微创治疗脊柱结核

1、微创治疗脊柱结核微创治疗脊柱结核三峡大学第三临床学院三峡大学第三临床学院葛洲坝中心医院骨外科葛洲坝中心医院骨外科前 言 脊柱结核在我国仍然是一种常见多发疾病，尤其在一些医疗条件不好的偏远地区，患者往往经济条件很差。 近年来我科利用骨科微创技术在脊柱结核的治疗方面做了一些尝试和探索，取得了较好的临床疗效和患者的满意度，现报告如下；目 录 典型病例介绍 治疗、操作过程 床边治疗情况 讨论典型病例介绍典型病例资料一 女性 54岁 退休 腰腿痛半年，加重伴右下肢活动受限1月 结核PPD实验阳性 血沉26mm/h 其他实验室检查无明显异常术前CT表现有明显骨质破坏术前CT显示明显椎旁脓肿术前MR检查显示

2、骶前及腰大肌脓肿术前患者右下肢屈曲不能伸直术前患者右下肢屈曲不能伸直典型病例资料二 女性 36岁 职员 腰腿痛半年，加重伴右下肢活动受限1月，发现右腹股沟区包块3日 结核PPD实验阳性 血沉24mm/h 其他实验室检查无明显异常术前X线平片检查腰椎病变术前CT显示的右髂窝脓肿术前CT显示骨质破坏、椎旁脓肿等治疗前后影像学资料对比病例一 治疗前 治疗后三个月 治疗后六个月 显示骨质破坏有明显修复病例二 置管治疗术后 治疗后一个月治疗、操作过程术前准备 胸部CT 已行标准抗结核治疗 常规肝肾功能等实验室术前检查 链霉素过敏实验术中操作术前CT定位并于体表标记穿刺器械穿刺前CT定位局麻下行椎间隙穿刺

3、术中CT显示穿刺针逐级扩张逐级扩张后CT显示置管置管后CT显示细管及粗管影术后CT显示引流管位置显示管端到达椎体前缘引流缝合固定引流管手术结束时置管情况细管粗细套管细管术后处理 细管为注药管：早异烟肼推入0.1 ，晚阿米卡星推入0.1，3个月后停用阿米卡星。 粗细套管为引流管：0.3异烟肼和0.4阿米卡星一起稀释为500ml，持续冲洗2月，颜色正常，夹闭观察无反复后拔除。 继续口服抗结核药物治疗，疗程12-18个月床边治疗情况术后早期由医生进行细管内注药经过训练患者可以自行注药经过训练患者可以自行注药经过训练患者可以自行注药经过训练患者可以自行注药术后6个月 可站立1小时多 步行2公里以上 复

4、查肝功能正常讨 论外科治疗在脊柱结核治疗方法中的地位 脊柱结核是个全身性疾病,全身抗结核药物治疗是根本治疗方法。 重手术轻药物治疗这是一个老问题。 外科治疗仅为整个药物治疗过程中某一阶段的辅助疗法。 手术后仍然需要药物治疗直至治愈。脊柱结核的外科治疗史 方先之等.骨、关节结核处理的检讨.中华医学杂志,1951,37(7):571-574 方先之等.骨关节结核病灶清除疗法.中华外科杂志.1957,6(2):90-122 Hodgson AR, Stock FE. Anterior spinal fusion a preliminary communication on the radical t

5、reatment of Potts disease and Potts paraplegia. Br J Surg. 1956 Nov;44(185):266-75. Hodgson AR, Stock FE, Fang HS, Ong GB. Anterior spinal fusion. The operative approach and pathological findings in 412 patients with Potts disease of the spine. Br J Surg. 1960 Sep;48:172-8. 脊柱结核治疗的选择常规的脊柱结核的治疗方法手术治疗

6、手术治疗保守治疗保守治疗创新的脊柱结核的治疗方法保守治疗保守治疗微创治疗微创治疗手术治疗手术治疗现今指导方向 郭巨灵，张光铂，吴启秋的三篇专著是中国骨关节结核治疗的阶段性总结。 开放手术效果提高难度加大、风险提高、费用昂贵 微创手术效果提高难度降低、风险降低、费用便宜方先之方先之1957郭巨灵郭巨灵1974吴启秋吴启秋2006张光铂张光铂2007脊柱结核病灶清除术的发展 病灶清除病椎切除矫形重建。优点：提高疗效，加快康复 问题：1、各种并发症；2、手术费用 不是批判内固定，而是批判不合理的内固定。增加费用，增加了手术的风险。 51家医院1601/1836例（87.2）开放手术为什么前辈选择了开

