腰痛的诊断与鉴别诊断

1、Copyrights 2014 AUX Group腰痛的诊断与鉴别诊断 广汉市骨科医院广汉市骨科医院 刘刘 彬彬 20132013年年4 4月月8 8日日 Copyrights 2014 AUX Group主要内容 第一部分：概述第一部分：概述 第二部分：腰痛分类第二部分：腰痛分类 第三部分：病史采集第三部分：病史采集 第四部分：鉴别诊断第四部分：鉴别诊断Copyrights 2014 AUX Group第一部分：概述Copyrights 2014 AUX Group诊断的重要性！ 先诊断，后治疗。先诊断，后治疗。 没有正确的诊断就谈不上正确的治疗没有正确的诊断就谈不上正确的治疗。 要想准确的

2、诊断疾病，首先要学会鉴要想准确的诊断疾病，首先要学会鉴别诊断。别诊断。 要想有很好的鉴别思路，必须要有鉴要想有很好的鉴别思路，必须要有鉴别的理念和宽广的理论和临床基础！别的理念和宽广的理论和临床基础！Copyrights 2014 AUX Group随时警惕！! 我们从事的是专业性很强的学科，我们从事的是专业性很强的学科，也是陷阱丛丛的学科！也是陷阱丛丛的学科！ 陷阱有时是病人挖的，有时是我们陷阱有时是病人挖的，有时是我们自己给自己挖的！自己给自己挖的！ 追究根源追究根源 缺乏理念！缺乏理念！Copyrights 2014 AUX Group腰痛：腰痛：是指下背部、腰骶一侧或双侧的是指下背部、

3、腰骶一侧或双侧的疼痛；疼痛；腰痛腰痛不是疾病的名称不是疾病的名称, ,而是而是一些一些疾病的疾病的症症状状或或综合征综合征。 所以腰痛绝非是一个疾病的称谓，而是所以腰痛绝非是一个疾病的称谓，而是一大类疾病在发展过程中出现的一个一大类疾病在发展过程中出现的一个症状而已。症状而已。Copyrights 2014 AUX Group第二部分：腰痛的分类 腰痛按解剖结构分类：腰痛按解剖结构分类： 1 1、脊柱病变、脊柱病变 2 2、脊椎旁软组织病变、脊椎旁软组织病变 3 3、脊神经及皮神经病变、脊神经及皮神经病变 4 4、内脏疾病、内脏疾病 5 5、其他、其他Copyrights 2014 AUX G

4、roup腰痛的分类 腰痛按病因分类：腰痛按病因分类： 1、损伤性、损伤性 2、感染性、感染性 3、遗传性、遗传性 4、继发性、继发性 5、免疫性、免疫性Copyrights 2014 AUX Group第三部分：病史采集问 诊Copyrights 2014 AUX Group问诊内容 1 1、围绕主诉：、围绕主诉：起病时间、缓急、部位、程度、性起病时间、缓急、部位、程度、性质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素；质、频率，有无牵扯痛，激发与缓解因素； 2 2、伴随症状：、伴随症状：有无发热、肌痛、关节活动障碍，有无发热、肌痛、关节活动障碍，尿频急痛，月经、白带异常及痛经等症状；尿频急痛，月经、白

5、带异常及痛经等症状； 3 3、病史：、病史：有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，有无外伤、感染性疾病、内科疾病史，尤其是结核、肿瘤史；尤其是结核、肿瘤史； 4 4、职业特点：、职业特点：如弯腰、负重、转体等工种。如弯腰、负重、转体等工种。Copyrights 2014 AUX Group疼痛性质 局部疼痛：局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。其部位较局限，较局限，多有固定的明显压痛点多有固定的明显压痛点，用麻醉剂行局部封闭治，用麻醉剂行局部封闭治疗，疼痛可在短期内迅速消失。疗，疼痛可在短期内迅速消失。 牵涉痛或感应痛：牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是

6、指腰骶椎或腹膜、盆腔亦称反射痛。是指腰骶椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，通过，通过“聚合聚合- -易化易化”或或“聚合聚合- -投射投射”作用，使同一节段作用，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。其疼疼痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉痛部位较模糊，少有神经损害的客观体征，但可伴有肌痉挛。挛。 放射痛：放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，经向末梢放射，有有较典

7、型的感觉、运动、反射损害的定位较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征体征。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。病程长者有肌萎缩及皮肤神经营养不良性表现。Copyrights 2014 AUX Group病史采集体格检查？ 几点要求：几点要求： 1、全面、全面 2、系统、系统 3、准确、准确 4、对比、对比Copyrights 2014 AUX Group压痛点 表浅组织疾患表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。如的压痛点常有特定的部位。如棘上或棘棘上或棘间韧带劳损间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；第三腰椎横突综合症第三腰椎横突综合症压痛点在横

8、突尖端；压痛点在横突尖端；臀肌筋膜炎臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方；时压痛点多在髂嵴内下方；臀上皮神经炎臀上皮神经炎的压痛点在的压痛点在髂嵴外髂嵴外1/31/3；腰肌劳损腰肌劳损的压痛点在腰段骶棘肌中外侧的压痛点在腰段骶棘肌中外侧缘；缘；腰骶韧带劳损腰骶韧带劳损的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间的压痛点在腰骶椎与髂后上棘之间等。等。 深部结构病变深部结构病变（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结（小关节、椎体、椎间盘等）仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确构的体表处有深压痛或叩痛，不如软组织病变时明确。 Copyrights 2014 AUX Group第四部分：鉴别诊断 按照解剖

9、分类来阐述按照解剖分类来阐述Copyrights 2014 AUX Group脊柱病变Copyrights 2014 AUX Group脊柱连接 脊柱依靠脊柱依靠椎间盘、椎间盘、关节突关节、韧带关节突关节、韧带等将各等将各脊椎脊椎连接而连接而成。成。以上任何一种以上任何一种结构的病损，均会结构的病损，均会使脊柱的稳定和平使脊柱的稳定和平衡受到破坏而产生衡受到破坏而产生腰痛症状。腰痛症状。 Copyrights 2014 AUX Group（一）椎间盘源性腰痛 1、概念、概念 2、病因、病因 3、病机、病机 4、临床特点、临床特点 5、诊断要点、诊断要点Copyrights 2014 AUX G

