妊娠期高血压疾病

1、妊娠期高血压疾病Hypertensive disorders in pregnancy 山东省立医院山东省立医院 左常婷左常婷概念概念l妊娠期高血压、子痫前期、子痫pregnancy induced hypertension syndrome PIHPreeclampsia-eclampsia妊娠特有妊娠特有发生于孕发生于孕20周后周后主要表现高血压、水肿、蛋白尿主要表现高血压、水肿、蛋白尿严重者发生子痫甚至母儿死亡严重者发生子痫甚至母儿死亡l慢性高血压并发子痫前期l慢性高血压PATHOGENESISl高危因素高危因素 1、精神因素、精神因素 ；2、气候因素、气候因素 ；3、年龄；、年龄；4、

2、 合并症合并症 (慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等）；慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等）；5、营养不良；、营养不良；6、体型矮胖（体重指数、体型矮胖（体重指数(BMI)=体重体重/身高的平方身高的平方, 0.24）；）；7、子宫张、子宫张力过大（双胎）；力过大（双胎）；8、家族史、家族史PATHOGENESISl病因假说病因假说1.胎盘或滋养细胞缺血学说（胎盘浅着床胎盘或滋养细胞缺血学说（胎盘浅着床学说）：临床上可见子宫张力过大易发学说）：临床上可见子宫张力过大易发生妊高征；孕妇合并贫血、慢性高血压、生妊高征；孕妇合并贫血、慢性高血压、糖尿病易发生妊高征；胎盘缺血的关键糖尿病易发生妊高征；胎盘缺血

3、的关键可能在于滋养细胞缺血。可能在于滋养细胞缺血。2.免疫学说：免疫学说：HLA相容性相容性母体封闭抗体母体封闭抗体(blocking antibodies,Ab-I)不不足足细胞免疫，细胞免疫，TS减少而减少而TH增加，增加，TH/TS上升上升体液免疫的改变，体液免疫的改变，IgG、IgM、C3、C4均明显均明显增高增高 3. 血管内皮损伤学说：细胞毒性物质、炎性介质及氧血管内皮损伤学说：细胞毒性物质、炎性介质及氧化应激等造成血管内皮损伤，化应激等造成血管内皮损伤， 血管舒缩因子血管舒缩因子的变化的变化血管收缩因子增加血管收缩因子增加:内皮素内皮素(endothelin ET)、血栓素、血栓

4、素A2（TXA2）升高）升高血管舒张因子减少：血管内皮细胞舒张因子减少血管舒张因子减少：血管内皮细胞舒张因子减少（ endothelin derived relaxing factors EDRFs)、前列环素（前列环素（PGI2）、）、NO4.遗传学说 基因学说基因学说 为多基因遗传为多基因遗传，线粒体基因、凝血，线粒体基因、凝血因子因子Vleiden基因、基因、HLA-DR4基因、基因、NO合成酶合成酶基因、基因、TNF-5.其它：（1）凝血系统与纤溶系统失调学说（易栓）凝血系统与纤溶系统失调学说（易栓症）：症）：血小板及各种凝血因子功能增强；血小板及各种凝血因子功能增强；纤溶功能降低：抗

5、凝血酶纤溶功能降低：抗凝血酶III（antithrombinIII,ATIII)、组织型纤溶酶原、组织型纤溶酶原激活物（激活物（t-PA）、纤溶酶原（）、纤溶酶原（PLG）、纤）、纤溶酶（溶酶（PL）等活性降低；纤溶酶原活性抑）等活性降低；纤溶酶原活性抑制因子（制因子（PALs)及纤维结合蛋白及纤维结合蛋白（fibrinectin,Fn)升高升高（2）钙平衡失调：人类和动物缺钙均可引起）钙平衡失调：人类和动物缺钙均可引起血压升高；孕期补钙可使妊高征发生率下血压升高；孕期补钙可使妊高征发生率下降降（3）胰岛素抵抗：高胰岛素血症导致）胰岛素抵抗：高胰岛素血症导致NO合合成下降、脂肪代谢紊乱、前列腺

