老年高血压治疗对策

1、老年高血压治疗对策老年高血压治疗对策市立医院(北区) 刘王明中国人高血压现状中国人高血压现状v我国我国1818岁及其以上居民高血压患病率为岁及其以上居民高血压患病率为18.8%18.8%v估计全国患病人数为估计全国患病人数为1.61.6亿多亿多v与与19911991年相比，年相比，患病率上升患病率上升31%31%；患病人数增；患病人数增加约加约70007000多万多万v我国高血压的我国高血压的知晓率为知晓率为30.2%30.2%，治疗率为，治疗率为24.7%24.7%，控制率仅控制率仅6.1%6.1%（19911991年分别为：年分别为：26.6%26.6%，12.2%12.2%和和2.9%2

2、.9%）收缩压收缩压随着年龄的增长持续升高随着年龄的增长持续升高 随着年龄的增长收缩压的升高呈线性，舒张压较随着年龄的增长收缩压的升高呈线性，舒张压较平缓地升高，经过平台期，在平缓地升高，经过平台期，在7070岁左右缓慢下降岁左右缓慢下降Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816. 血压 (mm Hg) 1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599年龄组(岁)SBPDBP1601401201008060v50岁以上成人，与舒张压（岁以上成人，与舒张压（DBP）相比，收缩）相比，收缩压

3、（压（SBP）是更重要的心血管疾病（）是更重要的心血管疾病（CVD）危）危险因素险因素v血压从血压从115/75 mmHg起，每增加起，每增加20/10 mmHg ，CVD的危险性增加一倍的危险性增加一倍v55岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险岁血压正常的成人，未来发生高血压的危险为为90% JNC 7不同年龄冠心病危险和血压不同年龄冠心病危险和血压年龄年龄最佳预测血压最佳预测血压ISH % 80% Framingham Heart Study Franklin SS Circulation 2001中国社会老年化老年人高血压成为第一杀手二、老年高血压临床特点二、老年高血压临床特点 心脏、

4、血管等增龄性改变心脏、血管等增龄性改变v老年高血压的血流动力学特点是老年高血压的血流动力学特点是低心排出量和血低心排出量和血管阻力明显增高，管阻力明显增高，心排出量比血压水平相同的年心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低轻高血压患者约低25%25%v年轻、中年和老年高血压特点比较：年轻、中年和老年高血压特点比较：v年轻年轻高血压高血压 = = 心排出量心排出量 X X 总外周阻力总外周阻力v中年中年高血压高血压 = = 心排出量心排出量 X X 总外周阻力总外周阻力 v老年老年高血压高血压 = = 心排出量心排出量 X X 总外周阻力总外周阻力心脏、血管、肾脏等增龄性改变心脏、血管、肾脏等

5、增龄性改变v血管的僵硬度是高血压和动脉粥样硬化患者危险血管的僵硬度是高血压和动脉粥样硬化患者危险v老年患者，血管顺应性减低老年患者，血管顺应性减低, , 会使收缩压升高会使收缩压升高12%12%到到18%18%，舒张压降低，舒张压降低12%12%到到24%24% v临床观察表明，增龄和高血压均可使肾脏的灌流临床观察表明，增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低量降低v血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌注减少，肾血流的这种增龄性改变在高血压患者注减少，肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著更显著*Adapted from Kannel WB. Am

6、J Hypertens. 2000;13:3S-10S; Perry HM Jr et al. Hypertension. 1995;25(part 1):587-594; Klag MJ et al. N Engl J Med. 1996;334:13-18; Nielsen WB et al. Ugeskr Laeger. 1996;158:3779-3783; Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.单纯收缩压升高单纯收缩压升高心血管和肾脏疾病的危险性增加心血管和肾脏疾病的危险性增加疾病疾病相对危险性相对危险性肾功能衰竭肾功能衰竭

7、 ( (终末期肾脏疾病终末期肾脏疾病) ) 2.82.8脑卒中脑卒中 2.72.7心力衰竭心力衰竭 1.51.5外周血管疾病外周血管疾病 1.81.8心肌梗死心肌梗死( (男性）男性） = = 1= 1.6.6冠心病冠心病 1.51.5SBP 165 mm Hg 血压变异大血压变异大v老年人由于压力感受器敏感性减退，动脉顺应性老年人由于压力感受器敏感性减退，动脉顺应性下降，造成下降，造成昼夜和体位变化时血压波动幅度较大昼夜和体位变化时血压波动幅度较大v研究显示，老年人体位性低血压（站立时收缩压研究显示，老年人体位性低血压（站立时收缩压下降下降10mmHg，且伴头昏、眼花等症状）发生，且伴头昏、

