长沙审核系统使用培训会议—规则详解

1、医保审核系统介绍医保审核系统的目的 规范医疗服务行为，提高基金的使用效率，保障参保人员的合法权益。 借助先进的信息化手段，提高数据整合和处理能力，提高医疗服务行为的质量。 完善医疗保险基金监督体系。2022-3-23医保审核系统的特点 智能：拓展了审核的广度和深度。通过对参保人员历史就诊记录的自动检索，实现阶梯用药、非OTC药品的管理，实现对累计金额较大的中医治疗、理疗及牙科诊疗项目的监管；通过对药品、诊疗、疾病编码库联动比对，实现医用材料与诊疗项目、药品与诊疗、诊疗与诊疗、药品与疾病诊断、诊疗与疾病诊断的匹配筛查；通过对基础数据信息的比对，实现特药、特治登记备案，实现限儿童、限性别的药品和诊

2、疗的校验；根据上传药品的用法用量，结合药品说明书的用法用量自动计算出药品是否超量。2022-3-23医保审核系统的特点 规范：规范两定单位上传的基础信息；规范两定单位、医生的医疗服务行为，提高医疗机构内部管理质量；规范参保人员的医疗行为。提升医保经办机构的精细化管理水平，建设规范标准的基础信息库。如：完善医疗服务机构、医师药师、药品、诊疗项目、材料、疾病、参保人员、就诊信息等基础指标。 阳光：所有的业务需求、规则，全部向两定机构开放，并充分听取两定机构的意见、建议，不断加以完善，使规则的审核结果更符合临床实际，充分体现审核的公开、公平、公正。2022-3-235制定审核规则的政策依据国家医药卫

3、生相关政策、文件： 中华人民共和国药典 临床用药须知（国家药典委员会） 国家食品药品监督管理局（SFDA）药品说明书 关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知 抗菌药物临床应用指导原则（中华人民共和国卫生部、国家中医药管理局、解放军总后勤部卫生部） 卫生部22个专业331个病种临床路径 （中华人民共和国卫生部）。6制定审核规则的政策依据 社会保险法 长沙市社会基本医疗保险管理办法 长沙市基本医疗保险诊疗服务项目管理办法 长沙市社会医疗保险用药范围管理暂行办法 长沙市社会基本医疗保险定点医院管理办法 长沙市社会基本医疗保险定点门诊医疗机构管理办法 审核规则（共审核规则（共333

4、3项）项） （按审核结果分类） 1、违规规则（7项） 2、可疑规则（26项） （按配置原则分类） 1、报销规则（18项） 2、临床规则（6项） 3、统计规则（7项） 4、本地化规则（2项）审核结果分类2022-3-23按照问题单据的违规性质和严重程度，可以将现有的审核结果分为两类，方便审核人员有侧重点地处理问题单据。可疑单据：根据临床知识库或相关数据挖掘筛查出的违背诊疗常规或正常医疗行为的收费项目和费用，作为有违规嫌疑的单据，供审核人员进一步确认。违规单据：明确违反当地医保政策管理规定，证据确凿，无需人工复核的规则。规则的分类可以根据业务的需要进行调整，也可以通过细化规则内涵，逐步将部分可疑规

5、则转化为违规规则。审核规则介绍1、非基本医疗保险目录2、限定就医方式3、限定医院类型级别4、限儿童5、限定性别审核6、中药饮片审核7、超限定价格违反该七项审核规则的 单据属于违规单据。审核规则介绍重复用药频繁取药违反限定适应症(条件)用药超限定频次超限定数量违反项目匹配重复收费超限定报销总额阶梯用药审核超适应症用药(临床)非常规治疗药品(临床)超适应症诊疗项目(临床)非常规诊疗项目(临床)超临床常规治疗频次(临床)用药安全审核(临床)就诊信息数据异常门诊频次异常门诊合理性审核单张单据药品种类异常住院间隔审核不合理入院审核费用明细数据异常单病种审核套高结算审核结算日期异常离休人员门诊、住院费用过

