缺血性卒中的诊断策略 (王拥军)

1、王拥军首都医科大学附属北京北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出

2、血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他

3、其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用

4、其他其他样硬化动脉粥样硬化动脉粥性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中卒中缺

5、血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞

6、心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5% 发病时间 发病体位 诱发因素 时间概况 颈动脉 桡动脉 搏动强度 对称性 异常搏动感 双侧血压 合适的听诊器 准确的体表标志 杂音的最强部位 适当加压1.脑结构学检查（CT、MRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.

7、其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.危险因素评估1.脑结构学检查（CT、MRI）2.2.2.脑血管检查（脑血管检查（脑血管检查（DupplexDupplexDupplex、TCDTCDTCD、CTACTACTA、MRAMRAMRA）3.3.3.灌注影像检查（灌注影像检查（灌注影像检查（CT-PCT-PCT-P、MR-PWIMR-PWIMR-PWI）4.4.4.其他脑影像检查其他脑影像检查其他脑影像检查5.5.5.卒中病因相关检查卒中病因相关检查卒中病因相关检查6.6.6.危险因素评估危险因素评估危险因素评估“Embolic Pattern” on DWI1.1.1.脑结构学检查（脑结构学检查

8、（脑结构学检查（CTCTCT、MRIMRIMRI）2.脑血管检查（Dupplex、TCD、CTA、MRA）3.3.3.灌注影像检查（灌注影像检查（灌注影像检查（CT-PCT-PCT-P、MR-PWIMR-PWIMR-PWI）4.4.4.其他脑影像检查其他脑影像检查其他脑影像检查5.5.5.卒中病因相关检查卒中病因相关检查卒中病因相关检查6.6.6.危险因素评估危险因素评估危险因素评估男性，42岁，左肢麻木、无力入院 1.1.1.脑结构学检查（脑结构学检查（脑结构学检查（CTCTCT、MRIMRIMRI）2.2.2.脑血管检查（脑血管检查（脑血管检查（DupplexDupplexDupplex、

9、TCDTCDTCD、CTACTACTA、MRAMRAMRA）3.灌注影像检查（CT-P、MR-PWI）4.4.4.其他脑影像检查其他脑影像检查其他脑影像检查5.5.5.卒中病因相关检查卒中病因相关检查卒中病因相关检查6.6.6.危险因素评估危险因素评估危险因素评估电衰竭阈电衰竭阈值值膜衰竭阈值膜衰竭阈值脑梗死脑梗死脑缺血脑缺血脑缺血脑缺血CBF正常正常电衰竭电衰竭膜衰竭膜衰竭细胞细胞死亡死亡血流血流异常异常50-55 25 20 15 8 ( (ml 100mg min) )脑梗死脑梗死急性脑缺血急性脑缺血正常TIA/ PENUMBRA正常正常影像学影像学血流量血流量脑组织脑组织 MR”灌注“

10、成像 MR动态磁敏感对比动态磁敏感对比成像成像 MR动脉动脉自旋标记成像自旋标记成像 CT灌注成像 XeCT灌注成像BT-PFI1.1.1.脑结构学检查（脑结构学检查（脑结构学检查（CTCTCT、MRIMRIMRI）2.2.2.脑血管检查（脑血管检查（脑血管检查（DupplexDupplexDupplex、TCDTCDTCD、CTACTACTA、MRAMRAMRA）3.3.3.灌注影像检查（灌注影像检查（灌注影像检查（CT-PCT-PCT-P、MR-PWIMR-PWIMR-PWI）4.其他脑影像检查5.5.5.卒中病因相关检查卒中病因相关检查卒中病因相关检查6.6.6.危险因素评估危险因素评估

