椎间孔入路的应用解剖

1、滨州医学院附属医院脊柱外科滨州医学院附属医院脊柱外科 孙兆忠孙兆忠BEISBEIS技术理念技术理念BEIS BroadBEIS Broad；EasyEasy；ImmediateImmediate；SurgerySurgeryB B：Broad Broad 更广阔的手术操作区域更广阔的手术操作区域 更广阔的手术指应征更广阔的手术指应征 更广阔的技术拓展空间更广阔的技术拓展空间E E：Easy Easy 更易于被医生和患者接受更易于被医生和患者接受 降低了学习曲线，更易于掌握和开展降低了学习曲线，更易于掌握和开展I I：Immediate Immediate 手术显效快，术中立即见效手术显效快，术

2、中立即见效 直接的目标靶点，精准和彻底的针对神经根进行手术直接的目标靶点，精准和彻底的针对神经根进行手术S S：Surgery Surgery 解剖层次清晰，手术程序完整的直视下微创手术解剖层次清晰，手术程序完整的直视下微创手术目标：目标：1.1.熟知熟知BEISBEIS技术手术入路解剖结构。技术手术入路解剖结构。2.2.确保手术安全，提高手术疗效。确保手术安全，提高手术疗效。3.3.减少手术并发症（避免神经、血管减少手术并发症（避免神经、血管 、脏器损伤）。、脏器损伤）。 BEIS BEIS技术经侧方椎间孔入路内镜手术入路：技术经侧方椎间孔入路内镜手术入路： 由浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、

3、胸腰筋膜由浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、胸腰筋膜浅层、竖脊肌外侧部分、胸腰筋膜中层、腰方肌、浅层、竖脊肌外侧部分、胸腰筋膜中层、腰方肌、胸腰筋膜深层、磨除部分上关节突、放置内窥镜经胸腰筋膜深层、磨除部分上关节突、放置内窥镜经椎间孔入椎管。椎间孔入椎管。手术入路手术入路一、腰椎侧方的相关层次结构一、腰椎侧方的相关层次结构胸腰筋膜胸腰筋膜一、腰椎侧方的相关层次结构一、腰椎侧方的相关层次结构 胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部，胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部，筋膜明显增厚，可分为浅、中和深三层。筋膜明显增厚，可分为浅、中和深三层。 浅层浅层位于竖脊肌的后方，向内附着于棘上韧带，向

4、位于竖脊肌的后方，向内附着于棘上韧带，向外侧附着于肋角，向下附于髂嵴，也是背阔肌的起始腱外侧附着于肋角，向下附于髂嵴，也是背阔肌的起始腱膜。膜。 中层筋膜特别发达，中层筋膜特别发达，分隔竖脊肌和腰方肌，中层和分隔竖脊肌和腰方肌，中层和浅层在外侧会台，构成竖脊肌鞘。浅层在外侧会台，构成竖脊肌鞘。 深层深层覆盖腰方肌的前面，三层筋膜在腰方肌外侧缘覆盖腰方肌的前面，三层筋膜在腰方肌外侧缘会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。 一、腰椎侧方的相关层次结构一、腰椎侧方的相关层次结构穿刺入路穿刺入路 当椎间孔镜手术行局部浸润麻醉时，穿刺针触当椎间孔镜手术行局部浸润麻醉时，穿刺

5、针触及到及到质地较韧的结构就是胸腰筋膜的中层质地较韧的结构就是胸腰筋膜的中层，穿过后，穿过后有突破感，该部位是术中引起疼痛的主要原因。所有突破感，该部位是术中引起疼痛的主要原因。所以，应在通道将经过的胸腰筋膜处及其周围进行充以，应在通道将经过的胸腰筋膜处及其周围进行充分的浸润麻醉。分的浸润麻醉。 腰神经后支及其分出的内、外侧支腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行在各自的行程中，都分别程中，都分别穿胸腰筋膜间隙穿胸腰筋膜间隙。所以，若胸腰筋膜。所以，若胸腰筋膜处浸润麻醉不彻底，穿刺针、骨钻、工作套管经过处浸润麻醉不彻底，穿刺针、骨钻、工作套管经过会引起剧烈疼痛。会引起剧烈疼痛。 一、腰椎侧方

