本科生鼻咽癌讲课

1、本科生鼻咽癌讲课重点掌握内容重点掌握内容 鼻咽癌的流行病学特点 临床表现和诊断要点及鉴别诊断 分层综合治疗原则 放射性损伤鼻咽癌的流行病学鼻咽癌的流行病学 流流 行行 特特 征征 明显的地区聚集性明显的地区聚集性 种族和部分人群的易感现象种族和部分人群的易感现象 家族聚集现象家族聚集现象 发病率相对稳定发病率相对稳定鼻咽癌的流行病学流行特征鼻咽癌的流行病学流行特征 (1)明明 显显 的的 地地 区聚集性区聚集性湖 南江 西福 建广 西广 东海南鼻咽癌的高发中心鼻咽癌的高发中心:广东省的肇庆、佛山、广州广东省的肇庆、佛山、广州 和广西的梧州和广西的梧州 鼻咽癌的流行病学流行特征鼻咽癌的流行病学流

2、行特征 (2) 种族和部分人群的易感现象种族和部分人群的易感现象蒙古人种蒙古人种尼格罗人种尼格罗人种欧罗巴人种欧罗巴人种黄色人种黄色人种黑色人种黑色人种白色人种白色人种广州方言广州方言 闽南方言闽南方言客家方言客家方言爱斯基摩人爱斯基摩人中国移民与迁入国当地其他居民鼻中国移民与迁入国当地其他居民鼻咽癌发病率（咽癌发病率（1/101/10万）比较万）比较 国家国家 人群人群 发病率发病率男男 女女 洛杉矶洛杉矶 白人白人0.40.40.20.2黑人黑人0.80.80.30.3中国人中国人9.89.82.82.8菲律宾人菲律宾人3.83.80.30.3日本人日本人0.20.20.30.3越南人越南

3、人0.20.20.20.2 新加坡新加坡 中国人中国人12.512.54.24.2马来人马来人5.75.72.02.0印度人印度人1.51.50.10.1新加坡华人鼻咽癌发病率新加坡华人鼻咽癌发病率(/10(/10万万) )方方 言言发发 病病 率率男男 女女 广州广州 29.1 29.1 11.0 11.0 潮州潮州 18.3 18.3 6.2 6.2 海南海南 14.2 14.2 3.3 3.3 客家客家 12.6 12.6 4.8 4.8 福建福建 14.1 14.1 4.7 4.7 福州福州 10.6 10.6 8.6 8.6 上海上海 6.2 6.2 10.3 10.3 兴化兴化 8

4、.1 8.1 0 0 属闽方言属闽方言 属吴方言属吴方言方方 言言地区地区 鼻咽癌死亡率鼻咽癌死亡率 男男 女女 广州广州肇庆肇庆 15.96 15.96 5.84 5.84佛山佛山 14.21 14.21 5.67 5.67广州广州 12.08 12.08 4.32 4.32 闽南闽南汕头汕头 6.18 6.18 2.89 2.89 客家客家梅县梅县 5.32 5.32 1.96 1.96广州广州, , 客家客家惠阳惠阳 10.60 10.60 3.82 3.82韶关韶关 8.94 8.94 3.59 3.59广州广州, , 闽南闽南湛江湛江 7.19 7.19 3.06 3.06广东省不同

5、方言组鼻咽癌每年广东省不同方言组鼻咽癌每年年龄标化死亡率（年龄标化死亡率（/10/10万）万） 鼻咽癌的流行病学流行特征鼻咽癌的流行病学流行特征 (3) 家家 族族 聚聚 集集 现现 象象 21.6的鼻咽癌患者有肿瘤家族史， 12.3的鼻咽癌患者有鼻咽癌家族史。叶梁夫妇叶梁夫妇 男 鼻咽癌 乳腺癌 女 鼻咽癌 男性肝癌 夫妇 110 110 例例 癌癌 家家 族族 分分 布布鼻咽癌的流行病学流行特征鼻咽癌的流行病学流行特征（4）发发 病病 率率 相相 对对 稳稳 定定NPCEBEB病毒病毒遗传易感性遗传易感性环境因素环境因素鼻咽癌的病因学研究鼻咽癌的病理分类WHO IWHO IIWHO III

