欧洲感染性心内膜炎防治指南的解读

1、欧洲感染性心内膜炎防治指南的解读2009年9月,欧洲临床微生物学和传染病学会(ESCMID)及国际感染与肿瘤化疗学会(ISC)共同公布了感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)的预防及诊治指南,该指南在以往专家共识基础上更新,包括流行病学病理生理诊断治疗预防及预后评估 现对其主要内容作一解读IE的年发病率为310例/10万人次以往多见于年轻心脏瓣膜病(风湿性心脏病为主)患者,目前多见于无明确瓣膜疾病但与医疗活动有关的老年患者及人工心脏瓣膜置换者随着年龄增长,其发病率逐渐增加,并在7080岁时达到最高,约为14.5例/10万人次 男女比例为2:1 女性患者预后差接受瓣

2、膜置换术的概率相对小最新资料显示,人工心瓣膜病二尖瓣脱垂并发IE的发生率不断增加,而风湿性疾病相关IE发病率不断下降一些新的发病因素如心瓣膜修补术后 退行性瓣膜钙化静脉注射吸毒等也不断增加,而这些多与临床侵入性医疗操作导致的菌血症有关病原菌学也有变化,葡萄球菌位居首位,链球菌已退至第二位,其次为肠球菌该变化在不同地区可能不同,发展中国家的变化较小,发达国家如美国的葡萄球菌性心内膜炎增长较快长期血液透析糖尿病血管侵入性检查静脉注射吸毒是金黄色葡萄球菌性心内膜炎的主要因素2.1瓣膜内皮细胞受损2.2短暂菌血症2.3病原微生物和宿主防御正常瓣膜内皮细胞抵抗循环中的细菌黏附,防止感染形成 血液湍流导管

3、损伤炎症及瓣膜退行性变引起瓣膜内皮损伤,内皮下基质蛋白暴露组织因子释放 纤维蛋白及血小板沉积,有利于细菌黏附和感染 这些均与炎症微小溃疡和微血栓有关60岁以上人群中退行性瓣膜病变的检出率为50%,提示老年人患IE的风险较高即使无明显瓣膜损害,内皮细胞炎症,也可诱发IE菌血症不仅发生于创伤过程也可见于咀嚼和刷牙其严重程度及病原体黏附瓣膜能力均为重要通常自发性菌血症的持续时问短临床症状较轻,但其发病率较高这可解释为何多数IE并无明显创伤病史IE的常见病原体包括金黄色葡萄球菌链球菌属和肠球菌属它们均有黏附损伤瓣膜改变局部凝血活性局部增殖能力,并具备多种表面抗原决定簇,对宿主损伤瓣膜表达的基质蛋白具有

4、黏附作用,黏附后的病原微生物对宿主防御可能产生耐受现象3.1临床特征3.2超声心动图3.3微生物学诊断3.4病理学与免疫学技术3.5分子生物学技术根据致病微生物有无基础心脏病及临床特点,推断临床诊断 以下临床表现者应怀疑IE:(1)新出现的心脏杂音;(2)原因不明的栓塞事件;(3)原因不明的败血症(4)与下列有关的发热:心脏人工材料包括人工心瓣膜起搏器埋藏式心脏复律除颤器(ICD)导管侵入检查等;既往IE史;瓣膜病或先天性心脏病其它易患因素包括免疫缺陷疾病近期菌血症慢性心力衰竭新发传导阻滞（血流慢或涡流？）血培养阳性或慢性Q热血清学阳性血栓现象(如Roth斑Janeway损害Oslar结等)非

5、特异性神经系统表现 肺部栓塞或浸润征(右心IE) 原因不明的周围组织脓肿等在IE的诊疗及随访过程中,经胸超声心动图(敏感性40%60%)和经食管超声心动图(敏感性90%100%)检查很重要其主要征象包括赘生物脓肿及新发生的人工瓣膜裂孔金黄色葡萄球菌的毒力强,临床破坏性大,对其感染者应常规行超声心动图已有瓣膜病变如二尖瓣脱垂 严重瓣膜钙化 人工瓣膜者及赘生物2 mm或无赘生物者,超声诊断较难某些病变可能类似赘生物,如瓣膜黏液变系统性红斑狼疮类风湿疾病等 故对初始超声检查阴性者,如高度怀疑IE,可于710 d后复查此外,CT MRI正电子断层扫描(PET)和放射性核素扫描(ECT)在IE的诊断中也

