手术室感染管理系统规章制度

1、word手术室感染管理制度1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志 明确。2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术 室有醒目标志，并靠近手术室入口处。3 、手术器具与物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应防止 使用化学灭菌剂浸泡灭菌。4、使用后手术用器具与物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌, 其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净, 再消毒灭菌。5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒， 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消 毒，用毕终末消毒，枯燥保存，湿化液应用灭菌水。6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感

2、应式。采用消毒液， 擦手毛巾一用一灭菌。7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发 不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出 必须更换衣服、鞋。8医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固 定卫生日。10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间防止频 繁开门。11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术 后器械与物品双消毒，手术间严格终末消毒。12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品 装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清

3、洁。1手术室人员的管理手术人员应相对固定并具有医院感染知识且不断更新，严格执行手术室各项规章制度和无菌操作。加强对监控人员的业务培训，使管理者得到正确、规X的培训，以指导、监视、管理他人的工作；增强控感 意识，使预防感染成 为每个手术成员的永久目标。定期 组织医 护人员学习有关医院感染管理制度;选派医护人员外出学习与培训，并将所学新知识传授给全科人员，使医院感染管理工作做得更好。2控制手术室感染的措施空气是一种重要的疾病传播媒介，病人的分泌物和 排泄物可严重污染空气，某些 医疗技 术的操作也会造成空气的污染，空气中微生物的污染程度与医院内感染有一定关系3。用含有效氯0.5 g/L的消毒剂擦拭无

4、影灯、手术台与室内所有家具，每日用紫外线照射2次,每次1 h，连台手术之间和每晚常规空气消毒照射0.51 h;每周用95%酒精纱布擦拭紫外线灯管一次，每月一次紫外灯辐照强度测定，新灯管的辐照强度值应>90卩W/cm2,使用中的灯管辐照强度值应 >70卩W/cm2，低于此值者应更换4。每周按每100 m3空间用 乳酸12 ml加等量水 熏蒸手术室一次。手术间空气和物品外表每月均做一次以上细菌监测，要求：普通手术室空气中细菌总数w 200 cfu / m3、物表细菌总数 < 5 cfu / m3。手术器械、医疗用品原如此上用压力蒸气灭菌。对于不耐温、耐湿的物品首选 环氧乙烷。对于

5、显微器械、腹腔镜、膀胱镜、纤维肠镜等手术用品，用 2%戊二醛浸泡20 min以上可达到消毒要求，如需灭菌必须浸泡10 h以上，取出后用无菌水冲洗干净，并无菌擦干后使用。每次灭菌前必须用浓度指示卡检测其最低有效浓度(> 1.5%。对手术器械、消毒剂、敷料和其它手术物品 抽样作无菌培养，以控制医院感染。所有消毒剂应作使用前、 使用中检测。洗手消毒是控制医院感染重要措施：外科洗手常用的洗手法为碘伏法，整个洗手过程不少于5 min，指甲缝和手外表、肘以与关节以上5 cm处均应洗到，对碘 过敏者，可用肥 皂水刷手10 min、酒精浸泡5 min，待酒精自然干后穿无菌手术衣、戴灭菌手套，才能参 加手

6、术。普通洗手用肥皂洗手，流水冲洗2 min，搓洗手每个部位约 2 min。接触严重污染源时，先用消毒剂泡手3 min以上再用流水冲洗，用一次性无菌纸巾沾干，定期监测，手术人员手指带菌数 w 5 cfu / cm2。加强一次性物品使用前使用前核对产品资料，资料不全者均不可使用。资料齐全者还要随机抽样作无菌培养，指标符合要求才能使用。一次性无菌医疗用品应专柜存放，离地面约30 cm，柜内清洁 枯燥，室内空气含菌量 < 200 cfu /m3，定期进展空气消毒。一次性物品 使用后浸泡在有效氯 0.5 g/L的消毒剂30 min后，全部进展高温燃烧处理。手术后污物分类处理。非感染手术处理：手术器

