糖尿病足溃疡感染诊断和治疗指南解读主要内容.docx

1、糖尿病足溃疡感染诊断和治疗指南解读主要内容糖尿病足骨髓炎（DFI）感染定义：为宿主组织中微生物的侵入和增殖，诱导宿主炎症反应，然后 导致组织的破坏。足部容易感染的原因：1. 足，分几个独立又相互交通的解剖间隔，可邻近传播2. 炎症反应可致间隔压力超过毛细血管压力，组织缺血坏死3. 间隔内的肌腱有助于感染从高压区转移到邻近低压区4. 细菌毒力因子也可能在这些复杂的感染中起作用糖尿病易致DFI因素：1深部溃疡2长期持续性站立3溃疡或复发或创伤性4不明免疫紊乱,特别是NC功能障碍5或慢性肾功能衰竭DFI是最常见住院治疗的DC年内溃疡的预后：1治愈率仅46% （ 10%复发）2 15%死亡3 17%截

2、肢（最常见截肢原因）严重DFI :1抗菌谱最窄2持续时间最短3不良反应最少4安全且成本最低的方案注：一线抗生素选择通常是成熟药物，而较新药物通常是为耐药病原体保留没有任何一种抗生素类别或剂型，被证明优于其他抗生素。*替加环素（不论是否添加万古霉素）：在治疗软组织（以及一小部分骨）感染方面的临床效果不如厄他培南仅有约57%的中度或重度感染患者有用，PAD时下降到44%不良事件发生率明显较高*某些抗生素（如利福平、达托霉素、磷霉素）:似乎比其他抗生素对生物膜感染的治疗效果更好推荐15 :a）皮肤或软组织感染DF ,抗生素治疗1-2周（强；高）b）感染好转但范围广、感染控制比预期慢、或严重PAD患者

3、，考虑延长抗生素时间（可能34周）（弱；低）c）适当抗生素治疗4周后，感染仍未控制，应重新评估，并考虑进一步去诊断或改变治疗策略（强；低）抗菌药物管理的原则包括：将用于伤口的抗生素持续时间，限制在获得良 好结果所需最少天数。当适当DFI治疗明显失败时，临床医生应该重新考虑哪种治疗可能更合 适，而不是延长抗生素的疗程:是否所有可能的病原体都被选定的抗生素所覆盖是否有新的病原体（可能与当前的抗生素治疗有关）是否按规定使用/服用抗生素药物（不论在医院或门诊）受否有肠道吸收受损是否可能由于PAD导致灌注不足是否有未确诊的脓肿、异物、骨髓炎或其他可能需要手术并发症？推荐16 :对于最近未接受抗生素治疗且

4、居住在温带地区患者,经验性DFI 抗生素治疗仅需针对G+ （阡溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌）（强； 低）推荐17 :对于居住在热带/亚热带气候患者、或在几周内用抗生素患者、 合并严重PAD患者，中重度DFI经验性抗生素方案，建议覆盖G+菌（常从G菌中分离），和可能专性厌氧菌；然后根据临床反应、培养和 药敏结果重新调整方案（弱；低）推荐18 :温带气候条件下，经验性治疗通常不需要考虑绿脓杆菌。但如 果先前几周内感染部位已分离出来，或在热带/亚热带气候（至少是中或 重度感染）条件下，应考虑经验性绿脓杆菌治疗（弱；低）轻度无复杂特点GPCS-S pen #合成抗育每素酸青霉素、1代头抱B-lacta

5、m 过敏或不耐受GPC克林霉素、FQ就喽诺酮、t/s甲火车喧/磺胺甲恶 哇、macrolide大环内酯、doxy强力醒索最近用抗生素GPC4-GNRB-L-asc-l;T/S;FQMRSA高风险MRSA利奈喳胺、T/S、doxy;、macrolide中度或 重度C无复杂特点GPC士GN RB-L-ase 12/3代头花最近抗生素GPCGNRB-L-ase 2. 3代头葩、第一组碳奇宓烯（取决于先 莉的治疗；寻求建议）浸软潢疡或暖气GR,包括B-l.-ase 2 S-S pen4-头苑他定、S-S pen4-环丙沙候绿脓杆菌星、第二姐碳青霉烯块血/坏疽/气体厌氧.菌B-L-asc lor 2.第