8、眼花等症状）发生率率10.4%17.3%，卧位起立时更易发生，有效，卧位起立时更易发生，有效降压可改善降压可改善v由于老年高血压者常伴随左室肥厚、冠状动脉储由于老年高血压者常伴随左室肥厚、冠状动脉储备下降等，备下降等，急剧的血压波动易造成靶器官损害，急剧的血压波动易造成靶器官损害，诱发心脑血管事件诱发心脑血管事件v老年人群中，需特别强调平稳降压老年人群中，需特别强调平稳降压 临床表现多样化临床表现多样化v老年高血压常有一些非特异症状，如头昏、头痛、老年高血压常有一些非特异症状，如头昏、头痛、乏力、心悸、记忆力减退等，也可毫无症状乏力、心悸、记忆力减退等，也可毫无症状v常在体检中发现血压高或以并

9、发症为首发症状常在体检中发现血压高或以并发症为首发症状v老年人群作为心脑血管病的高发人群，需注意提老年人群作为心脑血管病的高发人群，需注意提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，早发现，高高血压的知晓率、治疗率和控制率，早发现，早治疗，保护靶器官，减少并发症早治疗，保护靶器官，减少并发症 多与其他慢性病并存多与其他慢性病并存 v老年高血压者常伴发糖尿病、缺血性心脏病、老年高血压者常伴发糖尿病、缺血性心脏病、心功能不全、慢性肾病、脑血管病等疾病心功能不全、慢性肾病、脑血管病等疾病v因此，应注意因此，应注意个体化治疗个体化治疗，多方面，多方面评价降压评价降压带带来的来的益处和风险益处和风险，以达到降低

10、病死率的目的，以达到降低病死率的目的三、老年高血压治疗策略的转变三、老年高血压治疗策略的转变 1 1 降压目标值降压目标值v治疗的主要目的：降低心血管病死亡和病残治疗的主要目的：降低心血管病死亡和病残的总危险的总危险v目标血压为目标血压为150/90mmHg, 对于合并糖尿病对于合并糖尿病和 肾 脏 病 的 患 者 ， 目 标 血 压 应和 肾 脏 病 的 患 者 ， 目 标 血 压 应1g/d的患者应将血压降到的患者应将血压降到125/75mmHg以下以下v老年人降压强调收缩压的控制，但老年人降压强调收缩压的控制，但舒张压不舒张压不宜低于宜低于65mmHg20042004年中国高血压防治指南

11、年中国高血压防治指南( (实用本实用本) )治疗目标治疗目标 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。各种临床情况。 1 老年患者的收缩压降至老年患者的收缩压降至150 mmHg以下以下有糖尿有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80 mm

12、Hg以下。以下。 2 2 注意平稳降压注意平稳降压v老年人全身动脉硬化，急剧降压可能影响重要脏老年人全身动脉硬化，急剧降压可能影响重要脏器的血供，因此需要器的血供，因此需要缓慢降压，几周甚至更长时缓慢降压，几周甚至更长时间逐渐将血压降至目标水平间逐渐将血压降至目标水平v为防止血压骤降，服药应为防止血压骤降，服药应从小剂量（成人的半量）从小剂量（成人的半量）开始开始，根据血压的变化情况，根据血压的变化情况联合用药联合用药并逐步增加并逐步增加剂量剂量v选用选用起效平稳的长效降压药起效平稳的长效降压药v最好能根据病人动态血压所示最好能根据病人动态血压所示,恢复血压昼夜节律恢复血压昼夜节律3 3 注意

13、药物的相互作用及不良反应注意药物的相互作用及不良反应v老年人代谢功能减退，容易发生药物蓄积老年人代谢功能减退，容易发生药物蓄积中毒，药物中毒，药物不良反应的发生率不良反应的发生率也较年轻人也较年轻人多多2 23 3倍倍v结果表明：结果表明：6565岁以上老人发生低钠血症的岁以上老人发生低钠血症的危险是危险是6565岁以下人的岁以下人的1010倍倍 v联合用药联合用药有助于通过不同血压调节机制，有助于通过不同血压调节机制，增加疗效，降低不良反应，在很多病人中增加疗效，降低不良反应，在很多病人中还需还需3 3种或种或4 4种药物的联合种药物的联合4 4 注意降压药物对伴随疾病的影响注意降压药物对伴