6、 鼻鼻 咽咽口口 咽咽 喉喉 咽咽 咽咽鼻 咽 应 用 解 剖颅底颅底局 部 浸 润、扩 展Exit of vessels and nerves through bony base of skullIVIII 、VIV2V3IIIV1VII 、VIII XIIIX、X、XIV3XIIIX、X、XIIIIIVV1VI V2颅底海绵窦水平切面颅底海绵窦水平切面三叉神经与外展神经最容易受到侵犯咽旁间隙的水平切面颈部淋巴结分区fossa of Rosenmullar （咽（咽隐窝）隐窝）torus Eustachian tube 鼻 咽 应 用 解 剖 nasal septum 鼻中膈鼻中膈 Choa

7、nae(后鼻孔后鼻孔) Upper wall（顶壁）（顶壁）Imaging Study咽隐窝咽隐窝咽鼓管咽口咽鼓管咽口正常鼻咽正常鼻咽NPC?症状体征CT MRI病理活检EBV诊 断 诊断：鼻 咽 癌 的 临 床 表 现 颈淋巴结肿大 6080% (40%) 涕血 70.273.3% (23.22) 鼻塞 4848.6% 耳鸣 51.562.5% 听力减退 49.951.6% 头痛 57.268.6% 颅神经损害 远处转移 骨、肺、肝诊断：颈淋巴结肿大诊断：颈淋巴结肿大鼻咽肿物向下侵犯软腭V1V2V3Damages of cranial NervesDamages of 、 cranial N

8、ervesDamages of cranial NervesDamages of 、 cranial NervesEBEB病毒：病毒：发现鼻 咽 癌 的 高 危 对 象血清中：血清中： VCA IgA 抗体滴度抗体滴度 1:80 敏感性高敏感性高 EA IgA 阳性阳性 特异性高特异性高 血浆中：血浆中： EBV-DNA定量成为监测肿瘤复发转移的预后指标定量成为监测肿瘤复发转移的预后指标 Indirect mirror examination（间接鼻咽镜检查）（间接鼻咽镜检查）经济、方便经济、方便普查常用普查常用 Indirect mirror examinationWith a forcep

9、 钳子Rarely usedInconvenientDirect transnasal endoscopic examination（直视下电子鼻内窥镜检查）（直视下电子鼻内窥镜检查）Widely used fossa of Rosenmullar （咽隐（咽隐窝）窝）torus Eustachian tube 鼻 咽 应 用 解 剖 nasal septum 鼻中膈鼻中膈 Choanae(后鼻孔后鼻孔) Upper wall（顶壁）（顶壁）鼻 咽癌镜下肉眼分类菜 花 型结 节 型粘 膜 下 型 浸 润 型 溃 疡 型 混 合 型MRI/C T 检 查 的 临 床 意 义 协助诊断协助诊断 确

10、定病变范围，准确分期确定病变范围，准确分期 正确制定治疗靶区，设计正确制定治疗靶区，设计放射野放射野 观察放疗后肿瘤消退情况观察放疗后肿瘤消退情况 随诊检查随诊检查MRI优势优势 颅底骨质侵犯颅底骨质侵犯: MRI优于优于 CT 发现颅内侵犯率发现颅内侵犯率: CT 12% MRI 31% 颅内侵犯的途径颅内侵犯的途径: MRI显示常见为卵圆孔显示常见为卵圆孔 肿瘤复发肿瘤复发: MRI 更好更好 颞叶坏死颞叶坏死: MRI 更好更好 Imaging Study （Normal)咽隐窝咽隐窝咽鼓管咽口咽鼓管咽口Imaging Study (NPC)Imaging Study (Neck nod

11、es)Metastasis Type: 1.Bone Metastasis Type: 2. Lung 3. Liver 4.Other: abdominal nodesLung metastasisLiver metastasisAbdominal nodes metastasis 利用利用18-FDG糖代谢的生物影像与糖代谢的生物影像与CT的解剖影像进行同的解剖影像进行同机融合而获得机融合而获得PET-CT的图像。的图像。有助于明确鼻咽癌原发灶范围，提高放射治疗的精确度，有助于明确鼻咽癌原发灶范围，提高放射治疗的精确度，提高疗效和减少正常组织放射性损伤提高疗效和减少正常组织放射性损伤 早期