6、的相关层次结构一、腰椎侧方的相关层次结构应用解剖应用解剖- -麻醉要点麻醉要点一、腰椎侧方的相关层次结构一、腰椎侧方的相关层次结构应用解剖应用解剖- -麻醉穿刺要点麻醉穿刺要点- -上关节突理想位置上关节突理想位置一、腰椎侧方的相关层次结构一、腰椎侧方的相关层次结构腰动脉腰动脉 腰动脉起自腹主动脉后壁，紧贴椎体行走。腰椎间腰动脉起自腹主动脉后壁，紧贴椎体行走。腰椎间盘凸出，椎体侧方中央部位凹陷，盘凸出，椎体侧方中央部位凹陷，腰动脉横跨椎体侧方腰动脉横跨椎体侧方凹面的浅沟内凹面的浅沟内，在腰大肌和交感干的深面，在腰大肌和交感干的深面，动脉多位于动脉多位于静脉的下方静脉的下方。此处腰动脉走行位置相

7、对恒定，并被软组。此处腰动脉走行位置相对恒定，并被软组织附着，可以较为容易的找到和分离腰动脉。织附着，可以较为容易的找到和分离腰动脉。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经1.L3A 2.L3静脉静脉 3.L4A 4.L4静脉静脉 5.L4横突前动脉横突前动脉 6.L4横突横突前静脉前静脉 7.L4A背侧支背侧支 8.L4A脊支脊支 9.L5A（L4A延续的分支）延续的分支）10.髂腰静脉髂腰静脉 11.L5横突横突前静脉前静脉 12.交感神经交感神经 13.交感神经节交感神经节 1

8、4.交交感神经与腰丛间的交感神经与腰丛间的交通支通支 15.L3脊神经前脊神经前支支 16.L4脊神经前支脊神经前支 17.L5脊神经前支脊神经前支 18.L3/4椎间盘椎间盘 19.L4/5椎间盘椎间盘 20.L4横突横突 21.腹横肌腹横肌 22.腹腹主动脉主动脉 23.下腔静脉下腔静脉 24.注射针头注射针头腰动脉分支腰动脉分支 腰动脉发出腰动脉发出3个分支：横突前动脉、脊支和背侧支（个分支：横突前动脉、脊支和背侧支（直径直径2.350.06mm）。）。脊支和背侧支在椎间孔区先后脊支和背侧支在椎间孔区先后发出发出，横跨椎间孔区。脊支发出细小分支进入神经根及，横跨椎间孔区。脊支发出细小分支

9、进入神经根及椎间孔内；在靠近椎间孔时椎间孔内；在靠近椎间孔时,腰动脉发出背侧支，即腰动腰动脉发出背侧支，即腰动脉后支。脉后支。 腰动脉的脊支和背侧支在靠近椎间孔前缘先后发出腰动脉的脊支和背侧支在靠近椎间孔前缘先后发出，横跨椎间孔区。，横跨椎间孔区。脊支发出细小分支进入椎间孔内及营脊支发出细小分支进入椎间孔内及营养神经根的分支养神经根的分支；背侧支在横突根部下方，滋养脊柱后；背侧支在横突根部下方，滋养脊柱后部骨性结构和脊柱旁肌肉。部骨性结构和脊柱旁肌肉。 二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经 若在椎间孔外损伤动脉的分支后出血，由若在

10、椎间孔外损伤动脉的分支后出血，由于椎间孔被脂肪、血管、神经、韧带等软组织于椎间孔被脂肪、血管、神经、韧带等软组织封闭，血肿不会进入椎管内影响内镜下操作，封闭，血肿不会进入椎管内影响内镜下操作，但有可能形成深部血肿，产生腰部酸胀不适、但有可能形成深部血肿，产生腰部酸胀不适、疼痛或发生感染的可能。疼痛或发生感染的可能。 腰动脉腰动脉背侧支背侧支于椎间孔出口区上于椎间孔出口区上1/3贴近上位横贴近上位横突下缘根部发出横突前支后，跨越椎体峡部中、上突下缘根部发出横突前支后，跨越椎体峡部中、上1/3外侧缘再沿其表面外侧缘再沿其表面分为升、降两肌支分为升、降两肌支。 峡部中、上峡部中、上1/3外侧缘及其表