7、械消毒，术后开窗通风，用有效氯0.5 g/L的含氯消毒剂擦拭手术单血迹、浸泡污物桶内与吸引瓶内的污物30 min后倾倒，手术布类送洗衣房处理。 HBsAg、HIV等阳性手术处理：将手术器械用有效氯0.5 g/L的含氯消毒剂浸泡30 min ,清水冲洗煮沸30 min擦干上油备用，布类用红色编织袋装好，注 明阳性送洗衣房处理，手术单用有效氯0.5 g/L的含氯消毒剂擦拭、刷洗地面、浸泡污物桶和吸引瓶内吸出物与手套30 min后倾倒，手术间按8 ml/m3用0.2%过氧乙酸 喷洒。术后一次性医疗器具处理：污染的医疗器具应放在污染区的固定位置，按医疗废物的相关规定处理。手术室各级人员质量标准一质量标

8、准：根底局部40分项目工作标准分值扣分标准仪表上班着装整洁，穿戴符合要求， 不穿本部工作服、鞋外出2分帽了未将头发全部盖住，口 罩未遮住口鼻，内衣领子、 袖子外露等，发现一次扣分文明礼仪语言文明，规X接听，注意 沟通技巧5分语言不规X、与人争执、引 起纠纷情节扣0.55分工作纪律按时上下班，不迟到、不早退2分一处不符合要求酌情扣0.不私自外出和擅自离岗，不在手 术间大声喧哗、不讲与工作无关 的话或看书籍2分一处不符合要求视情节扣 除2分值班护士严格履行工作职责，与 时关闭门窗、断电、不会客、不 干私事2分一处不符合要求扣2分环境分管区域物品摆放有序，环境整 洁，对手术间人员与物品管理到 位5分

9、一处不符合要求扣团结协作同事间团结协作，不计较个人私 禾1、不吵架、不相互诋毁、不讲 不利于团结的话5分一处不符合要求酌情扣15 分工作态度服从工作安排，积极主动配合手 术，服务规X，具有奉献精神6分不服从工作安排扣2分，无 故不进展术前访视一次扣 2 分，手术配合不积极主动，酌情扣2分执行制 度和操 作规X严格执行各项技术操作规程3分一处不符合规定扣分严格执行各项规章制度5分违反规早制度，一次扣5分表格书写按要求完成各种护理记录与各种 仪器使用记录3分记录不符合规定一次扣0.5分，未记录扣3分1接病人护士工作标准工作标准分值扣分标准每日7时30分，在换车室接手术病人； 认真查对病人的某某、年

10、龄、手术名称、 麻醉方法与手术间号等，为病人戴好帽子15分未按时接病人扣分；未给病 人戴帽子扣分；查对不认真 扣1分仪表端庄、态度和蔼、关心体贴爱护病人， 文明礼貌服务7分仪表不整扣分；对病人态度 差扣1分；无爱伤观念扣1 分将病人安全送到每个手术间，做好病人心 理护理，减少恐惧，取舒适卧位，防止坠 床15分病人送错手术间扣5分；未 做心理护理扣1分；病人坠 床或碰伤视情节严肃处理随时巡视各手术间病人，与时观察病情变 化8分未做到扣13分对小儿、老年病人、神志不清或有心脏病 等病情危重的手术病人，护士要旁边守 护，与时与麻醉医师和巡回护士联系，不 可将病人独自置于手术室15分病人有特殊情况未发

11、现扣 2 分；没有通知有关人员做好 安全保护工作扣5分质量标准：职责局部60分16 / 132.洗手护士工作标准工作标准分值扣分标准认真做好病人术前访视，评估病人情况， 根据手术需要与医生特殊要求充分做好术 准备工作5分未访视病人扣分；特殊用物未 准备影响手术扣2分严格遵守无菌技术操作原如此，各项无菌 技术符合标准5分无菌技术操作一处不符合要 求扣分提前1530分钟刷手，整理器械台、检查 器械功能。无因器械功能不良而影响手术5分未提前上台扣分；器械功能不 良未查出，影响手术扣5分与巡回护士、手术第二助手一起清点器械、 敷料、纱布纱垫、缝针、线卷等，数目要 准确无误5分物品数目清点不准确不得分术