6、逐渐应用,但其临床疗效待定血培养阳性仍足是诊断IE的基石,药敏试验结果也为治疗提供依据血培养阴性者约2.5%31%,常见原因是临床已用抗生素治疗如结果不明且患者病情允许,可考虑暂停抗生素并重复血培养有些病原菌在常规培养条件下增殖受限,或需特殊培养方法手术切除的瓣膜组织及赘生物应行病理学检查,明确其病原微生物,以利于临床治疗电子显微镜的敏感性高,有助于描述新的微牛物特征 一些病原微生物如葡萄球菌军团菌可通过血清间接免疫荧光试验或酶联免疫法确诊尿免疫分析法用于检测微生物降解产物但上述方法尚未纳入目前的诊断标准中聚合酶链反应(PCR),可为病原微生物难以培养和无法培养的IE患者提供快速可靠的检验结果

7、 该技术已用于接受手术的IE患者瓣膜组织检测切除的瓣膜组织或栓塞标本的PCR结果有助于术后血培养阴性患者的诊断住院的IE患者死亡率约9.6%26%影响IE预后主要因素包括:患者的病情特征是否有心脏和非心脏并发症病原微生物种类超声心动图征象有心力衰竭(心衰)血管周围炎金黄色葡萄球菌感染之一者,其死亡风险极大,如三者并存,风险达79%,常需在lE急性期实施手术l型糖尿病左心功能不全脑卒中持续感染肾功能衰竭等,均为IE预后不良的重要因素目前,约50%患者在住院期间接受外科手术有外科指征而手术风险较高 无法实施手术者预后差5.1抗病原微生物学治疗 常见病原菌的药物治疗方法 特殊病原菌的治疗 经验性治疗

8、 IE的门诊静脉抗生素治疗5.2手术治疗(1)肺炎链球菌及-溶血性链球菌(AB C及G组):肺炎链球菌导致的lE现已少见,多与抗生素应用有关,其中30%与腑脑膜炎有关,部分对青霉素耐药者需特殊治疗青霉素敏感菌株最低抑菌浓度(MIC)0.1 mg/L的治疗与口腔链球菌相似;合并脑膜炎者,应避免使用青霉素,可改用头孢噻肟头孢曲松联用万古霉素A组溶血性链球菌多数对-内酰胺类敏感,其它血清型可能对其耐药B组链球菌引起的IE以往多见于围产期,目前也可发生于其他成年人及特殊老年人BC及G组链球菌和米勒链球菌可能产生脓肿,需手术治疗B组中人工瓣膜心内膜炎(PVE)死亡率较高,建议手术(2)口腔链球菌和D组链

9、球菌导致的IE:青霉素敏感(MIC0.45%),疗程长,常需早期瓣膜置换PVE外科 介入修补术后为预防其再感染,需长期加用氨基糖静类利福平(2)耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)与耐万古霉素性葡萄球菌:MRSA对大多数-内酰胺交叉耐药且通常多重耐药,严重感染时仅能用万古霉素 近年,万古霉素高度耐药金黄色葡萄球菌已从感染者体内分离出来并用新的方法治疗新肽达托霉素6mg/(kgd)静脉注射最近被批准用于金黄色葡萄球菌菌血症和右心IE研究表明,左心IE也可用达托霉素,但其疗效有待证实 另外,其它治疗方案如奎奴普汀/达福普汀单用或联合-内酰胺类-内酰胺类加恶唑烷酮类-内酰胺类加万古霉素等也可选用(3)肠球