6、高违反该26项审核规则的单据属于可疑单据。 本次试运行的审核规则本次试运行的审核规则1、非基本医疗保险目录2、限定就医方式3、限定医院类型级别4、超限定价格5、重复用药6、限儿童7、限定性别审核8、中药饮片审核9 、频繁取药10、阶梯用药审核11、超限定频次12、超限定数量13、违反项目匹配14、重复收费15、超限定报销总额16、违反限定适应症(条件)用药17、不合理入院审核18、门诊合理性审核报销规则（18个）本次试运行的规则分类本次试运行的规则分类1、超适应症用药(临床)2、非常规治疗药品(临床)3、超适应症诊疗项目(临床)4、非常规诊疗项目(临床)5、超临床常规治疗频次(临床)6、用药安

7、全审核(临床)临床规则（6个）1、就诊信息数据异常2、门诊频次异常3、单张单据药品种类异常4、住院间隔审核5、费用明细数据异常6、住院、门诊费用过高7、结算日期异常统计规则（7个）本次试运行的规则分类本次试运行的规则分类1、单病种审核2、套高结算审核本地化规则（2个）本次试运行的规则分类本次试运行的规则分类审核规则详细展示违 规 规 则（如下七项）1、非基本医疗保险目录（报销规则）【规则名称】非基本医疗保险目录【规则描述】对单据中非基本医疗保险（工伤、生育、自费）的药品、诊疗项目进行审核。【规则依据】当地医保政策规定【规则分类】本地区医保报销政策规则2022-3-23非基本医疗保险目录（报销规

8、则）一次性中单2、限定就医方式（报销规则）【规则名称】限定就医方式【规则描述】审核药品或项目仅限在住院（门急诊）时使用，非住院（门急诊）的其他就医方式下，不予报销【规则依据】当地医保政策规定【规则分类】本地区医保报销政策规则限定就医方式（报销规则）门诊患者3、限定医院类型级别（报销规则）【规则名称】 限定医院类型级别报销项目 【规则描述】审核限定报销药品或项目的适用医院类型和级别【规则依据】当地医保政策规定【规则分类】本地区医保报销政策规则限定医院类型级别（报销规则）限二级以上医院限定医院类型级别（报销规则）一级医院4、限儿童（报销规则）【规则名称】限儿童 【规则描述】对仅限儿童使用的药品和项

9、目进行审核【规则依据】未包括命名中的盐基、酸根部分和“儿童”、“小儿”、“婴幼儿”、“儿童用”、“小儿用”或“婴幼儿用”等，剂型单列。西药通用名称中表达化学成分的部分与药品目录中名称(药品目录中的药品必须为口服剂型)一致，且法定说明书中明确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用时支付。 XXX基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 凡例【规则分类】本地区医保报销政策规则限儿童（报销规则）84岁女性限14岁以下5、限定性别审核（报销规则）【规则名称】限定性别审核 【规则描述】对于有性别使用特点的药品或项目的合理使用，进行

10、审核。【规则依据】药品或项目对于性别临床常规使用特点。【规则分类】本地区医保报销政策规则限定性别审核（报销规则）6、中药饮片审核（报销规则）【规则名称】中药饮片处方审核【规则描述】对单方不支付和单复方均不支付的中药饮片的使用合规性进行审核，剔除不符合报销规定的中药饮片。【规则依据】中药饮片部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的中药饮片，包括中药饮片127种及1个类别。其中，单方不予支付的有99种；单、复方均不予支付的有28种和1个类别。国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 凡例【规则分类】本地区医保报销政策规则中药饮片审核（报销规则）单、复方均不支付7、超

11、限定价格（报销规则）【规则名称】超项目限定价格【规则描述】审核有价格限定的诊疗项目是否超标【规则依据】当地医保报销政策【规则分类】本地区医保报销政策规则超限定价格（报销规则）可 疑 规 则（如下26项）1、重复用药（报销规则）【规则名称】重复用药【规则描述】对同一药理最小分类项下的药品的重复使用进行审核【规则依据】各地要加强定点医疗机构和零售药店使用药品目录的管理。医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，要明确相应的处罚措

12、施并纳入定点协议管理。关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知 *西药主要依据临床药理学和临床科室用药分类，中成药主要依据临床科室用药和功能主治分类XXX基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 凡例【规则分类】本地区医保报销政策规则重复用药（报销规则）同属CCB类的降压药2、重复收费（报销规则）【规则名称】重复收费【规则描述】对于同一诊疗过程中，重复使用相同或类似的项目进行审核 【规则依据】根据临床常规使用经验，审核重复使用或者报销同类或类似诊疗项目，以及已收取打包收费项目后，又收取分项费用的重复收费单据。【规则分类】本地区医保报销政策规则重复收费（报销规则）3、超限定频次