7、放手术 印度是保守的治疗方法 就我们国情来说，没有条件的照样是保守治疗 坏死、空洞和死骨不是开放手术的指征 临床经常遇见保守治愈的病例脊柱结核术后复发传统脊柱结核复发窦道形成病灶清除经皮清除+局部化疗 病灶置管 局部用药 不清死骨(一期死骨) 合并感染腰椎结核治疗的争议 中文全文数据库：1994-2009有关腰椎结核共96篇文献-几乎统统与手术治疗有关结 论 50年来发病率、构成比、合并症、治愈率等发生了重大变化 已经突破单纯手术的途径 手术方法的突破 治疗理念的突破 微创技术是未来希望脊柱结核微创治疗发展史Pombo1993引流的方法治疗脊柱结核脓肿Jeanneret和Magerl在1994

8、年报告灌注冲洗的方法治疗脊柱感染性疾病。Din 等2002年报告CT引导下引流的方法治疗脊柱结核张西峰等2003年报告了：局部持续化疗和持续引流治疗脊柱结核. .中国脊柱脊髓杂志.2003,13(11):656-9秦世炳等.小切口单纯脓肿清除治疗脊柱结核112例分析.中国脊柱脊髓杂志.2005,15(3):141-3为什么选择微创治疗 目前流行的脊柱结核治疗原则和方法目前流行的脊柱结核治疗原则和方法值值得商榷得商榷 脊柱结核是炎症病灶，不必施行治疗肿瘤性疾病方法病灶切除、病椎切除、Tomita（En bloc）等方法微创脊柱结核外科治疗观点F 提高病灶内药物浓度，不必施行彻底的病灶清除F 阶梯

9、治疗和续贯治疗，避免一次到位和终极手术F 活动期脊柱结核开放治疗的目的：解除神经压迫F 矫形和稳定脊柱，二期手术更加安全提高病灶内药物浓度的意义 顿服的目的是什么？提高病灶内药物浓度！ 联合的目的是什么？补充无法进一步提高的药物浓度！ 微创提高了病灶内药物浓度的结果是什么？提高了治愈率；降低了药物毒副作用；降低了开放手术率！微创手术局部化疗的机理Plasma 1ug/mlFocal 0.5ug/mlYan BY tuberculosis. Beijing. 2003, P27Injection 50mg/ml5-100,000 timesIrrigation 1mg/ml1-2,000 tim

10、es 提高病灶内药物浓度提高病灶内药物浓度 及时终止病灶的病理变化及时终止病灶的病理变化 持续治疗持续治疗目前脊柱结核分型方法1、病理分型：增生为主、渗出为主、坏死为主2、X线片：边缘型、中央型、骨膜下型、附件型3、CT：碎裂型、溶骨型、边缘型局灶硬化型4、MRI：早期诊断、晚期随访5、影像学分型 Oguz E, Int Orthop. 2008 32:127-33 没有畸形、20度脊柱结核病灶处于活动期的诊断临床表现：低热、盗汗、乏力、倦怠、食欲差、消瘦、贫血等。腰背僵、局部扣痛、拾物试验阳性、寒性脓肿和窦道。无或有脊柱畸形和脊髓神经损伤症状。MRI：病灶部位受累的椎体异常信号、脓肿。血沉：

11、异常或正常。病理检查：除外肿瘤，抗酸染色阳性或阴性细菌培养：结核杆菌阳性或阴性各种抗结核治疗有效 脊柱结核处于稳定期的诊断临床表现：有脊柱结核药物、手术治疗病史，没有结核病临床表现如：消瘦、低热等，没有局部扣痛、腰背僵，无或有畸形和脊髓神经损伤症状。MRI：病灶部位受累的椎体信号与正常椎体相同。血沉：正常。病理检查：除外肿瘤，抗酸染色阴性。细菌培养：结核杆菌阴性不需要抗结核治疗。脊髓神经损伤的诊断 截瘫主要针对颈椎、胸椎和胸腰段而言，脊髓受压后导致损伤平面一下的感觉、运动、括约肌功能障碍。 根性刺激症状的重要性低于脊髓压迫症。椎体破环导致的脊柱不稳，下肢保护性功能受限不是截瘫。 脊髓损伤程度按照2000年美国脊髓损伤学会（ASIA）提出的国际脊髓损伤神经学分类标准判断。微创手术适应症微创手术手术治疗活动期有神经压迫症状活动期有神经压迫症状目前微创治疗脊柱结核的方法 病灶、脓肿穿刺置管、引流 小开窗椎管内减压病灶清除置管引流术 经皮外固定 经皮椎间植骨术微创治疗的