11、面的腰动脉背侧支外侧缘及其表面的腰动脉背侧支直径达直径达2.350.06，峡部外侧深面临近椎间孔出口，峡部外侧深面临近椎间孔出口区的上区的上1/3，有神经根通过。，有神经根通过。关节突关节动脉关节突关节动脉腰动脉背侧支的分支腰动脉背侧支的分支1.腰动脉 2.横突前支3.降肌支4. 脊支5.升肌支6.关节突支7.升支8.降支9.棘突支10.横突11.关节突关节12.棘突二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经腰动脉背侧支分支腰动脉背侧支分支1.L3关节突关节关节突关节 2.L4关节突关节关节突关节3.L3动脉升肌支动脉升肌支4.关节突支关节突支5.升、降支升、降支6.L2动脉降肌支动脉

12、降肌支7.L3动脉降肌支动脉降肌支8.L4椎体椎体9.L4椎板椎板 降肌支直径降肌支直径达达1.520.11，经过上，经过上关节突外上关节突外上缘缘，紧贴关节突关节在外上部发出细小分支分布于关，紧贴关节突关节在外上部发出细小分支分布于关节突关节腹侧面，随后继续由前向后绕向关节突关节节突关节腹侧面，随后继续由前向后绕向关节突关节背侧，经关节突关节外侧缘向外、后方进入肌肉和筋背侧，经关节突关节外侧缘向外、后方进入肌肉和筋膜。膜。 BEIS技术侧方入路内镜手术时，技术侧方入路内镜手术时，骨钻要自后向前骨钻要自后向前通过上关节突的外、上部经椎间孔到达下位椎体中份通过上关节突的外、上部经椎间孔到达下位椎

13、体中份附近的后上缘或靶向位置，附近的后上缘或靶向位置，理论上容易伤及降肌支导理论上容易伤及降肌支导致出血，但临床工作中未发现影响操作的大出血或出致出血，但临床工作中未发现影响操作的大出血或出血后产生的感染等并发症。血后产生的感染等并发症。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经 椎间孔区动脉椎间孔区动脉 在椎间孔区附近，腰动脉的分支在椎间孔区附近，腰动脉的分支较粗大较粗大（2.350.06），），多走行在椎间孔上多走行在椎间孔上1/3处，与腰神经根处，与腰神经根（出口神经根）伴行（出口神经根）伴行，损伤动脉后，内镜下大量出血，损伤动脉后，内镜下大量出血，无法探查出口神经根的病理改变。

14、无法探查出口神经根的病理改变。 所以，在所以，在椎间孔上椎间孔上1/3处尽量避免损伤该动脉。椎处尽量避免损伤该动脉。椎间孔下间孔下1/3区，动脉分支相对少而细小，区，动脉分支相对少而细小，在该区操作时，在该区操作时，可能出血相对较少，但在内镜下仍然清晰可见该动脉，可能出血相对较少，但在内镜下仍然清晰可见该动脉，损伤后镜下视野也不清楚，最好用射频电凝止血。损伤后镜下视野也不清楚，最好用射频电凝止血。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经腰椎静脉腰椎静脉 腰椎静脉分为四组：即腰椎静脉分为四组：即前组、后组、椎管内静脉丛前组、后组、椎管内静脉丛和椎间孔和椎间孔-神经根管静脉丛神经根管静脉

15、丛。 前组以腰静脉为主，在腰动脉上方，接受椎体小静前组以腰静脉为主，在腰动脉上方，接受椎体小静脉，最后流入髂总静脉及下腔静脉。脉，最后流入髂总静脉及下腔静脉。 后组以关节间静脉和上关节静脉为主，与同名动脉后组以关节间静脉和上关节静脉为主，与同名动脉伴行，接受后方附件的回流，汇入椎间孔静脉丛。伴行，接受后方附件的回流，汇入椎间孔静脉丛。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经 椎管内静脉丛接受椎体后半部的回流，在椎体后面的椎管内静脉丛接受椎体后半部的回流，在椎体后面的静脉窦孔处形成粗大的薄壁静脉，横行向神经管内延伸，静脉窦孔处形成粗大的薄壁静脉，横行向神经管内延伸，在椎管侧方形成纵行的