13、（报销规则）【规则名称】超限定频次【规则描述】审核诊疗项目在一定时间区间内的使用频次是否合规【规则依据】当地医保报销政策【规则分类】本地区医保报销政策规则超限定频次（报销规则）超限定频次（报销规则）住院6天4、超限定数量（报销规则）【规则名称】超限定数量【规则描述】审核诊疗药品或项目的报销数量和种类是否超标，从而判别是否存在过度诊疗的嫌疑【规则依据】提供管理思路【规则分类】本地区医保报销政策规则超限定数量（报销规则）5、违反项目匹配（报销规则）【规则名称】违反项目匹配【规则描述】通过审核诊疗项目之间的关联性发现异常单据【规则依据】跟临床诊疗常规常识，对诊疗项目之间设定关联性检查，如HIV化验与

14、手术项目之间的必要性联系，医用材料与手术诊疗项目之间的关联性等。【规则分类】临床规范性审核规则违反项目匹配（报销规则）6、阶梯用药审核（报销规则）【规则名称】阶梯用药审核【规则描述】审核有二线使用限定的药品的合理使用 【规则依据】“备注”一栏标注为“限二线用药”的药品，支付时应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据。 XXX基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 凡例【规则分类】本地区医保报销政策规则阶梯用药审核（报销规则）7、超限定报销总额（报销规则）【规则名称】超项目限定报销总额【规则描述】审核有总额报销限定的诊疗项目是否超标【规则依据】提供管理思路【规则分类】本地区医保报销政策规则

15、超限定报销总额（报销规则）【规则名称】就诊信息数据异常【规则描述】审核各个医疗机构疾病诊断上传是否规范【规则依据】计算机统计【规则分类】本地区医保报销政策规则8、就诊信息数据异常（统计规则）就诊信息数据异常（统计规则）无诊断信息9、门诊频次异常（统计规则）【规则名称】门诊频次异常 【规则描述】审核参保人的门诊就医行为，发现过于频繁的就医行为【规则依据】审核同一参保人在固定间隔区间内，在不同医疗机构的门诊就医频次进行限定，对于超过限定频次的可疑单据进行提示。【规则分类】医疗行为审核规则门诊频次异常（统计规则）10、单张单据药品种类异常（统计规则）【规则名称】单张单据药品种类异常【规则描述】审核医

16、生的处方行为，单独开西药5种，或单独开中成药5种，或二者总计10种，或中药饮片味数超过25个。【规则依据】处方法等，计算机统计【规则分类】医疗行为审核规则单张单据药品种类异常（统计规则）8种西药11、住院间隔审核（统计规则）【规则名称】住院间隔审核【规则描述】对参保人的住院频次间隔进行审核，发现分解住院的可疑单据【规则依据】根据本地区的医保结算的管理特点，对28日内同一参保人再次在同一医疗机构的再次入院的行为进行审核。【规则分类】 医疗行为审核规则住院间隔审核（统计规则）12、门诊合理性审核（报销规则）【规则名称】门诊合理性审核【规则描述】 审核参保人员明显的疾病诊断错误。【规则依据】 临床经

17、验【规则分类】医疗行为审核规则门诊合理性审核（统计规则）女性诊断此患者为男性13、费用明细数据异常（统计规则）【规则名称】 费用明细数据异常 【规则描述】 对各个医疗机构上传的信息进行审核，如单据中上传的信息进行审核，如单据中无处方日期、未上传单价和数量、明细单中无编码，则进行提示无处方日期、未上传单价和数量、明细单中无编码，则进行提示【规则依据规则依据】 计算机统计，查询各医疗机构信息上传是否标准计算机统计，查询各医疗机构信息上传是否标准【规则分类规则分类】 统计规则统计规则统计规则费用明细数据异常统计规则费用明细数据异常14、超适应症用药（临床规则）【规则名称】超适应症用药 【规则描述】

