小时内不可能不可能均达到“血糖正常”而不出现低血糖损伤。建议患者一天中大部分时间应保持血糖餐前4-7 mmol /L，餐后小于9 mmol /L），短暂高于短暂高于这个值也是可以接受可以接受的；应尽量尽量防止血糖浓度低于4 mmol /L。病人应找到血糖“高峰”和“低谷”，并每周调每周调整整胰岛素用量一到二次一到二次。65岁以上糖尿病患者HbA1c目标从8%强化至7%无益 生活质量不能改善 不减少死亡率 不减少冠心

17、病事件发生（非致死性心梗除外） 较小的微血管收益 费用昂贵 存在消极后果（低血糖） 可能转移了对需要优先治疗的方面（如血压） 的注意Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4). http:/ ICU病房血糖高于10 mmol/L开始静脉胰岛素强化治疗开始静脉胰岛素治疗后，应将血糖水平控制在7.810.0 mmol/L之间对于某些患者，可以将血糖控制在较低的目标范围6.17.8 mmol/L 不推荐 10 mmol/L的目标值 AACE/ADA

18、AACE/ADA 推荐的推荐的ICUICU病房血糖控制目标病房血糖控制目标单位：mmol/L深化对低血糖的认识低血糖是脑功能障碍 低血糖不只是血糖水平决定，是脑功能障碍 How low is low? 非常困难，因人而异 血糖摄取和分布个体变异很大为降低低血糖脑损害低糖时脑利用酮体可训练狗发现狗主人低血糖低血糖脑功能障碍男 57岁 1.76米 83公斤（原95公斤）2009年9月体检FPG 17mM格列齐特40mg BID二甲双胍 0.25 TID两周后中午1：00不能说话，说不清，能听见人说话，不能说话，说不清，能听见人说话，知道什么意思但是不能回答。知道什么意思但是不能回答。想回答，嘴不听

19、使唤。想回答，嘴不听使唤。没感到心慌、出汗、饥饿！没感到心慌、出汗、饥饿！其女：见病人烦躁不安、走来走去不理人，意识不清。见病人烦躁不安、走来走去不理人，意识不清。 低血糖是病人全方位的感受低血糖似乎以胰岛为中心实际上脑代谢问题（神经传导介质变化）脑代谢问题（神经传导介质变化）：令人心情不快、危险、致命它不只是一纸化验单！眼见是虚，耳听是实一次问话胜于一打（血糖）化验！低血糖无处不在， 无时不有也许离你十万八千里 若不用降血糖药或者离你半小时 注射胰岛素后最多离你两星期 初次SU或胰岛素低血糖-糖尿病糖尿病治疗中难以避免副产品 后果可能非常严重，远远超过高血糖 可能十分隐蔽，不易被发现 某男 40岁2001年3月 空腹血糖300mg/dl 达美康 80mg BID 拜糖平 50 mg TID 2002 年6月 30R 6U 4U 空腹