12、中传递器械要主动、敏捷、准确。并监 视其他手术人员无菌技术操作的执行5分传递工作不主动扣1分；其他 手术人员违反无菌原如此未 与时纠正，扣2分术中假如发现大出血、心脏骤停等意外情 况，与时和巡回护士联系，尽早备好抢救5分术中发现意外，未与时与巡回 护士联系，备好抢救物品，影器械与物品响急救，不得分；配合不迅速 扣2分切下的病理组织标本妥善保管，按标准处 理制度执行10分标本处理不符合要求扣5分， 标本丢失按医院规定严肃处 理关闭胸、腹腔和缝合伤口前后，与巡回护 士、手术医生共同细致清点器械、纱布、 纱垫等，数目准确无误10分清点数目不符，又不能确定去 向，延长手术时间30分钟以 内扣5分手术完

13、毕协助擦净伤口与引流管周围的血 迹，协助包扎伤口5分伤口周围血迹未擦干净一次 扣分，伤口包扎不良一次扣分按规定交接、处理术后器械与物品5分器械刷洗不干净扣分；器械或 零件丢失扣分，并按值赔偿3. 巡回护士工作标准工作标准分值扣分标准术前访视病人，了解病人的病情、手 术名称、手术中所需的特殊用物等， 术前准备充分完善5分未看望病人扣1分；常规 用物未准备影响手术扣2分手术间内各种药品物品齐全，功能正常， 根据当日手术台需要，落实、补充、完善 一切物品5分手术间内物品不齐全，功能 不正常各扣分；影响手术扣2 分认真查对病人某某、性别、年龄、住院号、 所实施麻醉、手术部位等，妥善保存病人 带来的各种

14、物品5分查对不认真扣15分；病人 物品保管不善扣2分做好病人心理护理，全麻与神志不清的病 人或儿童，应适当束缚，由专人看护，无 发生坠床5分未做心理护理扣2分，病人 发生坠床或损伤应严肃处理体位固定良好，病人舒适，无受压损伤。 用电灼器时病人保护好，无损伤5分体位摆放不符合要求扣2分， 病人术中发生电伤或体位性压伤扣5分病人输液输血操作、查对符合要求，并保 持通畅5分操作一处不符合要求扣分， 因查对不严出现问题扣5分与洗手护士清点纱布、缝针、器械等，数 目准确无误，术中所加物品与时登记10分物品数目清点不准确扣101分术中坚守岗位，不可擅自离开手术间，随 时供给术中所需一切物品，重大手术充分

15、估计术中可能发生的意外，做好应急准 备；监视其他人贝无困技术操作的执行， 与时为术者擦汗10分无故离岗扣5分；供给物品 不与时根据情节扣25分， 其他人员违反规定未发现扣 1分，发现未制止扣3分；手 术术者汗液滴洛手术台上， 发现一次扣2分手术完毕整理手术间，物品归位，终末处 理彻底5分终末处理不彻底，一处不符 合要求扣分各种表格书与完整、准确；中途交接班交 接清楚。安全送病人回病房，与病房护士 详细交接班5分表格书与不符合要求扣分， 交接班交接不清楚扣25分。未送病人者扣2分；与 病房交接不清者扣2分4器械护士工作标准工作标准分值扣分标准每晨检查无菌间器械包，保证供 给、无过期10分常规器械

16、准备不齐全扣1分；影响 手术者扣5分；器械包过期一个扣 分按手术通知单准备次日手术器械 与相关用物10分特殊手术准备不全一次扣 2分，影 响手术扣510分用过的器械要与时保养，包装功能 良好。精细锐利的器械与贵重的器 械应分别仔细处理，妥善存放无损 坏10分包内器械功能不良，扣15分；精 细器械保存不善扣25分严格执行消毒常规，器械包大小符 合标准；器械间器械摆放整齐规X5分未严格执行消毒常规一次扣 2分， 器械间不整扣分与时检查和准备引流管，石蜡油等 物品，保持供给并符合无菌要求10分一处供给不与时扣13分，过期一 项扣1分严格执行交接班制度，发现丢失与 时追查。交接班有记录，与时维修 损坏