16、椎管内前静脉丛，作串珠状，从椎在椎管侧方形成纵行的椎管内前静脉丛，作串珠状，从椎管内前静脉丛发出椎间静脉，进入神经根管内静脉丛。管内前静脉丛发出椎间静脉，进入神经根管内静脉丛。 椎间孔椎间孔-神经根管静脉丛以椎间静脉（神经根静脉）神经根管静脉丛以椎间静脉（神经根静脉）和腰升静脉为主干。每一腰椎有两对椎间静脉，与神经根和腰升静脉为主干。每一腰椎有两对椎间静脉，与神经根伴行。直接接受椎弓根，上、下关节突和横突前静脉的回伴行。直接接受椎弓根，上、下关节突和横突前静脉的回流。椎间静脉注入腰升静脉，下端与髂总静脉相通，上端流。椎间静脉注入腰升静脉，下端与髂总静脉相通，上端注入奇静脉或半奇静脉。注入奇静脉

17、或半奇静脉。腰椎静脉腰椎静脉二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经1.髂腰静脉 2.腰升静脉 3.交感干 4.交感干与L5脊神经前支的交通支 5.L5神经根前支 6.L4/5椎间盘 7.L3/4椎间盘 8.L4静脉 9.L4动脉 10.L4静脉与腰升静脉的交通支 11.交感干与L4脊神经前支的交通支 12.L5动脉（L4动脉的分支） 13.L4静脉横突前支 14.L4动脉横突前支 15.l4横突 16.L4神经根前支 17.L3静脉 18.L3动脉 19.L3静脉与腰升静脉的交通支 20.交感干与L3脊神经前支的交通支 21.L3横突 22.L3静脉横突前支 23.L4动脉横突前支

18、 24.L3神经根前支 25.L2神经根前支 26.股神经 27.L5横突 28.L4动脉到腰丛的分支 29.固定针二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经椎管内静脉椎管内静脉椎管内静脉分为椎管内静脉分为3组：组：（1）椎管内后静脉：椎管内后静脉：离椎间盘较远。离椎间盘较远。（2）椎管内前静脉：椎管内前静脉：在椎管横突冠状线之前，沿椎管前在椎管横突冠状线之前，沿椎管前面有两个纵行静脉系统，此静脉在椎弓根部弯行向内，面有两个纵行静脉系统，此静脉在椎弓根部弯行向内，在椎间盘部弯行向外。在椎弓根内侧，这个静脉在滋养在椎间盘部弯行向外。在椎弓根内侧，这个静脉在滋养孔与椎骨内静脉相交通。椎管内

19、前静脉紧贴椎间盘后面孔与椎骨内静脉相交通。椎管内前静脉紧贴椎间盘后面，位于硬脊膜及马尾神经之前。，位于硬脊膜及马尾神经之前。（3）根静脉：根静脉：为节段静脉，对每一个腰椎为成对静脉，为节段静脉，对每一个腰椎为成对静脉，分别在两侧椎弓根的上下，下分别在两侧椎弓根的上下，下1对静脉与神经根密切相关对静脉与神经根密切相关。根静脉经锥间孔穿出。根静脉经锥间孔穿出。 椎管内静脉丛内镜下壁薄、透明、无静脉瓣，损伤椎管内静脉丛内镜下壁薄、透明、无静脉瓣，损伤后会引起明显的镜下出血。后会引起明显的镜下出血。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经二二

20、 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经应用解剖应用解剖 在骨钻扩大工作通道或置入工作套管时，若进入椎体在骨钻扩大工作通道或置入工作套管时，若进入椎体后会引起明显的镜下出血，用射频止血困难。后会引起明显的镜下出血，用射频止血困难。 当患者有骨质疏松症时，骨钻或工作套管轻轻的、当患者有骨质疏松症时，骨钻或工作套管轻轻的、阻力不大的旋转极有可能插入椎体，而操作医师却感受阻力不大的旋转极有可能插入椎体，而操作医师却感受不到。所以，在扩大通道时，应逐渐进入，对年龄较大不到。所以，在扩大通道时，应逐渐进入，对年龄较大、骨质疏松症的患者应增加透视次数，以防止进入椎体、骨质疏松症的患者应增加透视次数，