10、菌属:肠球菌IE主要由乳酸球菌(占90%)引起,粪肠球菌或其他菌种少见肠球菌对抗生素(如氨基糖苷类-内酰胺类内酰胺类和万古霉素)可能高度多重耐受,常需联用具协同杀菌作用的细胞擘抑制剂和氨基糖苷类药物,并且给药时间足够长(6周左右)(4)革兰氏阴性菌:包括HACEK(嗜血杆菌,放线杆菌,人心杆菌,啮蚀艾肯氏菌,金氏杆菌属)相关菌及非HACEK相关菌产生-内酰胺类的HACEK杆菌对头孢曲松 其他第三代头孢菌素及喹诺酮类敏感,而氨苄青霉素并非首选其常用治疗方案:头孢曲松钠2 g/d,持续4周不产生-内酰胺酶的HACEK杆菌可静脉滴注氨苄青霉素(12 g/d分4次或6次给药)加庆大霉素3 mg/(kg

11、d)分23次给药,持续4周,而不建议选择环丙沙星(800 mg/d静脉滴注或1 000 mg/d口服)非HACEK相关菌:国际心内膜炎合作组织报告2761例IE患者中,49例(1.8%)发现非HACEK革兰氏阴性杆菌此类患者建议早期手术,并长期(=6周)联用-内酰胺类与氨基糖苷类治疗,有时尚需联合喹诺酮类药物或复方新诺明体外杀菌试验和血抗生素浓度监测可能有助于治疗(5)真菌类:真菌感染常见于PVE和IE,静脉药瘾者(IVDAs)及免疫力低下者多见真菌性IE死亡率高(50%),常需双重抗真菌药及瓣膜置换大多数病例可选两性霉素B单用或联用唑类抗真菌药口服唑类需要长期甚至终身应用IE应尽早治疗抗生素

12、应用前,应行3组血培养,标本取血间隔30 min经验性治疗取决于以下几点:(1)患者此前是否接受过抗生素治疗?(2)感染累及自身心瓣膜或人工瓣膜?(3)细菌流行病学资料,特别是耐药菌血培养阴性菌NVE和晚期PVE的治疗应包括葡萄球菌 链球菌HACEK菌及巴尔通体属早期PVE的治疗方案应覆盖耐甲氧西林葡萄球菌典型的非HACEK革兰阴性病原体美国每年约25000名IE患者在门诊接受静脉抗生素治疗 其主要用于感染及并发症控制后的继续巩固疗效 通常分为两阶段:第一阶段为前2周,门诊治疗有其局限性指征;第二阶段为2周后,门诊静脉给药是可行的强调对患者教育增加其依从性监测疗效及不利影响,如有意外及早处理I

13、E早期手术的3个主要指征:心衰 难治性感染血栓事件(1)IE合并心衰:心衰是IE最常见和最严重的并发症,约占全部患者50%60%,多由于累及主动脉瓣(29%)其次为二尖瓣(20%)所致,也是IE手术最常见的指征以下情况建议紧急手术:主动脉或二尖瓣严重急性反流 心内瘘 心包瘘或瓣膜阻塞导致严重肺水肿或心源性休克;主动脉瓣或二尖瓣IE伴有严重的急性反流或瓣膜阻塞同时伴有持续性心衰或超声心动图示不良血流动力学表现(二尖瓣提前关闭或肺动脉高压)时 严重主动脉或二尖瓣急性反流但无心衰时可择期手术(2)难治性感染:难治性感染是手术的第二常见原因持续感染(710 d)局部难治性感染(脓肿假性动脉瘤瘘管 较大

14、赘生物),建议紧急手术;耐药菌感染可紧急或择期手术(3)栓塞事件:栓塞事件是IE常见而危及生命的并发症,它与心内赘生物迁移有关 脑和脾是左路IE最常见的栓塞部位,脑卒中是最严重的并发症约20%的IE栓塞可能呈隐性,脾或脑栓塞可通过腹部和脑部CT来诊断 肾功能衰竭或血流动力学障碍者慎行冠脉造影,因其与抗生素毒性叠加,加重肾损害与栓塞有关的因素包括赘生物的大小与活动性二尖瓣赘生物抗生素治疗后赘生物大小变化特殊微生物感染曾有栓塞事件多瓣膜IE及生物标志物其中,赘生物的大小和活动性是新发栓塞事件最重要的独立预测因素赘生物长度10mm栓寒风险明显增高超声心动图在预测栓塞事件中起关键作用及早选用适当抗生素