14、随疾病的影响v合并慢性阻塞性肺疾病及合并慢性阻塞性肺疾病及IIII度以上心脏传导阻滞度以上心脏传导阻滞者，避免使用非选择性者，避免使用非选择性阻滞剂阻滞剂v合并痛风、明显低钠或低钾血症者慎用利尿剂合并痛风、明显低钠或低钾血症者慎用利尿剂v糖尿病患者不首选利尿剂糖尿病患者不首选利尿剂v合并前列腺肥大致排尿困难而无体位性低血压者，合并前列腺肥大致排尿困难而无体位性低血压者，可酌情选用可酌情选用阻滞剂阻滞剂v使用非激素类抗炎药能引起钠潴留，加重高血压，使用非激素类抗炎药能引起钠潴留，加重高血压，此时可选择小剂量利尿剂联合应用此时可选择小剂量利尿剂联合应用 5 5 非药物治疗为基础非药物治疗为基础v限

15、钠摄入、减轻体重和适量活动是安全、有限钠摄入、减轻体重和适量活动是安全、有效的降压治疗，也是药物治疗的基础效的降压治疗，也是药物治疗的基础v心理社会因素也是影响老年高血压疗效的重心理社会因素也是影响老年高血压疗效的重要因素之一，抑郁状态可增高血浆儿茶酚胺要因素之一，抑郁状态可增高血浆儿茶酚胺水平及交感神经活性，影响降压疗效，应对水平及交感神经活性，影响降压疗效，应对可能影响降压疗效的心理社会因素进行干预可能影响降压疗效的心理社会因素进行干预四、老年高血压药物治疗特点四、老年高血压药物治疗特点 老年高血压患者老年高血压患者降压药物选择降压药物选择好的降压药物好的降压药物高容量负荷高容量负荷 合并

16、糖尿病者的治疗合并糖尿病者的治疗v积极控制血压可使与糖尿病有关的死亡、脑积极控制血压可使与糖尿病有关的死亡、脑卒中、心肌梗死等各种心脑血管事件显著下卒中、心肌梗死等各种心脑血管事件显著下降，其意义甚至超过严格控制血糖降，其意义甚至超过严格控制血糖vACEIACEI和和ARBARB为该人群降压治疗的首选。在降为该人群降压治疗的首选。在降压同时对糖尿病患者的血糖、血脂有有利作压同时对糖尿病患者的血糖、血脂有有利作用用v长效长效CCBCCB降压显著，不干扰糖代谢，在老年降压显著，不干扰糖代谢，在老年人群中也有较好的靶器官保护作用人群中也有较好的靶器官保护作用 合并冠心病的治疗合并冠心病的治疗v冠心病

17、是高血压最常见的靶器官损害冠心病是高血压最常见的靶器官损害v高血压合并稳定性心绞痛者，首选高血压合并稳定性心绞痛者，首选阻滞阻滞剂，其次为长效钙拮抗剂剂，其次为长效钙拮抗剂；急性冠脉综合；急性冠脉综合征可使用征可使用阻滞剂和阻滞剂和ACEIACEI治疗治疗v该类患者还需注意调脂及阿司匹林治疗该类患者还需注意调脂及阿司匹林治疗 合并慢性肾病者的治疗合并慢性肾病者的治疗v慢性肾病患者绝大多数有高血压，应该接受慢性肾病患者绝大多数有高血压，应该接受强化降压治疗，以延缓肾功能恶化和预防心强化降压治疗，以延缓肾功能恶化和预防心血管疾病。为达到降压目标，常需要血管疾病。为达到降压目标，常需要3种或种或3种

18、以上降压药治疗种以上降压药治疗vACEI或或ARB组组24小时尿蛋白显著减少，提小时尿蛋白显著减少，提示该类药物有肾脏保护作用示该类药物有肾脏保护作用v应用应用ACEI和和ARB时需时需注意监测血肌酐和血注意监测血肌酐和血钾水平钾水平 合并脑血管病者的治疗合并脑血管病者的治疗v急性脑卒中期间的降压治疗因人而异急性脑卒中期间的降压治疗因人而异v对有脑卒中病史者，研究表明降压治疗可对有脑卒中病史者，研究表明降压治疗可减少脑血管病患者脑卒中再发危险减少脑血管病患者脑卒中再发危险v长效长效CCBCCB预防脑卒中的效果预防脑卒中的效果优于亚洲人。对优于亚洲人。对于有脑卒中病史者，应积极降压，以预防于有脑卒中病史者，应积极降压，以预防脑卒中复发脑卒中复发老年人高血压的六忌 三补与三降 忌贪杯暴饮 过量饮酒，特别是烈性酒，会使血压上升。WHO提出三条：不会饮酒者不要饮酒，原大量饮酒者减少至每日不超过2030克乙醇量，最好的饮酒方法是：用最少的量，慢慢地品尝，享受饮酒的乐趣。 老年人肝脏解毒能力较差，易引心肝胃 脑功能失调，可导致发病。忌情绪激动 现代医学研究证明，一切忧虑悲伤烦恼焦急等不良刺激及精神紧张和疲劳，可使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺等活性物质增加，