10、roup2、病因病机 （1）髓核和纤维环的破裂）髓核和纤维环的破裂 （2） 椎间盘内神经分布的异常椎间盘内神经分布的异常 （3）椎间盘内化学物质的刺激）椎间盘内化学物质的刺激 （4）椎间盘内机械压力的改变）椎间盘内机械压力的改变 （5） 硬膜外炎症及化学性神经根炎硬膜外炎症及化学性神经根炎 （6） 疼痛产生的神经传导机制疼痛产生的神经传导机制Copyrights 2014 AUX Group（1）髓核和纤维环的破裂 椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原椎间盘纤维环破裂是椎间盘源性下腰痛的重要原因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，约因，在无神经根机械性压迫的下腰痛患者中，约40%与椎间

11、盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的与椎间盘纤维环破裂有关。椎间盘纤维环的解剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平面解剖学结构使其轴向负荷耐受力强，而对水平面的剪力和扭转力耐受能力差。从的剪力和扭转力耐受能力差。从20岁以后椎间盘岁以后椎间盘即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹即开始退变，水合作用下降，髓核逐渐脱水，弹性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的复性和膨胀能力降低，在椎体间压力和扭转力的复合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失和合作用下髓核易发生破裂，导致椎间高度丢失和潜在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也随潜在的椎体间相对不稳定。椎间盘软骨终板也随着年龄的增长而退变，软骨板

12、和椎体骨之间的毛着年龄的增长而退变，软骨板和椎体骨之间的毛细血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞细血管网可因压力增大或炎症导致的微血管阻塞而减少，终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间而减少，终板软骨的营养障碍同时又加速了椎间盘的退变过程，导致软骨变性和坏死，软骨终板盘的退变过程，导致软骨变性和坏死，软骨终板的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态的退变和形态学变化亦可同时引起纤维环的形态学变化，加重椎体间不稳。学变化，加重椎体间不稳。 Copyrights 2014 AUX Group（2）椎间盘内神经分布的异常 在正常椎间盘的后部，只有外层在正常椎间盘的后部，只有外层1/3的纤维环组织的

13、纤维环组织有神经分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维环有神经分布，而在有慢性腰痛的患者中，纤维环的内的内1/3及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。椎及髓核中亦能发现有神经末梢的存在。椎间盘源性腰痛的神经纤维长入有间盘源性腰痛的神经纤维长入有“经终板长入经终板长入”和和“经破裂纤维环长入经破裂纤维环长入”两种学说两种学说 。研究发现变。研究发现变异的椎间盘深层神经纤维分布非常丰富，由于分异的椎间盘深层神经纤维分布非常丰富，由于分布在椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因此布在椎间盘的神经末梢大部分是无髓纤维，因此易感受间质变化而引起疼痛，而此含丰富神经纤易感受间质变化而引起疼痛，而此含丰富神经纤维的椎

14、间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰痛维的椎间盘撕裂区可能是导致椎间盘源性下腰痛的主要原因。的主要原因。 Copyrights 2014 AUX Group（3）椎间盘内化学物质的刺激 研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎研究发现退变椎间盘组织可自动分泌大量的促炎症反应介质（症反应介质（ IL-1b、1L-6、IL-8、NO、TNF、SP等等) ，使局部出现自身免疫炎症反应。它们可使蛋白，使局部出现自身免疫炎症反应。它们可使蛋白多糖的合成减少，促进基质降解，从而导致椎间多糖的合成减少，促进基质降解，从而导致椎间盘退变。当这些盘退变。当这些致痛炎性介质经破裂的纤维环到致痛炎性介质经破裂的纤维

15、环到达纤维环外层与其相应的神经末梢接触后，可使达纤维环外层与其相应的神经末梢接触后，可使神经组织处于超敏状态或直接刺激外层纤维环和神经组织处于超敏状态或直接刺激外层纤维环和后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛，也可直接刺后纵韧带内的伤害感受器产生疼痛，也可直接刺激神经根产生远端肢体牵涉痛。激神经根产生远端肢体牵涉痛。 Copyrights 2014 AUX Group（4）椎间盘内机械压力的改变 正常椎间盘在生理负重下不会刺激外部纤维环上正常椎间盘在生理负重下不会刺激外部纤维环上的伤害感受神经末梢。随着椎间盘的退化，髓核的伤害感受神经末梢。随着椎间盘的退化，髓核和软骨终板变性，纤维环的松弛或破裂可导

16、致椎和软骨终板变性，纤维环的松弛或破裂可导致椎体间不稳，造成椎间盘内压力的分布不均衡，并体间不稳，造成椎间盘内压力的分布不均衡，并导致椎间盘出现异常活动，这些异常活动对纤维导致椎间盘出现异常活动，这些异常活动对纤维环的后环的后1/3和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎和相邻的后纵韧带中带有大量来自窦椎神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛神经的感觉神经末梢产生机械刺激而引起疼痛 。但椎间盘内机械压力的变化能否单独引起疼痛尚但椎间盘内机械压力的变化能否单独引起疼痛尚存在争议。但若同时合并椎间盘内伤害性神经纤存在争议。但若同时合并椎间盘内伤害性神经纤维的长入和炎症介质的刺激，痛阈下降，则轻微维的长