6、1或2组碳青客烯、2或3代头花 +克林耍素或甲硝哇MRSA风险因素MRSA考虑添加或替换概肽；利奈哇胺；达托霉素；梭 状t/s （rif） ;多西环素GNR抵抗危险 因素广诺内酰胺 醇产生菌碳青霉烯类；FQ;敏基辘昏和黏菌素a指的是从感染的足部溃疡中分离出来的病毒,而不仅仅是在另一个地方 的定植。b对严重感染按常规推荐剂量给予。除另有说明外，凡列明一个以上代理 人者,只准列明一个。考虑修改为氮质血症、肝功能不全、肥胖等共病患 者选择的剂量或药剂。c 口服抗生素剂一般不应用于严重感染，除非在最初的肠外治疗后进行后 续治疗（转换）O推荐19 :未感染的足溃疡，不要用全身或局部抗生素治疗（强；低）1

7、所有开放性溃疡都会携带微生物，可能致病2未感染的溃疡,长时间愈合过程中可能被感染3 继发性感染的表现：脆性肉芽组织，溃疡破坏，臭味或渗出物量增 加不推荐抗生素治疗的原因：1抗生素治疗副作用2给患者带来不便3药物成本4加速抗生素耐药性（2）手术治疗推荐20 :以下情况发生时，非外科医生应立即请外科专家会诊（强；低）1严重感染2或中度感染伴广泛坏疽3坏死性感染4深部（筋膜下）脓肿5或骨筋膜室综合症6或严重下肢缺血症状推荐21:a）无前足骨髓炎的糖尿病患者,无其他手术指证，考虑抗生素治疗而非骨切除（强；中等）不需要紧急手术患者，两步法治疗软组织和骨联合感染：1先对软组织感染进行常规抗生素治疗（先根据

8、经验选择，然后根据培养结果适当调整）2周以上2后进行骨活检（仅在有骨髓炎时采取进一步治疗）b ） DFO伴软组织感染可能患者，紧急评估手术必要性、强化术后治疗和 手术随访（强；中等）外科手术治疗，包括：（1）小手术，床边清创术或切开引流术；（2）大 手术，切除深部感染组织，引流脓肿或感染腔室，切除坏死或感染骨；（3 ） 血运重建DFO手术治疗或药物治疗各有优缺点，临床医生应让患者（和家属）参与治疗方案的选择.推荐22 :选择在临床研究中已被证明有效的药物治疗DFO （强；低）DFO抗生素使用：（1）在推荐剂量范围内使用较高剂量（2）总治疗持续时间显著长于软组织感染（3）传统上为4-6周；已切除

9、所有感染的骨,仅1-2周治疗（4）克林霉素、各种阡内酰胺类抗生素、p-内酰胺酶抑制剂（例如氨苯西林/舒巴坦）和氟哇诺酮、利福平推荐23 :a）抗生素治疗DFO不超过6周。前2-4周内无临床改善，应重新骨 培养、手术切除或更换抗生素（强；中等）b）无软组织感染，且所有感染骨都已手术切除，则抗生素治疗DFO仅 需几天（弱；低）推荐24 :初始使用非肠道治疗的DFO ,57天具有较高生物利用度治疗 后，调整为口服抗生素（弱；中等）*如果可能或已证实的病原体受到口服药物影响、且患者无口服条件除外 推荐25 :a）DFO切除骨的手术过程中，考虑在切除骨的残端获取标本进行培养（可 能的话，组织病理学）以确

10、定是否有残留的骨感染（弱；中等）2尽可能无菌地收集骨样本2 1/3-2/3临床未感染骨（边缘，远端或近端骨）取样、做 骨培养，显示有残留骨感染b）如果手术过程中采集的无菌培养标本检出病原体，或组织学显示骨髓 炎，则给予适当抗生素治疗6周（强；中等）推荐26 :不要使用高压氧疗法或局部氧疗法作为糖尿病足抗感染的辅助治疗（弱；低）无任何实质性数据来支持其治疗DF软组织或骨感染的效果推荐27 : DFUs特别抗感染：a）不要用辅助性粒细胞集落刺激因子（弱；中度）*尚不清楚哪些患者可能受益并且粒细胞集落刺激因子制剂通常不易获 得且价格昂贵b）不要常规局部用防腐剂、银制剂、蜂蜜、噬菌体疗法或负压（弱；低

11、）四、糖尿病足感染的主要争议问题L临床医生应如何监测DFI治疗并确定感染何时得到解决?这是一个重要的未解决的需求，因为它是限制不必要长期抗生素治疗的一 种手段！2. DFO抗菌治疗的最佳持续时间是多少？由于骨感染t:匕单纯软组织更难根除，建议的抗生素治疗持续时间更长,但 我们不知道最合适的持续时间3. 临床医生应如何调整低收入国家的DFI治疗方法？一些国家DFI发病率上升幅度很大、医疗资源有限，在不推荐到二级机 构情况下，找到最佳方法，是改善预后的关键4. 临床医生应在何时以及哪些情况下对患有DFI的患者进行影像学检 查？先进的成像研究可能既昂贵又耗时,并可能延误适当的治疗。评估其成本 效益以