21、以防止进入椎体后引起难以控制的出血。后引起难以控制的出血。 若发生骨性出血后，建议尝试应用若发生骨性出血后，建议尝试应用用动力磨钻止血用动力磨钻止血或镜下骨蜡止血，也可以增加灌注水压以减轻出血或转或镜下骨蜡止血，也可以增加灌注水压以减轻出血或转动工作套管避开出血部位。动工作套管避开出血部位。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经腰椎侧方的神经腰椎侧方的神经 腰骶神经根穿出椎间孔后随即分为腰神经前支、后支腰骶神经根穿出椎间孔后随即分为腰神经前支、后支、脊膜支和交通支。、脊膜支和交通支。 前支出椎间孔后在腰大肌、腰方肌间穿行并分别于前支出椎间孔后在腰大肌、腰方肌间穿行并分别于两侧相互连

22、接吻合为腰骶丛，在行程中位置相对固定。两侧相互连接吻合为腰骶丛，在行程中位置相对固定。 后支后支至腰椎横突间韧带内侧缘的骨纤维孔处，至腰椎横突间韧带内侧缘的骨纤维孔处，分为分为腰神经后内侧支和腰神经后外侧支腰神经后内侧支和腰神经后外侧支。 二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经 Lee等以上、下椎弓等以上、下椎弓根的内侧缘连线和外侧根的内侧缘连线和外侧缘连线为界限，将椎间缘连线为界限，将椎间孔分为三个区。孔分为三个区。 BEIS技术中央椎管技术中央椎管为为区，由内向外为入区，由内向外为入口区（口区（区）、中央区区）、中央区（区）和出口区（区）和出口区（区）。区）。 临床工作中，在脊

23、临床工作中，在脊柱正位像上，由内向外柱正位像上，由内向外将脊柱分为将脊柱分为区。区。三、脊柱及椎间孔区的解剖三、脊柱及椎间孔区的解剖 若置入工作套管时略偏向后方，即超过若置入工作套管时略偏向后方，即超过区，进一区，进一步推入后还会依次观察到硬脊膜的腹侧、对侧腰神经行步推入后还会依次观察到硬脊膜的腹侧、对侧腰神经行走根的搏动。走根的搏动。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经 所以，所以，BEIS技术不仅实现直接目标靶点精确彻技术不仅实现直接目标靶点精确彻底的减压、松解，而且，底的减压、松解，而且，提供了更广阔的手术操作提供了更广阔的手术操作区域、更广泛的手术适应症区域、更广泛的手术

24、适应症，可以将椎管减压到对，可以将椎管减压到对侧，也适用于双侧有影像学表现、双侧下肢有症状侧，也适用于双侧有影像学表现、双侧下肢有症状的患者。的患者。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经椎间孔区的解剖椎间孔区的解剖 腰椎椎间孔上大下小，呈倒置的梨形，椎间孔是由腰椎椎间孔上大下小，呈倒置的梨形，椎间孔是由相邻两椎骨的上下切迹所围成，有相邻两椎骨的上下切迹所围成，有4个壁个壁: 上壁为上位椎上壁为上位椎弓根下切迹弓根下切迹; 下壁为下位椎弓根上切迹下壁为下位椎弓根上切迹; 前壁为上下椎体前壁为上下椎体和椎间盘后缘及后纵韧带外侧部和椎间盘后缘及后纵韧带外侧部;后壁为关节突关节和黄后壁为

25、关节突关节和黄韧带。其内还包含了腰神经根、丰富的动静脉、椎间孔韧带。其内还包含了腰神经根、丰富的动静脉、椎间孔韧带及脂肪组织等。韧带及脂肪组织等。三、椎间孔区的解剖三、椎间孔区的解剖三、椎间孔区的解剖三、椎间孔区的解剖 椎间孔上宽下狭，椎间孔上宽下狭，神经根（出口根）位于椎间神经根（出口根）位于椎间孔的上孔的上1/3-1/41/3-1/4部分，故椎间孔镜的工作通道应建部分，故椎间孔镜的工作通道应建立在椎间孔的中下段。立在椎间孔的中下段。 腰神经根（出口根）出椎管后紧贴上一节段椎腰神经根（出口根）出椎管后紧贴上一节段椎弓根的下缘弓根的下缘行走，经椎间孔向行走，经椎间孔向前、下、外方行走前、下、外