17、入和炎症介质的刺激，痛阈下降，则轻微的机械刺激也可引发腰痛的机械刺激也可引发腰痛 。Copyrights 2014 AUX Group（5）硬膜外炎症及化学性神经根炎 由纤维环破裂导致的硬膜外炎症也可能导致由纤维环破裂导致的硬膜外炎症也可能导致疼痛的产生。通过破裂的纤维环渗漏入硬疼痛的产生。通过破裂的纤维环渗漏入硬膜外的髓核成分可导致神经根敏感性增加膜外的髓核成分可导致神经根敏感性增加、痛阈下降，对神经的轻微机械刺激也可、痛阈下降，对神经的轻微机械刺激也可能导致疼痛。可能是为什么硬膜外腔激素能导致疼痛。可能是为什么硬膜外腔激素注射疗法可以缓解相应的临床症状原因。注射疗法可以缓解相应的临床症状原

18、因。 Copyrights 2014 AUX Group（6）疼痛产生的神经传导机制 腰椎间盘后方的窦椎神经是由脊神经返支和灰交腰椎间盘后方的窦椎神经是由脊神经返支和灰交通支组成的混合神经。支配腰椎间盘的所有神经通支组成的混合神经。支配腰椎间盘的所有神经通过各节段的交通支进入交感干，最终经通过各节段的交通支进入交感干，最终经L1或或L2交通支进入交通支进入L1或或L2背根神经节。封闭背根神经节。封闭L2脊神经根脊神经根使腰痛症状明显缓解证实使腰痛症状明显缓解证实L2神经根是腰椎间盘源神经根是腰椎间盘源性下腰痛的主要传入神经，但性下腰痛的主要传入神经，但L2脊神经根封闭并脊神经根封闭并不能同时缓

19、解患者的腿痛症状，说明椎间盘病变不能同时缓解患者的腿痛症状，说明椎间盘病变导致的化学性神经根炎也是疼痛产生的另一重要导致的化学性神经根炎也是疼痛产生的另一重要原因。这也可以解释临床上椎间盘源性腰痛的患原因。这也可以解释临床上椎间盘源性腰痛的患者无明显椎间盘突出时除腹股沟区疼痛外也可合者无明显椎间盘突出时除腹股沟区疼痛外也可合并并L4或或L5支配区域神经症状的原因。支配区域神经症状的原因。Copyrights 2014 AUX Group总 结 病变椎间盘纤维环破裂、炎症介质及异常机械压病变椎间盘纤维环破裂、炎症介质及异常机械压力等可刺激后纵韧带、纤维环外层及长入椎间盘力等可刺激后纵韧带、纤维环

20、外层及长入椎间盘内的伤害性神经纤维，并可能通过经内的伤害性神经纤维，并可能通过经L1或或L2背根背根神经节途径的神经传导机制引起腰痛及腹股沟区神经节途径的神经传导机制引起腰痛及腹股沟区、大腿内侧疼痛等症状。病变相应节段的化学性、大腿内侧疼痛等症状。病变相应节段的化学性神经根炎也可导致相应神经支配区域的根性症状神经根炎也可导致相应神经支配区域的根性症状。病变节段椎间不稳还可能刺激后柱结构的关节。病变节段椎间不稳还可能刺激后柱结构的关节突关节内伤害性神经纤维而引起下腰痛，这也是突关节内伤害性神经纤维而引起下腰痛，这也是导致患者临床症状多变和复杂的原因。导致患者临床症状多变和复杂的原因。 Copyr

21、ights 2014 AUX Group3、临床表现 椎间盘源性下腰痛综合征临床表现为椎间盘源性下腰痛综合征临床表现为L4/L5、L5/S1棘突间棘突间、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后、大、髂后、臀后、腹股沟、股前、股后、大转子等处的酸胀痛转子等处的酸胀痛;活动后，尤其活动后，尤其脊柱垂直应力加脊柱垂直应力加大后症状加重，不能久坐、久站，坐位症状重于大后症状加重，不能久坐、久站，坐位症状重于站位，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重站位，咳嗽、喷嚏等可使疼痛加重，症状一般易，症状一般易反复发作，持续时间长，可达数月以上。髓核内反复发作，持续时间长，可达数月以上。髓核内激惹性化学物质可以通过纤维环裂隙流至神

22、经根激惹性化学物质可以通过纤维环裂隙流至神经根周围而产生根性放射痛，但无麻木、无力等神经周围而产生根性放射痛，但无麻木、无力等神经损伤表现。文献报道的发病年龄多平均为损伤表现。文献报道的发病年龄多平均为40岁左岁左右。右。Copyrights 2014 AUX Group4、体 征 很少出现有价值的阳性体征。部分患者仅有很少出现有价值的阳性体征。部分患者仅有腰部腰部叩击痛叩击痛，这是由于病变椎间盘炎症改，这是由于病变椎间盘炎症改变主要局限于椎间盘内而对周围组织结构变主要局限于椎间盘内而对周围组织结构的影响甚小，因此虽然有很重的疼痛症状的影响甚小，因此虽然有很重的疼痛症状但可以不伴其他体征。另外

23、由于椎间盘位但可以不伴其他体征。另外由于椎间盘位置深在，查体时不一定出现压痛阳性或反置深在，查体时不一定出现压痛阳性或反射性腰肌痉挛。所以患者多出现射性腰肌痉挛。所以患者多出现症状重，症状重，体征轻体征轻。Copyrights 2014 AUX Group5、影 像 由于椎间盘源性下腰痛综合征客观体征极少，又无特异的由于椎间盘源性下腰痛综合征客观体征极少，又无特异的生化指标，因而影像学检查是最重要的依据。常规检查如生化指标，因而影像学检查是最重要的依据。常规检查如X线、线、CT平扫等多无特异表现。退变间盘在平扫等多无特异表现。退变间盘在MRI T2加权像加权像上表现为低信号改变（上表现为低信号