6、素成下降、脂肪代谢紊乱、前列腺素E2合成合成减少减少外周阻力增高外周阻力增高Pathophysiologyl全身小动脉痉挛和血管内皮损伤为本病的基本全身小动脉痉挛和血管内皮损伤为本病的基本病理生理变化病理生理变化 小动脉痉挛小动脉痉挛-外周阻力增加、血管内皮损伤、外周阻力增加、血管内皮损伤、体液和蛋白质渗漏体液和蛋白质渗漏-血压升高、水肿、蛋白尿；血压升高、水肿、蛋白尿；各器官缺血缺氧各器官缺血缺氧主要脏器病理组织学变化l脑：脑部小动脉痉挛脑：脑部小动脉痉挛-脑组织缺血缺氧脑组织缺血缺氧-脑水肿、脑出血脑水肿、脑出血l心：冠状小动脉痉挛心：冠状小动脉痉挛-心肌缺血、间质水肿及点状出血坏死心肌缺

7、血、间质水肿及点状出血坏死l肾：肾小动脉痉挛肾：肾小动脉痉挛-肾小球血管壁内皮细胞缺血肿胀肾小球血管壁内皮细胞缺血肿胀-滤过增加滤过增加-尿尿蛋白蛋白l肝：肝小动脉痉挛肝：肝小动脉痉挛-肝细胞缺血缺氧肝细胞缺血缺氧-肝细胞坏死肝细胞坏死-肝酶升高肝酶升高l凝血系统：凝血物质进入血循环，消耗凝血因子和血小板凝血系统：凝血物质进入血循环，消耗凝血因子和血小板凝凝血异常血异常DICl胎盘：螺旋动脉管腔狭窄胎盘：螺旋动脉管腔狭窄-胎盘缺血、蜕膜坏死胎盘缺血、蜕膜坏死-胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内发育迟缓、宫内窘迫、胎盘早剥宫内窘迫、胎盘早剥对母儿的影响对母儿的影响l母亲：心衰、肺水肿、脑出血、胎盘早剥、

8、凝血功能障碍、急性肾衰、HELLP综合征、产后出血、产后血循环衰竭等l胎儿：胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎、新生儿窒息及死亡、医源性早产分类及临床表现分类及临床表现l妊娠期高血压l子痫前期轻度重度l子痫l慢性高血压并发子痫前期l慢性高血压妊娠期高血压 血压140/90mmHg，妊娠期首次出现，于产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹不适或血小板减少，产后方可确诊。子痫前期 轻度 妊娠20周以后首次出现血压140/90mmHg；尿蛋白 0.3g/24h或(+)；可伴上腹部不适、头痛等症状。 重度 血压160/110mmHg；尿蛋白5.0g/24h或(+);血肌酐106mol/L；血小板1

9、00109/；微血管溶血(血LDH升高)；血清ALT或AST升高；持续头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续上腹不适。子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢高并子痫前期 慢高孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若出现尿蛋白0.3g/24h；高血压孕妇孕20周前有高血压和尿蛋白，突然出现尿蛋白增加或血压进一步增高或血小板 3.6，血浆粘度血浆粘度 1.6易发妊高征易发妊高征l尿钙排泄量：尿尿钙排泄量：尿Ca/Cr 0.4有预测妊高征价值有预测妊高征价值处理处理l妊娠期高血压和轻度子痫前期的处理l重度子痫前期的处理l子痫的处理轻度子痫前期和妊娠期高血压的处理l可门诊治疗可门诊治疗l休息休息10h、l饮食饮食