18、审核处方药品与疾病诊断的关联性 【规则依据】 根据国家食品药品监督管理局（SFDA）药品说明书批准的药品适应症，审核单据中药品与疾病诊断之间的关联性，发现超适应症用药的可疑单据。【规则分类】 临床规范性审核规则超适应症用药（临床规则）15、违反限定适应症（条件）用药-报销规则【规则名称】违反限定适应症(条件)用药 【规则描述】对有适应症或使用条件限定的药品进行审核 【规则依据】药品目录的“备注”栏中对部分药品的限定支付范围，是指符合限定支付所规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗、工伤、生育保险基金支付。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。【规则分类】本地区医保报销政策规则违反

19、限定适应症（条件）用药-报销规则限心脑血管病发作期腰椎病16、非常规治疗药品（临床规则）【规则名称】 非常规治疗药品 【规则描述】按病种，审核诊疗过程中，处方药品与疾病的相关性 【规则依据】 根据临床知识库对疾病规则诊疗过程的判断，筛选偏离常规诊疗内容的处方药品，发现违规用药的异常单据。国内资料来源：临床诊疗指南（中华医学会编著，人民卫生出版社）；卫生部临床路径；全国医学高等学校8年制及7年制教材（人民卫生出版社）；实用医学系列等【规则分类】 临床规范性审核规则非常规治疗药品（临床规则）17、超适应症诊疗项目（临床规则）【规则名称】 超适应症诊疗项目 【规则描述】 对诊疗项目与疾病诊断的关联性

20、进行审核【规则依据】 根据临床知识库对单据中的诊疗项目与疾病诊断的相关性进行审核，发现项目应用与疾病不符的单据。 资料来源：临床诊疗指南（中华医学会）;物理因子治疗技术;康复医学（第四版）;康复疗法学;常用康复治疗技术操作规范；实用检验医学；实用检验医学手册；实验诊断学（第二版）；现代实验诊断学检验与临床（第二版）（人民卫生出版社）等。【规则分类】 临床规范性审核规则超适应症诊疗项目（临床规则）18、非常规诊疗项目（临床规则）【规则名称】 非常规诊疗项目 【规则描述】 按病种审核诊疗过程中，诊疗项目与疾病的相关性【规则依据】 根据临床知识库对疾病规则诊疗过程的判断，筛选偏离常规诊疗内容的诊疗项

21、目，发现过度医疗的异常单据。 国内资料来源：临床诊疗指南（中华医学会编著，人民卫生出版社）；卫生部临床路径；全国医学高等学校8年制及7年制教材（人民卫生出版社）；实用医学系列等【规则分类】 临床规范性审核规则非常规诊疗项目（临床规则）非常规诊疗项目（临床规则）19、超临床常规治疗频次（临床规则）【规则名称】 超临床常规治疗频次 【规则描述】 审核超出临床诊疗常规频次的诊疗项目【规则依据】 根据临床知识库中对物理治疗项目、检查检验项目等诊疗项目的常规使用频次和疗程，筛查超出常规治疗强度的异常单据。资料来源： 临床诊疗指南（中华医学会编著）;物理因子治疗技术;康复医学（第四版）;康复疗法学;常用康

22、复治疗技术操作规范；实用检验医学；实用检验医学手册；实验诊断学（第二版）；现代实验诊断学 检验与临床（第二版）等【规则分类】 临床规范性审核规则超临床常规治疗频次（临床规则） 20、用药安全审核（临床规则）【规则名称】 用药安全审核 【规则描述】 根据临床知识库对药品的使用安全进行评估【规则依据】 审核药品对儿童、对老人、对孕妇、对哺乳期妇女以及药物与药物、药物的禁忌症等安全性。资料依据为国家食品药品监督管理局（SFDA）药品说明书、中华人民共和国药典、临床用药须知（国家药典委员会）、新编药物学等【规则分类】 临床规范性审核规则用药安全审核（临床规则）21、不合理入院（报销规则）【规则名称】不合理入院审核【规则描述】审核达不到入院标准，而采用住院治疗的可疑单据【规则依据】筛查该次住院费用低于2000元，且本次住院中出现以下情况之一的可疑单据：自入院开始连续3 天（含）只有检查无治疗和药品自入院开始连续2天（含）只有物理治疗无药物治疗自入院