24、改变（dark disc），然而间盘信号改变在），然而间盘信号改变在中老年是常见的，因而除非出现在青年人中，否则无特殊中老年是常见的，因而除非出现在青年人中，否则无特殊意义。单纯的间盘纤维环撕裂有时可在意义。单纯的间盘纤维环撕裂有时可在MRI T2加权像上表加权像上表现为高信号区（现为高信号区（HIZ）,然而在部分无症状个体也可出现。然而在部分无症状个体也可出现。Horton等研究表明等研究表明MRI上单节段间盘信号改变伴后外侧出上单节段间盘信号改变伴后外侧出现高信号区可以较可靠的说明该间盘为疼痛来源现高信号区可以较可靠的说明该间盘为疼痛来源。Copyrights 2014 AUX Group

25、Copyrights 2014 AUX Group 许多研究表明许多研究表明椎间盘造影椎间盘造影在显示间盘退变和突出在显示间盘退变和突出方面比方面比MRI有更高的精确性和敏感性，然而间盘有更高的精确性和敏感性，然而间盘造影的更重要意义在于造影的更重要意义在于诱发痛诱发痛的出现。多数学者的出现。多数学者认为造影时出现诱发痛的机理主要在于造影剂将认为造影时出现诱发痛的机理主要在于造影剂将退变性化学物质驱至四周与敏感神经纤维接触增退变性化学物质驱至四周与敏感神经纤维接触增多，同时形成的轻度机械压力使本已敏感的神经多，同时形成的轻度机械压力使本已敏感的神经纤维轻易达到刺激低阈而产生疼痛。因此造影时纤维

26、轻易达到刺激低阈而产生疼痛。因此造影时出现诱发痛的间盘内部必须含有已经致敏的神经出现诱发痛的间盘内部必须含有已经致敏的神经纤维，这也是椎间盘源性下腰痛的发病基础，而纤维，这也是椎间盘源性下腰痛的发病基础，而一个正常的或一个有退变但不产生临床疼痛症状一个正常的或一个有退变但不产生临床疼痛症状的间盘内是没有这种致敏的神经纤维的。的间盘内是没有这种致敏的神经纤维的。Copyrights 2014 AUX Group6、诊断标准1.腰痛反复发作，疼痛因脊柱垂直应力加大后加腰痛反复发作，疼痛因脊柱垂直应力加大后加重，重，可伴下肢放射痛可伴下肢放射痛,但疼痛往往不过膝但疼痛往往不过膝,经经4个个月以上正规

27、保守治疗不缓。月以上正规保守治疗不缓。2.X线、线、CT检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰检查除外腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。椎不稳定、腰椎峡部裂以及腰椎滑脱等疾病。3.存在纤维环撕裂的影像学依据。椎间盘造影显存在纤维环撕裂的影像学依据。椎间盘造影显示纤维环破裂，造影剂外漏；示纤维环破裂，造影剂外漏；MRI纤维环后缘纤维环后缘HIZ现象。现象。4.椎间盘造影可诱发典型的复制性疼痛。椎间盘造影可诱发典型的复制性疼痛。Copyrights 2014 AUX Group（二）骨与关节损伤性腰痛 1、腰椎后关节紊乱综合征、腰椎后关节紊乱综合征 2、腰椎不稳（滑脱）

28、症、腰椎不稳（滑脱）症 3、腰椎管狭窄症、腰椎管狭窄症 4、感染性脊柱炎、感染性脊柱炎 5、脊椎肿瘤、脊椎转移癌、脊椎肿瘤、脊椎转移癌 6、免疫性脊柱疾病、免疫性脊柱疾病Copyrights 2014 AUX Group1、腰椎后关节紊乱综合征 （1）概念：）概念：指腰椎脊柱某个或几个小关节指腰椎脊柱某个或几个小关节在外力作用下引起的细微的解剖结构或位在外力作用下引起的细微的解剖结构或位置改变，失去自身的稳定性，出现小关节置改变，失去自身的稳定性，出现小关节的退变、增生以及关节囊和周围组织的炎的退变、增生以及关节囊和周围组织的炎性改变，继之腰臀部及下肢发射性疼痛的性改变，继之腰臀部及下肢发射性

29、疼痛的综合征。综合征。Copyrights 2014 AUX Group1、腰椎后关节紊乱综合征 （2）病因：）病因： A、外伤、外伤 B、退变、退变Copyrights 2014 AUX Group1、腰椎后关节紊乱综合征 （3）病机：）病机：腰椎后关节的比邻关系 1、刺激：、刺激：炎性、其他。炎性、其他。 2、卡压：、卡压：滑膜、神经。滑膜、神经。 3、牵拉：、牵拉：周围组织。周围组织。Copyrights 2014 AUX Group1、腰椎后关节紊乱综合征 （4）诊断要点：）诊断要点： A、病史：、病史：有或无腰部外伤史；有或无腰部外伤史； B、腰痛：、腰痛：急性损伤者表现为突然急剧腰

30、痛、僵直，不敢活急性损伤者表现为突然急剧腰痛、僵直，不敢活动。退变者表现为动。退变者表现为腰棘突旁持续性钝痛腰棘突旁持续性钝痛，可放射到臀髋部和，可放射到臀髋部和大腿后外侧。大腿后外侧。腰痛在晨起或静息时加重，改变体位或适当活腰痛在晨起或静息时加重，改变体位或适当活动后缓解。动后缓解。 C、体征：、体征：后正中线旁开后正中线旁开1.01.5cm处深压痛处深压痛；腰后伸时痛；腰后伸时痛；无下肢神经缺失现象和神经牵拉痛，直腿抬高及加强试验（无下肢神经缺失现象和神经牵拉痛，直腿抬高及加强试验（）；棘突偏歪。）；棘突偏歪。 D、影像：、影像：X线、线、CT E、关节腔注射显效。、关节腔注射显效。Cop