17、的器械，严格执行借物制度， 缺损的器械与时上报护士长10分丢失器械未发现一次扣2 5分；未 按规定借物一次扣2分；缺损器械 未上报，影响使用一次扣25分每周征求手术医师意见一次，柜内 的器械每月保养一次，保证功能良5分未按要求征求手术医师意见一次扣 2分，未按要求上报扣2分好5敷料护士工作标准工作标准分值扣分标准根据每日手术供给敷料、纱布、 纱垫等15分每日物品供给一项不全扣1分；影响 手术扣3分提前半小时上班，清点清洁敷料 的数目10分未按时上班，扣分；未清点清敷料扣1分每天上午检查一次敷料柜，无过 期敷料10分出现过期敷料一个扣分；工作不主动 一次扣1分手术开始后，负责到各手术间收 取包布

18、、盖布等，并按要求折好。 每周征求手术医师意见一次10分未按要求征求手术医师意见一次扣2分；敷料未收扣5分每半年清点敷料一次，每月报废 敷料一次15分半年未清点扣5分，报废敷料不与时 扣2分6夜班护士工作标准工作标准分值扣分标准夜班护士要负责一切急诊手术，接病 人与时，不得延误手术。多个急诊手 术同时通知时与时呼叫听班人员必要 要时请示护士长10分无故接病人不与时未出现有良 后果扣5分；出现不良后果扣10分坚守工作岗位，负责手术的安全管理 工作，不得外出会客，大门与时上锁10分安全工作一项未做好扣2分， 脱冈一次扣10分，私自会客一 次扣2分认真检查和交接各种药品、急救器械 包、机动柜物品、病

19、员推车、钥匙等5分物品交接不清一项扣分认真检查门窗、水电、氧气，注意安 全5分夜间门窗不与时上锁扣2分配合白班未完成的手术，认真交接并 签名10分手术物品交接不清扣510分每日上午7时将已安排手术的手术间 净化系统打开5分未与时将系统打开扣5分收回无菌间已开包的无菌敷料，备好 刷手用物5分开包物品未收回一项扣分督促夜间清洁工，做好室内清洁卫生 工作，包括走廊、男女更衣室、值班 室、办公室等5分卫生清洁不彻底一处扣分认真做好夜班各种文书记录，月底协 助护士长做好空气培养5分记录不合要求扣12分；空气 培养未做好酌情扣12分7值班护士工作标准工作标准分值扣分标准提前15分钟上班，与值班护士交接 清

20、点急救器械包、机动柜内的物品、 抢救车10分物品交接不清一处不符合要求 扣.5分每日做好消毒液监测并记录10分未做监测一次扣分每日负责急诊手术的安排工作，并做 好抢救手术病人交班报告的书写与 手术登记10分负责每日手术的收费、核对工作，做 到不漏收、不多收10分漏收费或多收费一次扣10分掌握常规手术的进展情况，遇有手术 意外与时通知护士长，并组织人员协 助抢救10分遇意外或抢救情况与护士长联 系不与时或未与时扣510分督促工人送当日标本，并负责检查标 本送检情况10分未检查标本或出现冋题未与时 处理扣15分；出现标本错误 或丢失等情况未发现扣510分8总务护士工作标准工作标准分值扣分标准每周按

21、计划领取一次性耗材等，无菌 物品无过期、浪费10分无菌物品出现过期挤压扣15分每日按手术情况准备手术所需一次性 耗材，特殊耗材准备齐全10分物品准备不齐扣15分；特 殊耗材准备不齐影响使用扣510分每日检查、补充急救物品柜内物品10分不检杳、不补充扣15分服务态度好，主动下送，无脱岗5分下送不与时的中15分统计每月特殊耗材的使用量，并将计 划上报护士长10分统计数量不准确扣15分， 上报计划不与时，影响手术 扣15分每日核对使用的耗材，无错收、漏收10分错收、漏收一次未检查出扣 15分；计价错误扣15分定期整理一次性物品存放间，各种物 品摆放有序5分无菌间不整洁扣12分；物 品放置混乱扣13分