10、高蛋白、高热量、不限盐和液体高蛋白、高热量、不限盐和液体l左侧卧、镇静药（苯巴比妥左侧卧、镇静药（苯巴比妥0.03或地西泮或地西泮2.5mg，一日一日3次）、间断吸氧次）、间断吸氧l轻度子痫前期：口服解痉降压药，血压轻度子痫前期：口服解痉降压药，血压150/100mmHg或或24小时尿蛋白小时尿蛋白1g则住院治疗则住院治疗l终止妊娠指征：满终止妊娠指征：满37周，或孕周满周，或孕周满34周伴胎儿监周伴胎儿监护异常或护异常或FGR重度子痫前期的处理l一经确诊应住院治疗。一经确诊应住院治疗。l治疗原则治疗原则：休息、：休息、解痉解痉、镇静镇静、降压降压、合理、合理扩扩容容、必要时、必要时利尿利尿、

11、密切监测和适时、密切监测和适时终止妊娠终止妊娠（1）解痉l药物：首选药物：首选25%硫酸镁硫酸镁l作用机制：作用机制：v抑制运动神经末梢释放已酰胆碱抑制运动神经末梢释放已酰胆碱-阻断神经肌肉传导阻断神经肌肉传导-骨骼肌松弛骨骼肌松弛-预防和抑制抽搐；预防和抑制抽搐；v镁离子使血管内皮合成前列环素增加镁离子使血管内皮合成前列环素增加-血管扩张血管扩张-血压血压下降；下降；v细胞内钙离子水平下降细胞内钙离子水平下降v镁依赖的三磷酸腺甘酶恢复功能镁依赖的三磷酸腺甘酶恢复功能-利于钠泵运转利于钠泵运转-消除消除脑水肿、制止抽搐脑水肿、制止抽搐用法用量 每日用量每日用量25-30g（60-80ml)。v

12、25%Mgso420ml im q6h; v25%Mgso410-20ml +10%GS40ml iv(5min) ，40-60ml+5%GS500-1000ml ivdrip qd 滴速滴速1-2g/h,最快不超过最快不超过2g/hv25%Mgso460-80ml+ 5%GS500-1000ml ivdrip qd v最大量不超过最大量不超过30g毒性反应及预防l孕期镁离子的生理浓度孕期镁离子的生理浓度0.75-1 mmol /L； 硫酸镁治疗的有效血镁浓度硫酸镁治疗的有效血镁浓度1.73 mmol /L； 中毒剂量中毒剂量3mmol/L； 中毒表现：膝反射消失；呼吸抑制；心跳骤停中毒表现：

13、膝反射消失；呼吸抑制；心跳骤停l监测指标：膝反射（存在）、呼吸（监测指标：膝反射（存在）、呼吸（ 16次次/分）、分）、尿量（尿量（ 25ml/h）l对抗：立即停药对抗：立即停药 10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml iv(2)镇静药物地西泮:具有镇静、抗惊厥、催眠和肌松弛等作用。用法5mg睡前或10mgim或10mgiv冬眠药物：冬眠I号（哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg）对神经系统有广泛的抑制作用，有利于控制子痫抽搐；有解痉降压作用。注意：使用中可使血压明显下降，降低肾及胎盘血流量；氯丙嗪对肝脏有损害。故仅在控制抽搐或硫酸镁效果不佳时应用。控制抽搐：1/3量+25%GS20ml

14、缓慢iv，余2/3量+10%GS250ivdrip(3)降压药物l应用条件：（应用条件：（1）在应用解痉药物的前提下血压控制）在应用解痉药物的前提下血压控制不理想；（不理想；（2）血压过高，为防脑血管意外：血压）血压过高，为防脑血管意外：血压160/ 110mmHg或或MAP 140 mmHg；（；（3）所选）所选药物不影响心、肾血流量及子宫胎盘血流量。药物不影响心、肾血流量及子宫胎盘血流量。l降压药物：（降压药物：（1）肼屈嗪：）肼屈嗪：扩张周围小动脉，可增加扩张周围小动脉，可增加心排出量、肾血流量及子宫胎盘血流量。用法心排出量、肾血流量及子宫胎盘血流量。用法 10-20mg tid or