31、yrights 2014 AUX Group2、腰椎不稳（滑脱）症 概念：概念：由于关节由于关节突间连续断裂或突间连续断裂或延长而引起椎体延长而引起椎体与其椎弓根、横与其椎弓根、横突和上关节突一突和上关节突一同向前滑移而引同向前滑移而引起的一系列腰和起的一系列腰和下肢临床症状的下肢临床症状的疾病。疾病。Copyrights 2014 AUX Group病因分类 1、发育不良性滑脱、发育不良性滑脱 2、崩裂性滑脱、崩裂性滑脱 3、退变性滑脱、退变性滑脱 4、创伤性滑脱、创伤性滑脱 5、病理性滑脱、病理性滑脱 6、手术后滑脱、手术后滑脱Copyrights 2014 AUX Group发育不良型滑

32、脱与宫内发育、家族及种族有关与宫内发育、家族及种族有关1 1、关节突发育不良呈水平排列、关节突发育不良呈水平排列 , ,常伴脊柱裂常伴脊柱裂。 2 2、关节突呈异常矢状排列，后方支持结构发、关节突呈异常矢状排列，后方支持结构发育不良，但神经弓多完整。育不良，但神经弓多完整。3 3、其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成、其他先天畸形如先天脊柱后凸和前或后成角畸形等。角畸形等。Copyrights 2014 AUX Group崩裂性滑脱椎弓峡部崩裂性：均为峡部应力骨折所致。椎弓峡部崩裂性：均为峡部应力骨折所致。1、峡部骨折不愈合致峡部崩裂。、峡部骨折不愈合致峡部崩裂。2、峡部骨折愈合，椎弓完整但拉

33、长。、峡部骨折愈合，椎弓完整但拉长。 正常正常 峡部骨折峡部骨折 峡部不连峡部不连 脊柱滑脱脊柱滑脱Copyrights 2014 AUX Group退变性滑脱 脊柱和关节突长期退行性不稳，前滑椎体的脊柱和关节突长期退行性不稳，前滑椎体的下关节突发生压缩骨折导致关节突变为水下关节突发生压缩骨折导致关节突变为水平方向，且伴旋转不稳定。女性发病率为平方向，且伴旋转不稳定。女性发病率为男性的男性的6倍。但该型滑脱很少超过倍。但该型滑脱很少超过度。也度。也称假性滑脱。称假性滑脱。Copyrights 2014 AUX Group创伤性滑脱创伤性滑脱 见于严重的后伸性损伤，如空军飞行员、运见于严重的后伸

34、性损伤，如空军飞行员、运动员、重体力劳动者。其病程较慢，与急动员、重体力劳动者。其病程较慢，与急性骨折脱位有区别。性骨折脱位有区别。Copyrights 2014 AUX Group病理性滑脱由全身或局部骨骼病变引起由全身或局部骨骼病变引起, 较少见。较少见。 1、全身性骨病，如骨质疏松症等。、全身性骨病，如骨质疏松症等。2、局部性骨病，如骨感染、肿瘤等。、局部性骨病，如骨感染、肿瘤等。Copyrights 2014 AUX Group 如脊柱后路融如脊柱后路融合减压术后，合减压术后，因术中切除过因术中切除过多后方支持结多后方支持结构，上位椎体构，上位椎体应力集中出现应力集中出现滑脱。滑脱。C

35、opyrights 2014 AUX Group峡部不连及脊柱滑脱的病理改变 1、峡部不连椎弓的、峡部不连椎弓的异常活动异常活动：峡部为纤：峡部为纤维软骨样骨痂，其内维软骨样骨痂，其内有脊神经后支和窦椎有脊神经后支和窦椎神经的分支，椎弓的神经的分支，椎弓的异常活动可刺激神经异常活动可刺激神经末梢引起疼痛，并可末梢引起疼痛，并可向臀部及股后侧放射向臀部及股后侧放射。Copyrights 2014 AUX Group 2、腰骶部软组织、腰骶部软组织及小关节的劳损及小关节的劳损：滑脱后脊柱重心线滑脱后脊柱重心线后移，腰背肌、腰后移，腰背肌、腰部韧带、前后纵韧部韧带、前后纵韧带、椎间盘、及小带、椎间盘

36、、及小关节负担加重，出关节负担加重，出现紧张性劳损和创现紧张性劳损和创伤性关节炎改变。伤性关节炎改变。Copyrights 2014 AUX Group 3、神经根及马尾神经、神经根及马尾神经受压受压：峡部纤维软骨增：峡部纤维软骨增生可以压迫或刺激神经生可以压迫或刺激神经根；椎间盘退变，纤维根；椎间盘退变，纤维环破裂及髓核脱出；脊环破裂及髓核脱出；脊柱序列改变后滑脱椎上柱序列改变后滑脱椎上位椎体的下关节突楔形位椎体的下关节突楔形插入峡部不连处而滑椎插入峡部不连处而滑椎的上关节突正突入椎间的上关节突正突入椎间孔内压迫神经根；滑椎孔内压迫神经根；滑椎的椎板向前压迫及下位的椎板向前压迫及下位椎椎体后

37、缘向后压迫。椎椎体后缘向后压迫。Copyrights 2014 AUX Group 4、骨结构的改变、骨结构的改变：椎体前后缘反应：椎体前后缘反应性唇样骨增生、椎体楔形变等。性唇样骨增生、椎体楔形变等。Copyrights 2014 AUX Group临床表现 早期峡部裂患者可以无症早期峡部裂患者可以无症状，而在状，而在X 线检查中无意线检查中无意发现。发现。 症状及体征症状及体征： 1、下腰痛：多在、下腰痛：多在20岁以后岁以后出现，为最常见的症状，出现，为最常见的症状，可向臀部及大腿后侧放射可向臀部及大腿后侧放射，有滑脱椎棘突压痛、左，有滑脱椎棘突压痛、左右椎挤痛及腰后伸痛。右椎挤痛及腰后

