如何开放困难气道

1、肺肺通通气气肺肺换换气气组组织织换换气气气体运输气体运输细胞内氧代谢细胞内氧代谢O2CO2外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸 喉镜喉镜(内窥镜内窥镜)看不到喉头及周围组织看不到喉头及周围组织 无法插管无法插管影响评估标准的诸多因素：影响评估标准的诸多因素： 操作人员技术水平操作人员技术水平 操作人员心理压力操作人员心理压力 操作尝试次数操作尝试次数 每次操作的损伤程度每次操作的损伤程度 患者病理生理变化患者病理生理变化 临床设备条件临床设备条件 先天性颅颌面畸形先天性颅颌面畸形 创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损创伤、感染、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损 烧伤后疤痕粘连致小口畸形、颏胸粘连烧伤后疤痕粘连

2、致小口畸形、颏胸粘连 手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常 颞下颌关节强直颞下颌关节强直 肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌肥胖、颈短、小下颌、高喉头、巨舌妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等妊娠、饱食、循环功能不稳定、呼吸功能不全等 定义不确定定义不确定无法统计真正发生率无法统计真正发生率没有一个没有一个精确、可预见、可重复的评估标准精确、可预见、可重复的评估标准无统一的预测手段无统一的预测手段在经过常规训练的麻醉医师管理下，在经过常规训练的麻醉医师管理下， 患者发生面罩通气和患者发生面罩通气和/ /或气管插管困难或气管插管困难 气管插管困难气管插管困

3、难 常规喉镜下插管时间大于常规喉镜下插管时间大于1010分钟分钟或尝试或尝试3 3次以上插管失败次以上插管失败面罩通气困难面罩通气困难面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足，麻醉前麻醉前SpOSpO2 29090者无法维持者无法维持SpOSpO2 29090以上以上气道（气道（airway,Aairway,A）是急危重患者抢救过程中最优）是急危重患者抢救过程中最优先处理的因素之一先处理的因素之一重要性重要性 保障患者生命安全的能力保障患者生命安全的能力必要性必要性 确保呼吸支持的实施确保呼吸支持的实施 减少缺氧导致继发性损伤减少缺氧导致继发性损伤198419

4、84年年Cormack Cormack 及及LehaneLehane根据喉镜下所见将插管困根据喉镜下所见将插管困难分为难分为4 4级级1 1级和级和2 2级级 极少会出现困难极少会出现困难3 3级级 可能无明显可能无明显困难体征困难体征，会遭遇意想不到的插管，会遭遇意想不到的插管困难困难4 4级级 常伴明显解剖异常或常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插张口受限，多已预知有插管困难存在管困难存在预先识别可能出现插管困难的病例预先识别可能出现插管困难的病例Cormack Cormack 及及LehaneLehane分级分级19831983年年MallampatiMallampati描述了描述了

5、一种口咽部的检查方法一种口咽部的检查方法19871987年年SampsoonSampsoon和和YoungYoung做了修改做了修改病人端坐位，舌尽力前伸病人端坐位，舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、，根据检查者所见软腭、悬雍垂、咽侧壁的可见度悬雍垂、咽侧壁的可见度分为分为4 4个等级个等级MallampatiMallampati试验试验张口度张口度 正常值正常值=3=3厘米（二指）厘米（二指） 3=6.5=6.5厘米厘米, ,插管无困难插管无困难6-6.56-6.5厘米间厘米间, ,尚可在喉镜下插管尚可在喉镜下插管69090度度( (从中立位到最大后仰位可达从中立位到最大后仰位可达3535度度

6、) ) 80 80度度, ,易造成插管困难易造成插管困难颈部关节伸展度颈部关节伸展度经经X X片、片、CTCT和和MRIMRI检查来测量检查来测量正常值正常值 从从C4C4到到C1C1渐增渐增C1-C2C1-C2伸展度为伸展度为2525度度寰枕关节伸展度达寰枕关节伸展度达3535度度下颌骨长度下颌骨长度下颌骨长度下颌骨长度9cm,9cm,易有插管困难易有插管困难12下颌骨舌骨间距下颌骨舌骨间距女性：女性：26.426.415.4mm15.4mm男性：男性：33.833.821.4mm21.4mmBritish Journal Anaesthesia,British Journal Anaest