15、40mg+5%GS500ml ivdrip;(2) 拉贝洛尔拉贝洛尔(labetalol)：又称柳胺苄心定：又称柳胺苄心定.为为 、 受体受体阻止剂，并能直接作用于血管，降低血压，不影响子阻止剂，并能直接作用于血管，降低血压，不影响子宫胎盘血流量，不影响孕妇及胎儿心率、促进胎儿肺宫胎盘血流量，不影响孕妇及胎儿心率、促进胎儿肺成熟。用法成熟。用法50mg+5%GS500ml ivdrip,血压稳定后改血压稳定后改为为100mg bid。（3）硝苯地平：又名心痛定）硝苯地平：又名心痛定.钙离子拮抗剂，抑制钙离钙离子拮抗剂，抑制钙离子内流子内流-血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛-扩张冠状动脉和周围小动脉

16、。扩张冠状动脉和周围小动脉。10mg qid,紧急情况可咬碎舌下含化。副作用：头痛紧急情况可咬碎舌下含化。副作用：头痛（4）甲基多巴：中枢性降压药。用法：）甲基多巴：中枢性降压药。用法：250-500mg tid 或或250-500mg+10%GS500ml ivdrip (5)酚妥拉明：又名立其丁酚妥拉明：又名立其丁(regitine)为为 受体阻止受体阻止剂，可扩张小动脉，降低心脏后负荷，减低肺动剂，可扩张小动脉，降低心脏后负荷，减低肺动脉高压，改善心肌供氧，增强心肌收缩力，子痫脉高压，改善心肌供氧，增强心肌收缩力，子痫前期子痫性心脏病首选。前期子痫性心脏病首选。10-30mg +5%GS

17、500ml ivdrip (6) 硝普钠：为强有力的速效降压药。扩张周围血硝普钠：为强有力的速效降压药。扩张周围血管管-血压下降。能通过胎盘进入胎儿体内，代谢产血压下降。能通过胎盘进入胎儿体内，代谢产物氰化物对胎儿有毒害作用，故妊娠期不用，仅物氰化物对胎儿有毒害作用，故妊娠期不用，仅在分娩期或产后血压过高，其它降压药效果不佳在分娩期或产后血压过高，其它降压药效果不佳时应用，时间不超过时应用，时间不超过72小时。小时。（7）其他）其他 如硝酸甘油、心钠素如硝酸甘油、心钠素（4）扩容治疗l扩容指征：血液浓缩。表现血细胞比容扩容指征：血液浓缩。表现血细胞比容0.35；全；全血粘度血粘度 3.6；血浆

18、粘度；血浆粘度 1.6；尿比重；尿比重 1.020l禁忌症：禁忌症：心血管负担过重；心血管负担过重；肺水肿及全身性水肺水肿及全身性水肿；肿；肾功能不全；肾功能不全； 未达到上述扩容指征者未达到上述扩容指征者l扩容剂：胶体：白蛋白、血浆、全血、低分子右扩容剂：胶体：白蛋白、血浆、全血、低分子右旋糖酐；晶体：平衡液旋糖酐；晶体：平衡液l注意事项：注意事项： 在解痉的基础上扩容；在解痉的基础上扩容； 根据有无根据有无低蛋白、贫血或电解质紊乱选择扩容剂；低蛋白、贫血或电解质紊乱选择扩容剂；严密严密观察心脏、呼吸及尿量情况，防止发生心衰及肺观察心脏、呼吸及尿量情况，防止发生心衰及肺水肿水肿（5）利尿l指

19、征：指征：全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿；全身性水肿、急性心衰、肺水肿、脑水肿； 扩容基础上利尿。扩容基础上利尿。l利尿药物利尿药物 ： 呋噻米：作用于肾小管，抑制钠、钾呋噻米：作用于肾小管，抑制钠、钾的回吸收，利尿作用快且强，易引起电解质紊乱。的回吸收，利尿作用快且强，易引起电解质紊乱。20-40mg+25%GS 缓慢缓慢iv,不长期应用；不长期应用； 甘露醇：甘露醇：渗透性利尿剂，使血容量增加，故心功能不全、肺水渗透性利尿剂，使血容量增加，故心功能不全、肺水肿禁用。肿禁用。20%甘露醇甘露醇250ml 15-20min快速快速 ivdrip。（6）适时终止妊娠l终止妊娠的指征：终止妊