38、伸痛。Copyrights 2014 AUX Group 2、站立位、站立位腰生理腰生理前凸增加前凸增加，脊柱，脊柱重心线后移，先重心线后移，先天性脊柱滑脱严天性脊柱滑脱严重者腰前突明显重者腰前突明显。 3、神经根及马尾、神经根及马尾神经受压表现：神经受压表现：坐骨神经痛、鞍坐骨神经痛、鞍区麻木、大小便区麻木、大小便障碍等。障碍等。Copyrights 2014 AUX Group4、背肌、腘绳肌痉挛及步态异常。、背肌、腘绳肌痉挛及步态异常。Copyrights 2014 AUX Group影像学检查 1、腰骶段正侧位、双斜位、后伸前屈、腰骶段正侧位、双斜位、后伸前屈动力位片：正侧位片能清晰显

39、示腰椎动力位片：正侧位片能清晰显示腰椎峡部缺陷、小关节情况、椎间盘退变峡部缺陷、小关节情况、椎间盘退变及滑移程度。斜位片有时可清晰显示及滑移程度。斜位片有时可清晰显示“狗头项圈征狗头项圈征”。动力位片可了解腰。动力位片可了解腰椎稳定情况。椎稳定情况。Copyrights 2014 AUX Group 侧位 正位L5S1峡部裂Copyrights 2014 AUX GroupL5S1峡部裂滑脱Copyrights 2014 AUX Group斜位片，图中箭头处为峡部裂斜位片，图中箭头处为峡部裂狗颈征图示狗颈征图示狗嘴表示同侧横突，狗眼狗嘴表示同侧横突，狗眼表示椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为表示椎

40、弓根，狗耳为上关节突，狗颈为峡部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧峡部，狗体为椎板，前后狗腿表示同侧与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突 Copyrights 2014 AUX Group 2、MRI：矢状矢状位可清晰显示硬位可清晰显示硬脊膜及马尾受压脊膜及马尾受压部位、程度、也部位、程度、也可显示滑脱程度可显示滑脱程度，且对排除椎管，且对排除椎管内其他病变也有内其他病变也有重要意义，有条重要意义，有条件的可作为常规件的可作为常规检查。检查。 Copyrights 2014 AUX Group 3、CT：普通椎间盘扫描很难发现峡部不连普通椎间盘扫描很难发现峡部不连，

41、但对椎间盘退变及突出情况有意义。，但对椎间盘退变及突出情况有意义。 4、高速螺旋高速螺旋CT扫描三维重建扫描三维重建：可重建峡部：可重建峡部不连及滑脱模型，用于严重和复杂的滑脱不连及滑脱模型，用于严重和复杂的滑脱术前拟定手术方案。术前拟定手术方案。 5、椎间盘和脊髓造影：已少用。、椎间盘和脊髓造影：已少用。Copyrights 2014 AUX GroupEBT三维重建脊柱滑脱Copyrights 2014 AUX Group 滑脱分度滑脱分度：Meyerding分类度法（分类度法（ 1932年）年）：滑脱程度按下位椎：滑脱程度按下位椎体上缘前后径分为体上缘前后径分为4份份，由滑脱椎体后缘引，

42、由滑脱椎体后缘引出直线，与下位椎上出直线，与下位椎上缘交角处，测量前移缘交角处，测量前移程度。前移在程度。前移在1/4以内以内者为者为度，在度，在2/4以内以内者为者为度，超过度，超过2/4以以上者为上者为度，超过度，超过3/4者为者为度，与下位椎度，与下位椎完全错开者为完全错开者为度。度。Copyrights 2014 AUX Group3、腰椎管狭窄症 定义定义 腰椎管因各种原因导致管腔内径减小而引起马腰椎管因各种原因导致管腔内径减小而引起马尾、神经根受压迫的症候群。尾、神经根受压迫的症候群。 四大发病特点四大发病特点 常见中老年常见中老年 发病比率高发病比率高 伤残程度重伤残程度重 手术

43、病例多手术病例多Copyrights 2014 AUX Group椎椎 骨骨椎体下关节突椎板上关节突椎弓根椎体椎孔椎板椎弓根Copyrights 2014 AUX Group小关节椎间孔椎弓根黄韧带椎板椎体后方椎间盘椎弓根后纵韧带椎弓根椎间孔硬膜囊神经根Copyrights 2014 AUX Group 先天性（发育性）先天性（发育性） 后天性（获得性）后天性（获得性） 退变性退变性 混合性混合性 峡部裂峡部裂 医源性医源性 创伤后创伤后 其他其他退变性混合性病因分类病因分类Copyrights 2014 AUX Group解剖结构分类 中央椎管狭窄中央椎管狭窄 侧隐窝狭窄侧隐窝狭窄 椎间孔狭

44、窄椎间孔狭窄Copyrights 2014 AUX Group主要临床表现主要临床表现跛跛神经源性间歇性神经源性间歇性跛跛行行子子( (姿姿) )症状与症状与姿姿势关系密切势关系密切止止( (肢肢) )下下肢肢神经症状神经症状痛痛慢性腰背慢性腰背痛痛Copyrights 2014 AUX Group主要临床表现主要临床表现Copyrights 2014 AUX GroupCopyrights 2014 AUX GroupCopyrights 2014 AUX GroupCopyrights 2014 AUX Group麻麻( (马马) )马马尾症状尾症状将将( (僵僵) )腰部腰部僵僵硬硬少少

45、主诉多、体征主诉多、体征少少动动动动态性态性其他临床表现其他临床表现Copyrights 2014 AUX Group临床表现小结临床表现小结主要临床表现“跛子（姿）止（肢）痛跛子（姿）止（肢）痛” 其他临床表现“麻（马）将（僵）少动麻（马）将（僵）少动”记忆方法一个跛子医生，他给你止痛治疗，告诉你：麻将要少动，你的痛才会好Copyrights 2014 AUX Group初步诊断初步诊断跛跛出 现 神 经 性 间 歇 性 跛 行出 现 神 经 性 间 歇 性 跛 行子子( (姿姿) )症 状 过 伸 加 重 前 屈 减 轻症 状 过 伸 加 重 前 屈 减 轻止止( (肢肢) )下肢疼痛或感