12、帮助优化其使用5. DFO病例,手术切除后是否获得残留或边缘骨样本,用于决定哪些患 者需要进一步抗生素或手术治疗？些研究表明，大部分手术切除感染骨的患者仍残留感染残骨。确立识别 这些病例的最佳方法以及进一步治疗6. 何时去选择DFO内科治疗为主还是手术治疗为主？虽然各种检查结果可提供信息，但还需要一项额外大型前瞻性研究，以更 明确地回答这个问题7. 伤口细菌生物负荷是否有定义和实际临床用途？该术语广泛用于伤口愈合，但没有达成一致的定义。确定它是否有价值, 并使其定义标准化,可以帮助行业开发有用的产品和让临床医生知道哪些 用于选定的临床情况8. DFI分子（基因型）微生物检测价值和正确解释是什么

13、?分子微生物学的时代正在扩大,必须通过研究提供数据来帮助临床医生了 解这些技术的信息价值9. 是否有一些局部抗菌治疗（方法或药剂）可作为轻度感染唯一疗法或中 重度感染辅助治疗？虽然有许多类型的局部治疗可用，但是，没有令人信服的数据可以支持是 否可用及何时可以使用10. 临床医生如何识别生物膜感染的存在以及治疗它的最佳方法是什么？ 研究表明，大多数慢性伤口感染涉及难以根除生物膜表型的微生物，目前 尚无如何诊治这些感染的明确信息1有经验医生（或团队）在24 h内积极评估2需要立即（通常在24 h内）减压和引流3软组织感染，需要紧急的抗菌治疗和手术干预一、诊断推荐1：a）糖尿病足软组织感染临床诊断,

14、是基于局部或全身炎症症状和体征（强; 低）b）用美国感染病学会/国际糖尿病足工作组的,糖尿病足分类方案，来 评估感染严重性（强、中）表1.糖尿病患者足部感染的存在和严重程度的分类系统感染的临床分类及定义无感染IWGDF分级无仝身或局部症状或感染征象1 （未感染）感染以下项1】至少有尚项： 局部肿豚及硬拮 周图红斑大于0.5cm 局部压痛 局部升温 化眩性分泌物无引起皮朕炎症反庄的其他原因（如外伤、 痛风、夏科氏、骨折血栓形成、府豚瘀滞）无系统表现的感染只有皮朕或皮下组使（无史深的蚀炽）/和 任何红斑表超过周因蚀炽2cm2轻度感染）无系统表现的感染从伤口边壕廷伸2cm/和或比皮蛛或皮下 如仇深的

15、处伙（如阮内、美节、骨头）3中度感染N2个以下全身表现（全身炎症反应综合 征SIRS）的足部感染体温38 （：或36 （：;心率90次/分；呼吸20次/分或,PaCO24.3Kpa （32mmHg） :WBC 12000mm,或v34（MK）mm 或1（）%不成熟4中度感染骨感染加（0）在3或4后面推荐2:所有患糖尿病和严重足感染，以及复杂或与发病密切相关的中度感染,都需考虑住院治疗（强；低）糖尿病足感染住院的原因：1对局部和全身疾病的进展进行更深入评估2获得诊断过程（如先进的影像学或血管评估）3给予肠外抗生素治疗和液体复苏4纠正代谢和心血管紊乱5更快地获得所需的专科（特别是外科）的建议6复杂

16、感染7有并发症（如严重PAD、RF、免疫功能低下）8或社会、身体或心理缺陷A糖尿病足感染更严重的特点 伤口类别伤口累计到皮下组织（如筋膜、肌腱、肌肉、关节或骨骼）蜂窝织炎 溃疡周国广泛（2cm）或快速进展（包括淋巴管炎） 局部症状 严重严重或硬结、致纹、大疱、变色、坏死或坏疽、瘀斑 /体征或瘀点，以及局部疼痛全身表现急性发病/恶化或迅速进展系统症状 发热、寒战、低血压、材神错乱和体重减轻实验室检 白细胞增多、C反应蛋白或红细胞沉降率高、严重或恶化 查的高血糖、酸中毒、新的/恶化的氮质血症和电解质异常。并发特性 异物（意外或手术植入）、穿刺伤口、深脓肿、动脉或静脉功能不全、淋巴水肿、免疫病和抑制