12、发现远处转移灶早期发现远处转移灶评价以及监测肿瘤的治疗效果评价以及监测肿瘤的治疗效果正电子发射计算机断层显像 (PET-CT) PET-CT在鼻咽癌中的作用在鼻咽癌中的作用 PET-CT在鼻咽癌中的作用在鼻咽癌中的作用 鼻咽癌的诊断鼻咽癌的诊断(总结总结)提高警惕,注意患者的主诉,检查鼻咽检查鼻咽颈淋巴结颈淋巴结检查颅颅/脑神经脑神经的检查EB病毒病毒血清学检测影像学诊断影像学诊断 鼻咽+颈部MRI/CT;全身骨显像;胸片;腹部B超 PET-CT全身扫描组织学诊断组织学诊断(金标准金标准):鼻咽活检病理诊断 鉴 别 诊 断 鼻咽增生性病变鼻咽增生性病变 鼻咽结核鼻咽结核 鼻咽鼻咽T T细胞淋巴

13、瘤细胞淋巴瘤 鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤 颈淋巴结炎颈淋巴结炎 颈淋巴结结核颈淋巴结结核 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 颈部其它淋巴结颈部其它淋巴结 转移癌转移癌 成人腺样体增生成人腺样体增生鼻咽腺样体鼻咽腺样体成人淋巴组织增生成人淋巴组织增生鼻咽扁桃体增生鼻咽扁桃体增生鼻鼻 咽咽 增增 生生 结结 节节鼻鼻 咽咽 纤纤 维维 血血 管管 瘤瘤鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤鼻咽结核鼻咽结核鼻咽鼻咽T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤鼻咽癌TNM分期92分期分期UICC/AJCC分期分期T1鼻咽腔内鼻咽腔内鼻咽腔内（包括鼻腔）鼻咽腔内（包括鼻腔）T2鼻腔、口咽、软腭、颈椎前软组织鼻腔、口咽、软腭、颈椎前软组织茎突间隙

14、或颈动脉鞘区部分侵犯茎突间隙或颈动脉鞘区部分侵犯咽旁咽旁T3颈动脉鞘区肿瘤占据颈动脉鞘区肿瘤占据颅底、翼突区、翼腭窝受侵颅底、翼突区、翼腭窝受侵前组或后组颅神经损害前组或后组颅神经损害骨及骨及/或副鼻窦或副鼻窦T4副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、颈椎副鼻窦、海绵窦、眼眶、颞下窝、颈椎前、后组颅神经同时受损，前、后组颅神经同时受损，颅内及颅内及/或颅神经或颅神经颞下窝、下咽、眼眶或咬肌间隙颞下窝、下咽、眼眶或咬肌间隙N14cm、上颈、上颈单侧单侧6cm，锁骨上窝以上；咽后，锁骨上窝以上；咽后淋巴结淋巴结6cmN247cm或下颈或下颈双侧双侧6cm，锁骨上窝以上，锁骨上窝以上N37cm，锁骨上，固定

15、或侵皮，锁骨上，固定或侵皮N3a:6cmN3b:锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结鼻咽癌鼻咽癌92分期及分期及UICC第七版分期对比第七版分期对比鼻 咽 癌 的 治 疗 放射治疗放射治疗 化学治疗化学治疗 手术治疗手术治疗 靶向治疗靶向治疗 中草药治疗中草药治疗NCCN guideline: Cisplatin based chemotherapy+RTTreatment protocol - stratified therapyRadiotherapy Induction or ConcomitantAdjuvantchemotherapy Radiotherapy Induction or Conc

16、omitant chemotherapyN2-3Radiotherapy Induction or ConcomitantchemotherapyRadiotherapy N0-1T3-4T1-2治 疗 原 则 T1-2N0-1M0 单纯外放射治疗单纯外放射治疗 鼻咽根治剂量鼻咽根治剂量6670Gy/67周周 颈淋巴结阳性者根治量颈淋巴结阳性者根治量6070Gy/67周周 颈淋巴结阴性者预防剂量颈淋巴结阴性者预防剂量5060Gy/56周周 T1-2N2-3/T3-4N0-3M0 外照射治疗为主，配合诱导外照射治疗为主，配合诱导/同期同期/辅助化疗辅助化疗 T1-4N0-3M1 化疗为主的综合治