26、方行走并并形成神经节，神经根离开硬膜囊后向前下外方行走形成神经节，神经根离开硬膜囊后向前下外方行走，经椎间盘的前外侧经椎间盘的前外侧与硬膜囊成夹角与硬膜囊成夹角下行下行。 腰骶神经根穿出椎间孔后随即分为腰神经前支腰骶神经根穿出椎间孔后随即分为腰神经前支、后支、脊膜支和交通支。后支至腰椎横突间韧带、后支、脊膜支和交通支。后支至腰椎横突间韧带内侧缘的骨纤维孔处，分为腰神经后内侧支和腰神内侧缘的骨纤维孔处，分为腰神经后内侧支和腰神经后外侧支。经后外侧支。反向持握镜头反向持握镜头镜下方位观察腰神经根镜下方位观察腰神经根 BEIS技术侧方椎间孔入路内镜下技术侧方椎间孔入路内镜下容易看到腰神经的容易看到腰

27、神经的行走根。行走根。 镜下见其表面多数是压迫神经的髓核、纤维环等组镜下见其表面多数是压迫神经的髓核、纤维环等组织，有时与硬脊膜、神经根粘连明显时，有时见脂肪组织，有时与硬脊膜、神经根粘连明显时，有时见脂肪组织覆盖，去除这些结构、彻底减压后，会发现织覆盖，去除这些结构、彻底减压后，会发现腰神经行腰神经行走根的搏动或其表面充盈的血管。走根的搏动或其表面充盈的血管。 实际上，实际上，镜下看到的腰神经硬脊膜之前的一段神经镜下看到的腰神经硬脊膜之前的一段神经，属于马尾神经，此时的搏动是硬脊膜的搏动行走根是，属于马尾神经，此时的搏动是硬脊膜的搏动行走根是在硬脊膜内、即将穿出，并非腰神经行走根自身的搏动在

28、硬脊膜内、即将穿出，并非腰神经行走根自身的搏动。二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经二二 、腰椎侧方的血管、神经、腰椎侧方的血管、神经 若硬脊膜损伤后可能伤及的是马尾神经而不是若硬脊膜损伤后可能伤及的是马尾神经而不是单一的腰神经行走根单一的腰神经行走根。 内镜下观察到内镜下观察到腰神经出口根的周围被脂肪、筋腰神经出口根的周围被脂肪、筋膜等组织包绕膜等组织包绕难以发现，受到射频刺激后患者难以发现，受到射频刺激后患者会出现下肢相应节段的不适症状，术中应考虑会出现下肢相应节段的不适症状，术中应考虑到该部位有腰神经神经出口根的存在并避免损到该部位有腰神经神经出口根的存在并避免损伤。伤。内

29、镜下见硬脊膜囊内腰神经的行走根内镜下见硬脊膜囊内腰神经的行走根 若穿刺针、骨钻若穿刺针、骨钻在磨除上关节突时在磨除上关节突时偏偏上或向前滑动，可能上或向前滑动，可能会挤压腰神经出口根会挤压腰神经出口根产生症状；在椎间孔产生症状；在椎间孔镜下，若镜下，若工作套管过工作套管过于向腹侧移动于向腹侧移动，会发，会发现有脂肪组织覆盖，现有脂肪组织覆盖，射频刺激后会产生下射频刺激后会产生下肢症状，是因为伤及肢症状，是因为伤及了走行于了走行于椎间孔出口椎间孔出口区的腰神经根（出口区的腰神经根（出口根）根）。在此处切勿应。在此处切勿应用髓核钳等器械钳夹用髓核钳等器械钳夹或射频烧灼该处组织或射频烧灼该处组织。去

30、除部分去除部分L5L5上关节突后上关节突后腹侧腹侧背侧背侧尾端尾端安全三角安全三角(Kambin三角三角) 位于脊神经前后支、上关节突和横突根上缘构成的三位于脊神经前后支、上关节突和横突根上缘构成的三角工作区。椎间孔镜角工作区。椎间孔镜yess技术经过技术经过“安全三角安全三角”，BEIS技术是经过上关节突入路。技术是经过上关节突入路。 此此“三角工作区三角工作区”亦有腰升静脉和椎间静脉下支至亦有腰升静脉和椎间静脉下支至腰静脉的连接支。这两条静脉管壁薄，管径大。经椎间腰静脉的连接支。这两条静脉管壁薄，管径大。经椎间孔入路内镜手术或下腰椎侧方手术入路时，经过椎间孔孔入路内镜手术或下腰椎侧方手术入