20、娠的指征：重度子痫前期经积极治疗重度子痫前期经积极治疗24-48小时无明显好转；小时无明显好转；重度子痫前期胎龄已满重度子痫前期胎龄已满34周，经短期治疗后；周，经短期治疗后；重度子痫前期，胎龄小于重度子痫前期，胎龄小于34周，胎盘功能减退而胎儿周，胎盘功能减退而胎儿成熟度检查胎儿已成熟者，未成熟者给以促肺成熟；成熟度检查胎儿已成熟者，未成熟者给以促肺成熟；子痫控制后子痫控制后2小时的孕妇小时的孕妇l终止妊娠的方式：终止妊娠的方式：a.引产：适于宫颈成熟度高、胎儿不很大、骨盆无异引产：适于宫颈成熟度高、胎儿不很大、骨盆无异常，估计无头盆不称（常，估计无头盆不称（cephalopelvic di

21、sproportion ，CPD者）。者）。 方法方法；催产素；催产素 ivdrip +人工破膜。人工破膜。注意注意：缩短第二：缩短第二产程（产钳、胎吸、侧切）；第三产程防止产后产程（产钳、胎吸、侧切）；第三产程防止产后出血。出血。b.剖宫产：放宽剖宫产指征剖宫产：放宽剖宫产指征 - 宫颈不成熟，估计短宫颈不成熟，估计短期内难经阴道分娩；估计有期内难经阴道分娩；估计有CPD；引产失败；胎；引产失败；胎盘功能减退、胎儿宫内窘迫；子痫抽搐频繁或昏盘功能减退、胎儿宫内窘迫；子痫抽搐频繁或昏迷，多种药物难以控制。迷，多种药物难以控制。（7）子痫的处理l控制抽搐：控制抽搐：首选首选25%硫酸镁硫酸镁20

22、ml+25% GS20ml 缓慢缓慢iv,继继60ml ivdrip；地西泮地西泮10mg iv或冬眠或冬眠I号号1/3量缓慢量缓慢iv，继，继20%甘露醇甘露醇250ml快速快速ivdrip或呋塞米或呋塞米20-40mg iv。l防止外伤、避免刺激：抽搐时上下齿臼之间放置一缠防止外伤、避免刺激：抽搐时上下齿臼之间放置一缠以纱布的压舌板，放单人房间。以纱布的压舌板，放单人房间。l子痫控制后及时终止妊娠子痫控制后及时终止妊娠慢性高血压及慢性高血压并发子慢性高血压及慢性高血压并发子痫前期的处理痫前期的处理l孕前病情评估决定是否适合妊娠l自孕早期即应注意休息、营养和低盐饮食l孕后继续应用降压药l终止

23、妊娠指征：血压200/110；FGR;并发重并发重度子痫前期或子痫；胎盘早剥；并发心、脑、度子痫前期或子痫；胎盘早剥；并发心、脑、肾并发症肾并发症产后观察和处理产后观察和处理l72小时内预防产后子痫l继用解痉降压药l一般2周内子痫前期症状会完全消失，12周仍不消失考虑合并慢性高血压或遗留慢性高血压HELLP综合征 l概念概念hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome，HELLP 是子痫前期-子痫的严重并发症以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点有子痫前期-子痫的临床表现病因病理病因病理l可能与自身免疫有关l基本病理变化：全身小动脉痉挛和血管内皮损伤l血小板在血管壁上黏附和聚集造成血小板消耗性减少l红细胞通过有内皮损伤的血管和纤维蛋白形成的网状结构时发生变形、破坏，导致溶血l肝脏小血管痉挛和损伤使部分肝细胞变性、坏死，严