宫颈癌三维腔内放疗

1、宫颈癌三维腔内放疗后装在宫颈癌治疗中的地位后装在宫颈癌治疗中的地位t腔内放疗是宫颈癌根治性放疗不可缺少腔内放疗是宫颈癌根治性放疗不可缺少部分部分 宫颈和子宫的特殊解剖位置 剂量学平方反比规律宫颈癌腔内放疗发展史宫颈癌腔内放疗发展史t1898年居里夫人发现镭t1903年Margaret Cleaves报告用腔内镭疗治愈2例宫颈癌 t三阶段三阶段： 早期：19201980 低剂量率，靠经验 现代：19802000 高剂量率，引入剂量 参考面，剂量参考点评估 现在及未来：2000 三维 二维腔内放疗特点二维腔内放疗特点现代现代二维影像二维影像参考点给量参考点给量简单优化简单优化点剂量评估点剂量评估膀

2、胱点膀胱点 宫底点宫底点 宫颈点宫颈点 直肠点直肠点 二维腔内放疗的缺陷二维腔内放疗的缺陷t缺陷缺陷1：处方剂量线可能不能完全包绕靶区：处方剂量线可能不能完全包绕靶区 Kim RY等研究发现：B1、B2、 B、B期应用常规2D治疗，处方剂量 线仅能分别包括98.5%、89.5、79.5 、59.5的GTV Brachytherapy,2003,2(4):200-206.t缺陷缺陷2：A点剂量的不准确性点剂量的不准确性 Grigshy PW等研究发现分次插入， 点剂量变化达 Int J Radiat Oncol Biol Phys,1993,27(3):725-729.二维腔内放疗的缺陷二维腔内

3、放疗的缺陷t缺陷缺陷3:危及器官剂量测定的不准确性危及器官剂量测定的不准确性 D.Alezra等对15位宫颈癌患者进行2D和3D近距离治疗比较：直肠3D最大剂量比2D高1.5倍，膀胱3D比2D高1.55倍 难以评估子宫周围的乙状结肠和小肠的受量 Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(3),Supplement:407. t缺陷缺陷4：个体化治疗强调不足：个体化治疗强调不足 Elhanafy OA等研究：分次HDR治疗中36的患者肿瘤体积变化大于10 J Appl Clin Med Phys, 2002 ,3(1):1-5.现代现代现在和未来现在和未来现代现代

4、二维影像二维影像参考点给量参考点给量简单优化简单优化点剂量评估点剂量评估现在现在未来未来三维影像三维影像靶体积给量靶体积给量三维空间上的优化三维空间上的优化DVH评估评估三维腔内放疗疗效报道三维腔内放疗疗效报道tPtter R报道：直径5cm的肿瘤 2D 3D 3年持续完全缓解率 71 90 局部控制率 64 82 Radiother Oncol ,2007,83(2):148-155地区地区美国美国欧洲欧洲亚洲（韩国）亚洲（韩国）代表代表文献文献04年红皮发表的ASTRO推荐05年绿皮发表的ESTRO推荐I、IIInt.J.Radiation OncologyBiol.Phys,Vol.68

5、,No.5,14461457,2007靶区靶区勾画勾画特点特点GTV（I）：通过影像学确定的肿瘤体积GTV：GTV（I）+任何临床可见和可触及的肿瘤范围GTV+cx：GTV+整个宫颈CTV：pCTV、rCTV以以MRIMRI为基础为基础GTV:诊断时及分次治疗时HR CTV：肉眼可见高肿瘤负荷区（宫颈+近距离治疗前认定的肿瘤扩展区）IR CTV：明确显微镜下可见肿瘤区（HR CTV+510mm安全边缘）LR CTV：显微镜下肿瘤播散区（外照/手术）以以MRIMRI为基础为基础CTV：与HR CTV相似，更强调最初肿瘤向宫腔或阴道浸润的部分及宫旁浸润部分以以CTCT为基础为基础 OAROAR评评

6、估估DVH：膀胱、直肠壁1、2、5cm3的最大剂量ICRU 38点剂量DVH：OAR的0.1、1、2、5cm3的最小剂量DVH：OAR的0.1、1、2cm3的剂量ICRU 38点剂量 三三维维后后装装规规范范ESTRO推荐推荐靶区勾画靶区勾画tGTV（肿瘤体积）（肿瘤体积） 诊断时的GTV（GTVD） 近距离治疗时的GTV（GTVB1、GTVB2，）tCTV（临床靶体积）（临床靶体积） 高危CTV（HR CTV）：宫颈+后装前认定的肿瘤扩展区 中危CTV（IR CTV）：HR CTV+510mm安全边界 低危CTV（LR CTV）：显微镜下肿瘤播散区，外照/手术ESTRO推荐推荐靶区勾画靶区勾

7、画t肿瘤完全消退或消退直径10mm： IR CTV=HR CTV+最初诊断时肉眼可见肿瘤区 不需增设安全边缘t肿瘤消退直径=100%剂量的CTV的体积 Vctv为CTV的体积 Vref为接受=100%剂量的体积 理想化时，c1、c2均等于1 Int.J.Radiation Oncology Biol Phys,Vol 64,No 1,197204,2006OAR评估评估tD2cc为主t关注热点t关注直乙交界处剂量点剂量是否沿用？点剂量是否沿用？tA点剂量：可沿用，4cmt膀胱、直肠点剂量：不沿用 ICRU 38ICRU 38报告过低估计了膀胱、直肠的剂量报告过低估计了膀胱、直肠的剂量 膀胱 直

8、肠 点剂量占处方剂量比 59% 48% D2cc占处方剂量比 84% 64% Abstracts/Brachytherapy 5(2006)P-67 我科剂量学研究CBCT实时质控实时质控1.施源器随宫体运动而运动，无脱落2.OAR中小肠位移最大 我科剂量学研究结论我科剂量学研究结论t2009年15例患者58次CT图像t三维腔内放疗计划较常规二维计划：三维腔内放疗计划较常规二维计划： 显著增加了靶区覆盖率、提高适形度 未明显增加危及器官剂量 有益于控制危及器官高量 安全性较好 进展期、特殊位置子宫等难度较大靶区更明显t子宫前倾较后倾者靶区包绕更好子宫前倾较后倾者靶区包绕更好t膀胱体积控制在膀胱体积控制在115200cc更有利于剂量分布更有利于剂量分布我科临床应用观察结果我科临床应用观察结果t近期疗效：近期疗效： IIA、IIB局控率局控率100%t急性副作用：急性副作用： 肠道反应：肠道反应：I级级 80%，II级级20% III级、级、IV级级 无无 泌尿系反应：泌尿系反应：I级或无级或无 阴道反应：无狭窄、挛缩（随诊半年以上）阴道反应：无狭窄、挛缩（随诊半年以上）美国开展现状美国开展现状tABS（美国后装协会）07.807.11统计的美国三维后装开展情况Int.J.Radiat