11、危险因素评估ASL-FAIRPhotic StimulusCO2 inhaled1.1.1.脑结构学检查（脑结构学检查（脑结构学检查（CTCTCT、MRIMRIMRI）2.2.2.脑血管检查（脑血管检查（脑血管检查（DupplexDupplexDupplex、TCDTCDTCD、CTACTACTA、MRAMRAMRA）3.3.3.灌注影像检查（灌注影像检查（灌注影像检查（CT-PCT-PCT-P、MR-PWIMR-PWIMR-PWI）4.4.4.其他脑影像检查其他脑影像检查其他脑影像检查5.卒中病因相关检查6.6.6.危险因素评估危险因素评估危险因素评估1.1.1.脑结构学检查（脑结构学检查（

12、脑结构学检查（CTCTCT、MRIMRIMRI）2.2.2.脑血管检查（脑血管检查（脑血管检查（DupplexDupplexDupplex、TCDTCDTCD、CTACTACTA、MRAMRAMRA）3.3.3.灌注影像检查（灌注影像检查（灌注影像检查（CT-PCT-PCT-P、MR-PWIMR-PWIMR-PWI）4.4.4.其他脑影像检查其他脑影像检查其他脑影像检查5.5.5.卒中病因相关检查卒中病因相关检查卒中病因相关检查6.危险因素评估1. 缺血性卒中的初步诊断2. 急性卒中的病理生理学3. 卒中的血管损伤的判定4. 评估卒中全身危险因素5. 卒中机制6. 卒中的严重程度7. 病人因素

13、1. 缺血性卒中的初步诊断2.2.2. 急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.3.3. 卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.4.4. 评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.5.5. 卒中机制卒中机制卒中机制6.6.6. 卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度7.7.7. 病人因素病人因素病人因素1. 卒中-假卒中2. 缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓1.1.1. 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2. 急性卒中的病理生理学3.3.3. 卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的

14、血管损伤的判定4.4.4. 评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.5.5. 卒中机制卒中机制卒中机制6.6.6. 卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度7.7.7. 病人因素病人因素病人因素1. 缺血性脑损伤的严重程度2. 脑低灌注的持续时间和严重程度3. 判定血管闭塞的程度1.1.1. 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.2.2. 急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3. 卒中的血管损伤的判定4.4.4. 评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.5.5. 卒中机制卒中机制卒中机制6.6.

15、6. 卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度7.7.7. 病人因素病人因素病人因素1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）2.血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）1.1.1. 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.2.2. 急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.3.3. 卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4. 评估卒中全身危险因素5.5.5. 卒中机制卒中机制卒中机制6.

16、6.6. 卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度7.7.7. 病人因素病人因素病人因素1.传统危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常）2.易栓症（抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATIII缺乏症、凝血酶变异)3.其他:高同型半胱氨酸血症1.1.1. 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.2.2. 急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.3.3. 卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.4.4. 评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5

17、. 卒中机制6.6.6. 卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度7.7.7. 病人因素病人因素病人因素1. 原位血栓形成2. 栓塞性卒中3. 腔隙性梗死4. 血流动力学/分水岭梗死5. 血管痉挛1.1.1. 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.2.2. 急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.3.3. 卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.4.4. 评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.5.5. 卒中机制卒中机制卒中机制6. 卒中的严重程度7.7.7. 病人因素病人因素病人因素1. 临床

18、:NIHSS2. 影像:部位/大小1.1.1. 缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断缺血性卒中的初步诊断2.2.2. 急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学急性卒中的病理生理学3.3.3. 卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定卒中的血管损伤的判定4.4.4. 评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素评估卒中全身危险因素5.5.5. 卒中机制卒中机制卒中机制6.6.6. 卒中的严重程度卒中的严重程度卒中的严重程度7. 病人因素1. 年龄2. 既往功能状态3. 并发症4. 伴发病5. 心理6. 社会7. 经济8. 价值取向1. 缺血性卒中的初步诊断2. 急性卒中的病理生理学3. 卒中的血管损伤的判定4. 评估卒中全身危险因素5. 卒中机制6. 卒中的严重程度7. 病人因素1. 卒中-假卒中2. 缺血性卒中-出血性卒中-静脉系统血栓1. 缺血性脑损伤的严重程度2. 脑低灌注的持续时间和严重程度3. 判定血管闭塞的程度1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、路内血管）2.血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