22、9消毒员的工作标准工作标准分值扣分标准掌握消毒火困的概念、压力蒸汽火 菌器的各种效果监测方法、操作方 法与须知事项，并保持咼压间卫生 清洁10分未按规定做监测一次扣2 分；高压间不清洁扣1 2分持证上岗，严格按照操作规程和 使用压力蒸汽火菌器。坚守工作岗 位，不得擅自离岗，防止意外和事故 的发生15分不按操作规程进展操作未 造成后果扣5分；不坚守 岗位一次扣5分每天做好压力灭菌器的日常保养工 作，每周彻底清洁压力蒸汽灭菌器10分未做日常保养一次扣1分器械敷料装锅取锅要轻拿轻放，防止 损坏15分高压造成器械损坏按值扣 515分消毒过程中，要严密观察灭菌器的压 力、时间、温度，与时做好记录。严 禁

23、其他人员触碰操作压力灭菌器10分监测结果未记录一次扣分10费用录入人员的工作标准工作标准分值扣分标准负责每日手术预约、手术费用的录入 等工作。录入时认真核对每一个病人 的住院号与所输入费用项目等，确保 准确无误15分手术预约、手术费用录入不 与时一次扣1分；录入不止确 一次扣15分费用录入后必须和值班护士核对准 确，不得擅自修改费用或退费，如输 血错误需退费必须经护士长同意， 并详细记录退费经过15分未核对一次扣1分；擅自修改 费用或退费一次扣515分打印次日手术通知单与药品请领单， 与时输入手术中急需的药品，并负责 领取15分工作不与时或出现错误一次 扣15分定期将所有已经录入的手术通知单

24、分类并进展相关费用的统计。月底 协助护士长做好手术统计报表工作15分工作不与时或出现错误一次 扣15分11.卫生工人工作标准100分工作标准分值扣分标准职业 规X 素质30分严格遵守手术室服务规X，文 明礼貌服务，进出手术室按规 定着装10分工作懒散，语言不文明扣2 分；着装不符合要求一次 扣分严格遵守劳动纪律，按时上下 班，做好交接工作，上班坚守 岗位，不得擅自离开。上班时 间不得干私活、聊天、看报纸12分迟到或早退一次扣0.51 分，超过30分钟或擅自离开 岗位按旷工半天或一天处 理。违反其他一项扣1分服从护士长管理，团结同事， 遵章守纪8分不服从管理，同事之间不团 结，违章违纪，一次扣2

25、分工作质量70分严格遵守消毒隔离工作，掌握 所用含氯消毒剂消毒液、酶洗 液的浓度、使用须知事项、配 制方法等，并按规疋更换20分不严格遵守消毒隔离制度， 本项不得分。未掌握一项 扣2分每台手术完毕后，与时回收污 染敷料与废物，认真刷洗污物 桶，吸引器瓶等，与时送回手术 间，特殊感染病人使用的物品要 按有关规定进展处理15分有与时回收污染敷料与废料 扣1分；不认真刷洗污物 桶吸引器瓶，扣1分；特殊 污染病人使用的物品不按规定 处理扣2分与时将烘干的器械送回器械 间，送回途中注意稳妥放置， 放置碰撞、积压和丢失5分不与时将烘干的器械送回器械 间扣1分；送回途中发生碰 撞、积压和丢失一次扣1分爱护公物，严禁用车撞击门、 墙等5分用车撞击门、墙等一次扣1 分，损坏严重都加倍扣分并 给予经济处罚与时更换消毒液，回收刷手毛刷 、刷手纱布，并按要求认真清洗 ，装入容器内送到高压间10分不与时回收刷手毛刷、刷手纱 布，并不按要求认真清洗，一 次扣1分做好器械洗涤间清洁工作，清洗 槽与时清理