31、路时，经过椎间孔处的处的“安全三角安全三角”时，要防止损伤神经根，减少损伤血时，要防止损伤神经根，减少损伤血管后所导致的出血，另外也要充分考虑的在管后所导致的出血，另外也要充分考虑的在“安全三角安全三角”内，有时在腰升静脉和椎间静脉下支和腰静脉之间的内，有时在腰升静脉和椎间静脉下支和腰静脉之间的存在粗大的交通支，也是导致出血的原因。存在粗大的交通支，也是导致出血的原因。三、椎间孔区的解剖三、椎间孔区的解剖三、椎间孔区的解剖三、椎间孔区的解剖 BEIS技术侧方入路内镜手术时，需要在关节突关节囊技术侧方入路内镜手术时，需要在关节突关节囊处进行局部浸润麻醉。处进行局部浸润麻醉。 若若穿刺针穿刺针经上

32、关节突上缘滑入椎间孔内经经上关节突上缘滑入椎间孔内经“安全三角安全三角”或其他部位或其他部位进入椎管内硬模外腔，注射麻药后即形成硬进入椎管内硬模外腔，注射麻药后即形成硬膜外麻醉膜外麻醉，此时患者对手术区域的感觉及下肢的感觉、肌，此时患者对手术区域的感觉及下肢的感觉、肌力明显受到影响，影响患者的自身的感受，极其容易伤及力明显受到影响，影响患者的自身的感受，极其容易伤及神经根或马尾神经，导致患者瘫痪或者大小便障碍，所以神经根或马尾神经，导致患者瘫痪或者大小便障碍，所以不要将药物注入椎管内硬脊膜外。不要将药物注入椎管内硬脊膜外。 因因椎间孔区被椎间孔区被血管、神经、韧带、筋膜、脂肪组织所血管、神经、

33、韧带、筋膜、脂肪组织所封闭封闭，麻药阻滞关节突关节时，药液难以经椎间孔进入硬，麻药阻滞关节突关节时，药液难以经椎间孔进入硬膜外间隙，即使增加药物剂量，也不必担心引起硬膜外麻膜外间隙，即使增加药物剂量，也不必担心引起硬膜外麻醉后出现的感觉、肌力改变，所以只要醉后出现的感觉、肌力改变，所以只要在关节突关节部位在关节突关节部位麻醉就是安全、有效的麻醉就是安全、有效的。三、椎间孔区的解剖三、椎间孔区的解剖 关节突关节的形态关节突关节的形态 腰椎的上关节突由椎弓根发出向内，与上一节腰椎腰椎的上关节突由椎弓根发出向内，与上一节腰椎的下关节突相接，后者由椎板发出，向外，因此椎间关的下关节突相接，后者由椎板发

34、出，向外，因此椎间关节的方向呈失状位，但向下逐渐变为斜位，至腰节的方向呈失状位，但向下逐渐变为斜位，至腰5，几乎，几乎呈冠状位。腰呈冠状位。腰5上关节突的关节面多数呈凹面型，少数为上关节突的关节面多数呈凹面型，少数为平面位，下关节突的关节面变化较大，以凸面型和平面平面位，下关节突的关节面变化较大，以凸面型和平面型为主，其次为凹面型和波浪（或型为主，其次为凹面型和波浪（或S形）型。关节面倾斜形）型。关节面倾斜度的变化较大，两侧常不对称。度的变化较大，两侧常不对称。上关节面与矢状面所成上关节面与矢状面所成夹角，右侧平均为夹角，右侧平均为48.212.2，左侧平均为，左侧平均为4 9 . 6 1 2

35、 . 3 ； ； 下 关 节 面 夹 角 ， 右 侧 平 均 为下 关 节 面 夹 角 ， 右 侧 平 均 为46.610.5，左侧平均为，左侧平均为49.712.2。四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节 关节突关节的形态关节突关节的形态 下腰椎关节突突关节的方向性具有一定的变异性，上下腰椎关节突突关节的方向性具有一定的变异性，上关节突关节面的朝向有关节突关节面的朝向有3种：种： 矢状位，在上矢状位，在上4个腰椎中占多数。个腰椎中占多数。 中间位，多见于第中间位，多见于第5腰椎。腰椎。 冠状位，与冠状面接近。冠状位，与冠状面接近。四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节四、腰椎关