15、是预防栓塞事件最佳方法,早期手术的确切作用目前尚存争议赘生物10mm 并伴有一种以上的危险因素时,应及早手术20%40%IE患者可发生神经系统栓塞事件,如脑卒中出血性脑卒中短暂性脑缺血发作隐性脑栓塞症状或无症状性感染性动脉瘤 脑脓肿脑膜炎中毒性脑病等 金黄色葡萄球菌引起的神经系统并发症更常见,死亡率高及早诊断及恰当治疗很重要此外,感染性动脉瘤急性肾功能衰竭 风湿热脾脓肿心肌心包炎也较常见(1)复发:IE的复发率2.7%22.5%一项5年随访研究显示,非IVDAs复发率为1.3%/(人年)复发分为复发和再燃,分子技术及第二次患IE时间有助于区别两者同种病原微生物感染间隔6月者多为复发,否则为再燃

16、 故从心内膜分离出的菌类应保留至少1年复发常见的原因有初始疗程不够抗生素选择欠佳持续局部感染 前者应适当延长治疗时间至46周 再燃在IVDAs(初次感染后1年内)PVE长期透析及有多种IE危险因素者更常见,且病人死亡风险较高,常需瓣膜置换(2)心衰:由于瓣膜损坏,感染治愈后仍可发生进行性心衰传统指南要求,在抗感染稳定后,即可实施手术近年,随着感染期手术率增加,心衰发生率也开始减少(3)长期生存率:IE的10年生存率60%90%,尚无更长随访信息患者 男 25岁 1268592002年在湖北省人民医院行“室间隔缺损修补术”，术中发现主动脉瓣轻度反流，未处理，术后曾多次复查心脏超声提示“主动脉瓣轻

17、-中度反流”。（2014年）近1月来，无明显诱因，间断发热，多为低热，体温37.5左右，昼夜无明显波动，伴咳嗽、咳痰、活动后心悸、气促不适。日到湖北省武警总医院就诊血培为：口腔链球菌。我院门诊心脏超声：“室间隔缺损修补”术后：室水平未见分流；感染性心内膜炎：主动脉瓣赘生物附着并重度关闭不全 二尖瓣前瓣赘生物附着并轻度关闭不全。2014.01.09 行AVP+MVP术，二尖瓣前瓣可见赘生物及穿孔，轻度关闭不全。主动脉瓣瓣叶可见赘生物，毁损严重，重度返流。主动脉壁可见少许赘生物及溃疡，侵及主动脉中层，三尖瓣无返流。入院后给复达欣1.0 Q8h青霉素800万单位Q8h，术后延续治疗到 （住院）并行血

18、培养阴性，停药，复查正常。患者女性 32岁 651634自幼即发现心脏有杂音，2013.9月因“长期发热” 至我院门诊，血培：血液链球菌。在当地医院住院，给予“青霉素（剂量不详？）”治疗一月后症状消失，遂停药。此后患者间断自觉“发热”（未测），并于“发热”时当地医院间断注射“头孢甲肟”，一般2-3天后症状消失停药。最近一次“发热”为，当时测体温37.8摄氏度。1、膜部室间隔可见两处回声连续中断。2 缺损口右室面可见一强回声光团附着，大小约1.30.6厘米，不随心动周期摆动，考虑赘生物形成。3 主肺动脉稍宽，肺动脉瓣尖增厚、毛糙，收缩期开放可，舒张期瓣口可见轻度反流信号。4、三尖瓣瓣尖稍厚、毛糙，收缩期右房侧可见轻微反流信号。二尖瓣回声正常，收缩期左房侧可见轻微反流信号。1、膜周部室间隔可见两处回声连续中断。2 缺损口右室面可见一强回声光团附着，大小约1.10.