46、觉运动障碍下肢疼痛或感觉运动障碍痛痛腰 背 部 的 慢 性 疼 痛腰 背 部 的 慢 性 疼 痛Copyrights 2014 AUX Group影像学检查影像学检查 X X线平片 椎管造影 CTCT扫描 磁共振成像Copyrights 2014 AUX Group影像学检查脊椎指数：脊椎指数：椎体横、矢径椎体横、矢径乘积与椎管横、矢径乘积乘积与椎管横、矢径乘积之比大于之比大于4.5，应考虑椎管，应考虑椎管狭窄。狭窄。Copyrights 2014 AUX Group影像学检查Copyrights 2014 AUX Group影像学检查C T 扫 描临 床 符 合 率 极 高横 径 小 于 1

47、 3 m m矢 径 小 于 1 0 m m神经根管口小于3mmCopyrights 2014 AUX Group影像学检查Copyrights 2014 AUX Group鉴别诊断鉴别诊断Copyrights 2014 AUX Group鉴别诊断鉴别诊断Copyrights 2014 AUX Group鉴别诊断鉴别诊断Copyrights 2014 AUX Group鉴别诊断鉴别诊断Copyrights 2014 AUX Group3、感染性脊柱炎 椎体化脓性骨髓炎椎体化脓性骨髓炎 椎间隙感染椎间隙感染 脊椎结核脊椎结核Copyrights 2014 AUX Group1、椎体化脓性骨髓炎 成

48、人成人腰椎多见腰椎多见、多局限于椎体、可形、多局限于椎体、可形成椎旁脓肿成椎旁脓肿 病原菌以金黄色葡萄球菌多见病原菌以金黄色葡萄球菌多见 细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延细菌侵入途径：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散、淋巴引流播散Copyrights 2014 AUX Group（1）椎体化脓性骨髓炎 起病急、全身中毒症状明显，寒战高热起病急、全身中毒症状明显，寒战高热 腰背部疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局腰背部疼痛，不能翻身，椎旁肌痉挛、局部有叩击痛。部有叩击痛。 早期早期X线检查无异常，线检查无异常，CT有助于诊断有助于诊断 治疗以保守治疗为主，全身应用足量有效治疗以保守治疗为主，全身应用

49、足量有效抗生素抗生素Copyrights 2014 AUX Group（2）椎间隙感染 成人多见、腰椎多见成人多见、腰椎多见 病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄病原菌以金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌多见球菌多见 细菌侵入途径：医源性感染、血液播细菌侵入途径：医源性感染、血液播散（泌尿道感染）、局部蔓延等。散（泌尿道感染）、局部蔓延等。Copyrights 2014 AUX Group（2）椎间隙感染 金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全金黄色葡萄球菌所致者，起病急、全身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致身中毒症状明显；白色葡萄球菌所致者，病程趋于慢性。者，病程趋于慢性。 腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身腰

50、背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神紧张、恐惧。震床实验阳性。、精神紧张、恐惧。震床实验阳性。Copyrights 2014 AUX Group（2）椎间隙感染 诊断意识：诊断意识： 1、凡做介入治疗的患者，术后、凡做介入治疗的患者，术后7天左右出天左右出现腰痛加重，要高度警惕。现腰痛加重，要高度警惕。 2、术后一周严密观察患者的体温，复查血、术后一周严密观察患者的体温，复查血象、血沉、象、血沉、C反应蛋白。反应蛋白。 3、如高度怀疑者应急查、如高度怀疑者应急查MRI。Copyrights 2014 AUX Group（2）椎间隙感染 治疗：治疗： 1、早期诊断是关键。、早期诊断是关键。 2、

51、绝对卧床休息。、绝对卧床休息。 3、做好思想沟通，增强病人的信心。在前期疼痛时最关键，、做好思想沟通，增强病人的信心。在前期疼痛时最关键，医护要统一协作。医护要统一协作。 4、在用抗生素之前进行血培养和药敏实验。、在用抗生素之前进行血培养和药敏实验。 5、静脉用药：在药敏结果出来之前首选青霉素：、静脉用药：在药敏结果出来之前首选青霉素：600800万万单位单位q8h。可口服利福平。可口服利福平。 6、椎间盘冲洗：用克林霉素、椎间盘冲洗：用克林霉素1.2g加利多卡因行持续性冲洗。加利多卡因行持续性冲洗。 7、营养神经药物。、营养神经药物。 8、激素的运用：在足量抗生素，排除禁忌症时可短期运用。、

52、激素的运用：在足量抗生素，排除禁忌症时可短期运用。Copyrights 2014 AUX Group（3）脊椎结核 脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部表现（革兰阳性、需氧菌）表现（革兰阳性、需氧菌） 占所有结核病人的占所有结核病人的35，占骨关节结核，占骨关节结核的约的约50。好发儿童及青少年，。好发儿童及青少年，30岁以下岁以下病人占总数的病人占总数的80以上。以上。 发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸形为特征。形为特征。Copyrights 2014 AUX Group临床表现病史病史 发病缓慢，隐匿而渐进，幼儿有

53、发病缓慢，隐匿而渐进，幼儿有“夜啼夜啼” 我国结核病致病菌种主要为人型、少数为我国结核病致病菌种主要为人型、少数为牛型，牧区患者值得关注牛型，牧区患者值得关注 接触史接触史Copyrights 2014 AUX Group临床表现 全身症状：全身症状：慢性消耗性病容（倦怠、乏力慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、苍白、贫血、消瘦、食欲不振、苍白、贫血、消瘦.） 局部症状：局部症状：多为持续性腰背部钝痛，卧床多为持续性腰背部钝痛，卧床休息后减轻。主诉疼痛部位和病变节段不休息后减轻。主诉疼痛部位和病变节段不一致。一致。Copyrights 2014 AUX Group体征 姿势异常：姿势异常：静