17、剂、怠性肾损伤治疗失败 在适当的抗生素和支持疗法治疗中仍有恶化B 建议住院因素是必要的严重感染（见上文提示糖尿病足更严重的感染）代谢或血流动力学不稳定需要静脉治疗（不可用/不适合作为门诊患者）门诊病人不能做的诊断试验足存在缺血外科手术（小手术以上）门诊治疗失败患者无法或不愿意配合门诊治疗需要患者/护理人员能提供更复杂的敷料需要仔细、持续观察推荐3:糖尿病和足感染可能的患者,若临床检查模棱两可或无法解释, 考虑将炎性血清生物标志物，如CRP、ESR和PCT等作为辅助诊断（弱； 低）WBC水平：1是IDSA/IWGDF严重性标准的一部分2 WBC与感染严重程度的相关性很小ESR 值：1受贫血、氮质

18、血症等影响，反应相对较慢2骨感染常 70 mm/h ,高于单纯软组织感染PCT 值:1IDFU的水平显著高于NIDFU2但值与感染严重程度之间几乎没有相关性CRP 值:与ESR相比，在感染时上升更快，随感染控制快速下降总体而言,CRP和PCT的诊断准确率,高于WBC或ESR推荐4 :由于电子足温度测量和微生物定量分析都未被证明是DFI诊断的有效方法，建议不用（弱；低）红外线或数字温度记录仪：对DFI诊断以及预后评估无实质性帮助细菌培养定量测定：作为区分有无DFI的依据不足大量细菌生长定义： 105菌落单位/g组织）推荐5 :疑似足骨髓炎糖尿病患者，建议用骨探针、ESR（或CRP和/或PCT ）

19、和X线来初步诊断（强；中等）PTB是最有用的临床检测：诊断DFO的敏感性为0.87，特异性为0.83血液测试中：ESR是最有用的,70 mm/hr提示骨感染都应足X线片检查，且感染前几周常表现阴性WBC对DFO诊断无帮助，但ESR ,以及CRP和X片实际上比MRI更有用（Ramanujam , 2018 ）推荐6 :a）疑似骨髓炎（DFO ）患者，如果平片、临床表现和实验室检查结果与DFO最相符，不再进一步足影像学检查确定诊断（强；低）b）DFO诊断可疑，考虑进一步影像学检查，如MRI、CT或白细胞闪烁扫描（有或无CT）（强；中等）MRI 诊断 DFPO :灵敏度约为0.9、特异性约为0.8比

20、X线平片，指导外科价值高65%、与手术结果一致性高5倍以上非感染性疾病所致反应性骨髓水肿，降低了特异性和预测价值（如创伤、 先前的足部手术或Charcot神经关节病）1 MR血管造影、动态增强MRI或神经造影，区分夏柯氏足和骨髓炎2 18F-脱氧葡萄糖（FDG）-PET/CT 和 99 mTc-exametazime（HMPAO）标记的白细胞显像，可用于MRI禁忌症患者DFO感染得到改善：0前期升高的血清炎症标记物水平下降0 X光片显示无进一步骨质破坏、骨愈合好DFO治愈的标准：诊断检查显示病情改善，炎症最好是处于缓解状态；治疗结束后至少一年未复发，才应被视为治愈推荐7 :如果可能的话，经皮或

21、手术搜集疑似DFO患者的骨样本去做骨微生物培养和病理学检查，必须确诊或确定致病病原体再选择治疗方案（强；低）取骨标本诊断DFO是公认标准,也是唯一确定病原方法1以无菌方式收集骨标本是安全、最准确的（如经皮，而不是经过创面,研究显示,两者结果相同只有42% ）2为了避免假阴性结果,有研究建议将骨活检推迟到抗生素治疗停止后至 少几天,最好是2周3也有认为骨培养前用抗生素，不会降低阳性率或到阳性时间4如果从软组织感染中无菌采集的深部组织标本，只生长一种致病性病原体，特别是金黄色葡萄球菌，则可能不需要再骨活检糖尿病足骨髓炎平片特征分析连续X线片显示，新的或逐渐形成的影像学特征，包括:骨皮质丢失，骨侵蚀

22、或脱钙 骨小梁形态局灶性丢失或骨瓶放射状（脱钙）骨膜反应或升高骨硬化症，有或无侵蚀皮下脂肪中软组织密度异常，或出现气体密度，从皮肤延伸到底层骨， 提示深部溃疡或窦道残骨的存在：从正常骨中分离出的放射样失活骨骨包膜的存在*:原已存在骨外的一层新骨层，由剥离骨膜产生窦道的存在*：骨包膜或骨皮质打开，死骨片或肉芽组织可以通过此4非出注：*某些糖尿病足骨髓炎很少出现的特征（如后遗症、骨包膜和窦道。*通常间隔数周二、微生物学评估推荐8:a）几乎所有临床感染的溃疡，都要收集其标本进行培养以确定致病菌（强；低）b）足软组织感染，从溃疡处无菌采集组织标本（通过刮除或活检）以获取样本进行培养（强；中等）0对培养结果