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文档简介

1、华釜市人民医院医疗质量监管督查表医务科督查科 室时间时间:2021.02.07rT职能科室督查项目督查内容存在问题整改建议4. 6 1. 1有手术医师资格分级授权管理制度与规范文件。1、于术医师资格 分级授权管理执行 良好.无越级于术 或未经授权擅自开 展手术的案例。4. 6. 2.1有患者病情评估与术曲讨 论制度。1.有患者病情评 估制度。2有术前讨论制 度。3.对术前讨论有 明确的时限婆求 并记录在病历 中。4 对相关岗位人员 进行培训。4. 6 2. 2根据临床诊断病情评估的 结果与术前讨论，制订手 术治疗计划方案。（）1.为每位手术患 者制订于术治疗 计划或方案C2 根据于术治疗 汁划

2、或方案进行 手术前的各项准 备。4. & 3. 1在患者手术的履行知情同意。1. 有落实患者知 情同意管理的相 关制度与程序。2. 对术前履行知 情同总有明确的 时限婆求并记3. 知情同意书由 手术医师先签 署，然后由患者 或家属.授权委 托人签署。4 对手术医师进行 相关教育与培训。4.6.4.1有重大手术报告审批制 度。1有重大手术（包括急诊情况 下）报告审批管 理的制度与流 凡。2.有明确需要报 告审批的手术目 录。3对临床科室于 术医师进行相关 教育与培训。4.相关人员知晓 上述制度与流 程。4. 6. 4 2有急诊手术管理措施，保 障急诊手术及时与安全1. 有急诊于术管 理的

3、相关制度与 流程。2. 对相关人员进 行教育与培训。3. 相关人员知晓 上述制度和流4. 有急诊于术绿 色通道的保障措 施和协调机制。4. & 6. 1按照病历书写基本规 范完成手术记录与术后 廿次病程记录.1. 手术主刀医师 在术后24小时内 完成手术记录（特殊情况下. 由一助书写.主 刀签名）。2. 参加于术医师 在术后即时完成 术后首次病程记3. 相关人员知晓 上述规定。4. & 6. 2手术离体组织（肿瘤）必 须做病理检査，明确术后 诊断并记录。1. 对于术后标木 的病理学检査有 明确的规定与流 程。2. 手术室有具体 措施保障规定与 程序的执行。3. 相关人员知晓 上

4、述制度及流 程。4. 对病理报告与 术中快速冰冻切 片检査及术后诊 断不一致时.有 追踪与讨论的规 定与程序.其结 杲有记录。4.6.7.1制定患者术后医疗.护理 和其他服务计划。1. 有术后患者管 理相关制度与流 程。2. 相关人员知晓 上述制度与流 程。4672手术后并发症的风险评估 和预防措施到位。1.医务人员熟悉 于术后常见并发 症。2 于术后并发症 的预防措施落实 到位。3.对骨关节与脊 柱等大型手术.高危手术患者有 风险评估、有预 防“深静脉栓 塞”、“肺栓 塞"的常规与措 施C4. 6. & 3有“非计划再次手术”的 监测.原因分析.反馈. 整改和控制体系.（）1. 将控制“非计 划再次手术”作 为对手术科室质 虽评价的重要抬 标。2. 把“非计划再 次于术”指

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