54、态、动态。托颈、叉腰等静态、动态。托颈、叉腰等 运动受限：运动受限：“腰背僵腰背僵”最早阳性体征之最早阳性体征之一，但无特异性；肌肉紧张、保护性。一，但无特异性；肌肉紧张、保护性。 拾物实验阳性拾物实验阳性 压痛、叩击痛、肿胀、畸形压痛、叩击痛、肿胀、畸形 寒性脓肿（阴疽）寒性脓肿（阴疽）Copyrights 2014 AUX Group实验室 结核菌素实验（结核菌素实验（PPD）：）： 机体感染结核杆菌后产生一种获得性免疫，而不机体感染结核杆菌后产生一种获得性免疫，而不论机体有无出现病理改变。皮内注射后论机体有无出现病理改变。皮内注射后48至至72小小时，测量注射部位的硬结区平均直径为准。皮

55、肤时，测量注射部位的硬结区平均直径为准。皮肤红晕区多系非特异性反应，不作为判断标准。红晕区多系非特异性反应，不作为判断标准。=5cm，=20cm 血沉检查血沉检查 无特异性，不能用于诊断，观察疾病的发展变化无特异性，不能用于诊断，观察疾病的发展变化有重要意义有重要意义Copyrights 2014 AUX Group影像学检查 X光片光片 CT检查检查 MRI 单纯依靠影像学检查作出诊断是片面和不准单纯依靠影像学检查作出诊断是片面和不准确的。确的。Copyrights 2014 AUX GroupX线 脊柱结核早期呈现骨密度下降，骨质疏松脊柱结核早期呈现骨密度下降，骨质疏松，骨质破坏，进而椎体

56、塌陷楔形改变，脊，骨质破坏，进而椎体塌陷楔形改变，脊柱生理弧度改变成角畸形。柱生理弧度改变成角畸形。椎间隙变窄椎间隙变窄是是较为典型的征象。中心型椎体结核则不。较为典型的征象。中心型椎体结核则不。 寒性脓肿影像：颈椎前间隙增宽寒性脓肿影像：颈椎前间隙增宽 15mm，即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。Copyrights 2014 AUX Group4、脊椎肿瘤、脊椎转移癌 脊柱肿瘤并不少见，种类繁多，性质各异脊柱肿瘤并不少见，种类繁多，性质各异。 骨转移瘤最好发于脊柱，是原发的骨转移瘤最好发于脊柱，是原发的35-40倍倍。 癌性痛、病理骨折、脊髓压迫、高钙

57、血症癌性痛、病理骨折、脊髓压迫、高钙血症是需关注的严重并发症。是需关注的严重并发症。 明确诊断，综合治疗措施。明确诊断，综合治疗措施。 减轻痛苦，提高生活质量，延长生命是医减轻痛苦，提高生活质量，延长生命是医患双方追求的目的。患双方追求的目的。Copyrights 2014 AUX Group脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别转移瘤转移瘤结核结核患病椎体数患病椎体数骨质密度骨质密度椎间隙椎间隙软组织影软组织影曲度曲度流注脓肿流注脓肿附件附件一个椎体或附件一个椎体或附件骨质破坏、密度增高骨质破坏、密度增高大多正常大多正常少见影、边缘锐利、多弧形少见影、边缘锐利、多弧形多无明显异常多无明显异常少见少见大

58、多侵及附件大多侵及附件两个以上单个少见两个以上单个少见骨质密度常降低或混杂骨质密度常降低或混杂变窄或消失变窄或消失较大的梭形影等、边缘常光滑较大的梭形影等、边缘常光滑多见畸形多见畸形多见多见极少极少Copyrights 2014 AUX Group乳腺癌乳腺癌肺肺 癌癌甲状腺癌甲状腺癌前列腺癌前列腺癌肝肝 癌癌脊柱转移瘤的常见原发病Copyrights 2014 AUX Group4、脊椎肿瘤、脊椎转移癌 对于老年患者，疼痛呈持续性，进行性加对于老年患者，疼痛呈持续性，进行性加重者，夜间痛甚者应高度怀疑。重者，夜间痛甚者应高度怀疑。Copyrights 2014 AUX Group诊断原则三结

59、合 临床临床 症状症状 体征体征 放射学放射学 X线平片线平片 CT ECT MRI 病理病理 活检活检 提倡提倡CT引导下穿刺引导下穿刺Copyrights 2014 AUX Group（三）脊椎旁软组织病变 1、腰肌劳损、腰肌劳损 2 、腰部肌筋膜炎（肌纤维织炎）、腰部肌筋膜炎（肌纤维织炎） 3 、第三腰椎横突综合征、第三腰椎横突综合征 4、棘上韧带损伤、棘上韧带损伤 5、棘间韧带损伤、棘间韧带损伤 6、黄韧带损伤、黄韧带损伤Copyrights 2014 AUX Group1、腰肌劳损 包括包括急性急性劳损和劳损和慢性慢性劳损。劳损。Copyrights 2014 AUX Group（1

60、）急性劳损 概念：概念：急性腰肌劳损包括肌肉、韧带以及筋膜牵急性腰肌劳损包括肌肉、韧带以及筋膜牵拉伤或撕裂伤，在弯腰屈髋、屈膝姿势下搬运或拉伤或撕裂伤，在弯腰屈髋、屈膝姿势下搬运或抬起重物时造成腰部肌损伤。抬起重物时造成腰部肌损伤。 诊断要点：诊断要点： 1）外伤史。）外伤史。 2）突然出现一侧或双侧腰部疼痛。）突然出现一侧或双侧腰部疼痛。 3）压痛在髂后上棘的内侧，第）压痛在髂后上棘的内侧，第4、5腰椎旁伴肌肉腰椎旁伴肌肉痉挛。痉挛。 4）可伴下肢反射性腿痛，但无神经定位体征。）可伴下肢反射性腿痛，但无神经定位体征。痛痛点注射局麻药后下肢症状消失可鉴别。点注射局麻药后下肢症状消失可鉴别。Co