17、疗化疗为主的综合治疗放射治疗首选 95%为低分化鳞癌和未分化癌为低分化鳞癌和未分化癌 淋巴结转移率高、发生早淋巴结转移率高、发生早 原发灶、颈转移灶可同时完整包括原发灶、颈转移灶可同时完整包括在照射范围内在照射范围内 解剖部位深在、解剖部位深在、 重要血管神经相邻重要血管神经相邻照 射 技 术 二维低熔点铅挡块等中心照射技术二维低熔点铅挡块等中心照射技术 低熔点铅挡块低熔点铅挡块 三维适形放射治疗技术三维适形放射治疗技术 通过现代影像与放疗设备对不同患者鼻咽肿瘤形状设定照射靶区和通过现代影像与放疗设备对不同患者鼻咽肿瘤形状设定照射靶区和给予照射，有利于保护肿瘤周围邻近正常组织器官。给予照射，有

18、利于保护肿瘤周围邻近正常组织器官。 适形调强放射治疗技术适形调强放射治疗技术(IMRT) 使照射区的形状在三维方向上与受照射肿瘤的形状相适合，还能根使照射区的形状在三维方向上与受照射肿瘤的形状相适合，还能根据肿瘤与周围正常组织的需要分别给予不同的照射剂量，更有利于据肿瘤与周围正常组织的需要分别给予不同的照射剂量，更有利于保护正常组织器官的功能。保护正常组织器官的功能。放射治疗技术的进步放射治疗技术的进步l常规常规IMRT 有效提高局控有效提高局控 保护正常组织保护正常组织67Kam MK. J Clin Oncol. 2007Lee N. Int J Radiat Oncol Biol Phy

19、s. 2003眼眼鼻咽鼻咽口腔口腔大脑大脑脑干脑干鼻鼻LN照射区照射区铅铅 挡挡 块块模拟定位照片和复位照片，示照射范围模拟定位照片和复位照片，示照射范围二维常规外照射照射野设置铅挡块铅挡块鼻咽癌的CT-Sim常规放疗设计IMRT的原理的原理(Intensity Modulated Radiotherapy) 根据肿瘤靶区的形状和邻近敏感器官部位和形状，通过不同强度的交叉线束不同强度的交叉线束投照到肿瘤靶区和邻近敏感器官，使肿瘤靶区与敏感器官获得不同强度的照射，从而使肿瘤体积获得高剂量而邻近敏感器官获得较低的剂量。多叶光栏多叶光栏IMRT实现方式实现方式多野（角度）照射多野（角度）照射IMRT

20、实现方式实现方式调强放疗（调强放疗（IMRT）调强放疗（调强放疗（IMRT）靶区勾画靶区勾画 GTV、CTV1、CTV2、GTVnd（L、R） 重要器官 必需器官 脑干、脊髓、视神经、晶体、颞叶、颞颌关节、腮腺、垂体、视交叉、下颌骨 可选器官 内耳、喉、下颌下腺、眼球、舌、甲状腺 肿瘤情况决定需要鼻咽部处方剂量鼻咽部处方剂量 GTV 影像及临床检查所见 TD 66-70Gy CTV1 高危亚临床病灶 TD 60-66Gy CTV2 低危亚临床病灶 TD 50-54Gy新辅助化疗新辅助化疗(Neo-adjuvant chemotherapy)辅助化疗辅助化疗(Adjuvant chemother

21、apy)同时期化放疗同时期化放疗(Concomitant Chemoradiotherapy)化 学 治 疗标准治疗模式标准治疗模式常 用 的 化 疗 方 案 （铂类为主） PF方案(PDD+5-FU) Carboplatin(AUC=6)+5-Fu Paclitaxel+DDP或Carboplatin(AUC=6) Paclitaxel+DDP+5-Fu PDD+Gemcitabine PDD 或Carboplatin(AUC=2) 手术治疗的适应症 放疗后鼻咽局部复发、病灶较局限者放疗后鼻咽局部复发、病灶较局限者 根治量放疗后根治量放疗后3 3个月鼻咽原发灶残留者个月鼻咽原发灶残留者 根治量放疗后颈部淋巴结残留或复发者根治量放疗后颈部淋巴结残留或复发者 分化较高的鼻咽癌（如鳞癌分化较高的鼻咽癌（如鳞癌I I、IIII级或腺癌等）级或腺癌等） 放射性并发症放射性并发症( (如放射性副鼻窦炎症、放射性溃疡、如放射性副鼻窦炎