36、节突关节 支配腰椎关节突关节囊的神经为支配腰椎关节突关节囊的神经为腰神经后支、窦椎腰神经后支、窦椎神经。神经。 窦椎神经窦椎神经主要支配椎管内结构，分布于主要支配椎管内结构，分布于后纵韧带的后纵韧带的外侧缘。外侧缘。 腰神经后支分出内侧支、外侧支，支配关节突关节腰神经后支分出内侧支、外侧支，支配关节突关节。其中。其中内侧支内侧支发出发出1-2支分布于关节突关节的上部，支分布于关节突关节的上部，恒恒定行走于定行走于上关节突外侧上关节突外侧，使该处成为使该处成为封闭及术中寻认后封闭及术中寻认后内侧支的理想部位。内侧支的理想部位。 腰椎关节突关节囊神经腰椎关节突关节囊神经四、腰椎关节突关节四、腰椎关

37、节突关节四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节 关节囊内包含有两类神经末梢关节囊内包含有两类神经末梢：一类是以有髓：一类是以有髓鞘纤维形式存在的鞘纤维形式存在的机械感受器机械感受器；另一类是以无髓鞘；另一类是以无髓鞘的的C纤维形式存在的纤维形式存在的伤害性感受器伤害性感受器。小关节感受器。小关节感受器的存在提示在关节囊出现损伤、嵌顿和化学性刺激的存在提示在关节囊出现损伤、嵌顿和化学性刺激时，会出现明显时，会出现明显下腰背疼痛下腰背疼痛。 使用使用穿刺针、骨钻时会损害腰神经后支分布在穿刺针、骨钻时会损害腰神经后支分布在该处的内侧支和外侧支，引起明显疼痛该处的内侧支和外侧支，引起明显疼痛。椎间孔镜。

38、椎间孔镜术后术后3月左右有时出现慢性腰痛，这可能和神经损害月左右有时出现慢性腰痛，这可能和神经损害有关。有关。 四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节下关节突下关节突上上关关节节突突椎间孔椎间孔四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节上关节突上关节突关节突关节理想定位点关节突关节理想定位点关节突关节理想定位点关节突关节理想定位点关节突关节理想定位点关节突关节理想定位点椎间孔镜位于椎体后缘中份的理想位置椎间孔镜位于椎体后缘中份的理想位置上关节突上关节突上关节突上关节突理想的定位理想的定位理想的定位理想的定位穿刺针明显偏前穿刺针明显偏前工作套管明显偏前工作套管明显偏前椎板椎板穿刺针偏向后穿刺针偏向后-

39、-椎板椎板穿刺针偏向后上穿刺针偏向后上- -峡部峡部 当定位器在上关节突上部定位时，常常出现针尖向前当定位器在上关节突上部定位时，常常出现针尖向前滑动，甚至难以调整，定位困难。滑动，甚至难以调整，定位困难。 在尸体标本上发现在尸体标本上发现上关节突的外侧面上关节突的外侧面(即关节面的对即关节面的对侧侧)朝向前外侧，形成一个斜坡，平滑的、斜坡的底部偏朝向前外侧，形成一个斜坡，平滑的、斜坡的底部偏向前向前。其表面光滑，所以术中用定位器定位时，针尖容。其表面光滑，所以术中用定位器定位时，针尖容易向前滑动，经常导致定位偏前。易向前滑动，经常导致定位偏前。 四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节定位器偏前原因定位器偏前原因四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节四、腰椎关节突关节定位器偏前定位器偏前定位器偏前预防、调整措施定位器偏前预防、调整措施 在定位时，在定位时，针尖刚要插入的初始阶段，为防止其针尖刚要插入的初始阶段，为防止其滑动，要加大定位器与矢状面的角度（滑动，要加大定位器与矢状面的角度（即定位器尾端即定位器尾端偏向腹侧偏向腹侧），也就是使针尖几乎垂直插在上关节突的），也就是使针尖几乎垂直插在上关节突的外侧面上，当固定后之后再调整欲要达到的穿刺方向外侧面上，当固定后之后再调整欲要达到的穿刺方向。 除了依据上关节突的形态进行调整外，应用除了依据上关节突的形态进行调整