7、hesia,1993:71:335-3391993:71:335-339MACOCHA 评分 患者自身因素 Mallampati 评分III或IV 5分 A睡眠呼吸暂停 2分 C颈椎活动受限 1分 O张口困难（3cm） 1分 病理生理因素 C昏迷 1分 H严重低氧血症（80%） 1分 操作者因素 A未接受正规训练的操作人员 1分 评分从 0到12分 0=easy 12=difficult De Jong,Am J Respir Crit Care Med,2013,187(8):832-9.AUC 为 0.86敏感度 73%特异度 89%阴性预计值 98%阳性预计值 36%气道困难的处理气道困

8、难的处理气道反射不被抑制气道反射不被抑制保持上呼吸道肌肉紧张性保持上呼吸道肌肉紧张性 避免麻醉诱导药物的不良反应避免麻醉诱导药物的不良反应目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则清醒状态下插管清醒状态下插管麻醉下插管麻醉下插管病人痛苦病人痛苦心理创伤心理创伤精神过度紧张者无法合作精神过度紧张者无法合作加重原有疾患甚至发生严重并发症加重原有疾患甚至发生严重并发症 如冠心病、哮喘、颅内压增高等如冠心病、哮喘、颅内压增高等无法控制恒定血药无法控制恒定血药浓度或麻醉深度浓度或麻醉深度顾虑：呼吸道梗阻顾虑：呼吸道梗阻非手术方法非手术方法手术方法手术方法

9、成功成功失败失败暂停手术暂停手术考虑其它方法考虑其它方法手术方法手术方法 麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分其它困难插管方法其它困难插管方法成功成功多次尝试后失败多次尝试后失败手术通气手术通气面罩麻醉下手术面罩麻醉下手术使患者清醒使患者清醒限定性气限定性气道管理道管理插管成功插管成功插管失败插管失败考虑考虑1恢复自主呼吸恢复自主呼吸 2使病人清醒使病人清醒 3寻求帮助寻求帮助 麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分寻求帮助寻求帮助1次以上插管失败次以上插管失败紧急非手紧急非手术通气术通气成功成功失败失败失败失败 成功成功紧急手术通气紧

10、急手术通气面罩通气面罩通气不充分不充分传统法操作步骤传统法操作步骤 用举颏或手指交叉技术用举颏或手指交叉技术使病人张口使病人张口 用压舌板将舌向前推开用压舌板将舌向前推开 放入口咽通气管放入口咽通气管 此法适用于昏迷病人。此法适用于昏迷病人。缺点：诱发呕吐、误吸缺点：诱发呕吐、误吸喉罩操作方法喉罩操作方法 简便快速、不影响心脏按压简便快速、不影响心脏按压 无需使用喉镜及肌松剂、不要求特别体位无需使用喉镜及肌松剂、不要求特别体位 气道保护，介于面罩和气管导管之间的气道保护，介于面罩和气管导管之间的 加强固定，注意通气是否有效及漏气情况加强固定，注意通气是否有效及漏气情况 观察意识、血压、脉搏观察

11、意识、血压、脉搏 监测两肺呼吸音、动脉血气监测两肺呼吸音、动脉血气喉导管喉导管 新型咽喉导管新型咽喉导管Macintosh Macintosh MagillMagillBelscopeBelscopeMcCoyMcCoy多种多种喉镜喉镜Double angleDouble angleI.P. Latto & R.S. Vaughan.I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997Difficulties in tracheal intubation,1997外部按压喉结方法外部按压喉结方法光索

12、光索经鼻盲探插管经鼻盲探插管I.P. Latto & R.S. Vaughan.I.P. Latto & R.S. Vaughan.Difficulties in tracheal intubation,1997Difficulties in tracheal intubation,1997经口气管插管操作经口气管插管操作环环甲甲膜膜穿穿刺刺术术经皮气管切开术（扩张型）经皮气管切开术（旋切型）步骤1：病人取仰卧位，颈部过伸。步骤2：取第一与第二气管软骨环节间，或第二与第三气管软骨环节间作为穿刺点，做152cm水平切口。 步骤3：装有生理盐水的注射器从中线插入穿刺部位，进针直到气泡抽出，拔出针筒，留套管于原位。 步骤4：用导丝推送器将导丝送入套管内，导丝进入10cm左右，撤出套管，留导丝于原位。 步骤5：沿导丝送入皮肤扩张器，扩张皮下组织和气管前壁，撤出扩张器，留导丝于原位。 步骤6：合拢气切钳，沿导丝滑入，当钳尖端接触气管前壁时，撑开气切钳