Possum系统对外科手术风险预测

1、Possum系统对外科手术风险预测 POSSUM系统的产生背景 POSSUMPOSSUM系统的产生背景系统的产生背景 客观评价和预测外科患者尤其是手术患者死亡和并发症出现的危客观评价和预测外科患者尤其是手术患者死亡和并发症出现的危险性，即根据患者的主要症状、体征、辅助检查险性，即根据患者的主要症状、体征、辅助检查( (包括实验室、包括实验室、影像学、电生理等影像学、电生理等) )和手术的严重程度等进行加权或赋值，从而和手术的严重程度等进行加权或赋值，从而量化此类患者的死亡率和并发症的发病率，最终评估患者手术的量化此类患者的死亡率和并发症的发病率，最终评估患者手术的严重程度，是临床研究中一项非常

2、有意义的课题。严重程度，是临床研究中一项非常有意义的课题。 POSSUM系统的产生背景系统的产生背景 以往有不少评分系统用以预侧外科病人的死亡率和并发症危以往有不少评分系统用以预侧外科病人的死亡率和并发症危机，如用于急性胰腺炎的机，如用于急性胰腺炎的RansonRanson评分、肝功能衰竭的评分、肝功能衰竭的ChildChild分分期和烧伤的指数等，其中适用于所有外科病人的通用评分期和烧伤的指数等，其中适用于所有外科病人的通用评分系统多达数十种之多，如美国麻醉学家协会分级系统多达数十种之多，如美国麻醉学家协会分级(ASA)(ASA)简便但简便但分级不够细致，分级不够细致，KLOTZKLOTZ加

3、入手术大小、存在恶性肿瘤及呼吸道疾加入手术大小、存在恶性肿瘤及呼吸道疾病等因素后使病等因素后使ASAASA分级更为精确分级更为精确;Goldman;Goldman心脏危险指数心脏危险指数(CRI)(CRI)主要用于预测非心脏手术后的心脏并发症，肺并发症危机评分也主要用于预测非心脏手术后的心脏并发症，肺并发症危机评分也主要用于预测肺部并发症的危机主要用于预测肺部并发症的危机(Charlson(Charlson并发症指数并发症指数););营养性营养性预后指数预后指数(PND(PND主要从营养指标来预测术后并发症危机主要从营养指标来预测术后并发症危机; ;急性生理急性生理学和慢性健康评估，学和慢性健

4、康评估，(acufe physiology and chronic (acufe physiology and chronic healthevaluation Ihealthevaluation I，APACHE.)APACHE.)是应用是应用1212个变量，加上年龄个变量，加上年龄和原有健康状态两个因素，较为全面，但对危机组或高危机组病和原有健康状态两个因素，较为全面，但对危机组或高危机组病人的死亡常是估计过高的。人的死亡常是估计过高的。 POSSUMPOSSUM系统的产生背景系统的产生背景 POSSUMPOSSUM评分方法最初由评分方法最初由CopelandCopeland等于等于199

5、11991年提出，用于预测外年提出，用于预测外科手术患者术后死亡率和并发症率，并且可以比较不同医科手术患者术后死亡率和并发症率，并且可以比较不同医生、不同医院、不同地区之间医疗水平的差别。生、不同医院、不同地区之间医疗水平的差别。CopelandCopeland等等用了两年多时间，通过大量病例的回顾性及前瞻性研究，最初用了两年多时间，通过大量病例的回顾性及前瞻性研究，最初选定了选定了6262个因素个因素 ( (包括包括4848个术前生理因素和个术前生理因素和1414个手术严重性个手术严重性因素因素) )，应用多变量分析，确定了独立影响预测结果的，应用多变量分析，确定了独立影响预测结果的1212

6、个术前个术前生理因素（表生理因素（表1 1）和）和 6 6个手术严重性因素（表个手术严重性因素（表2 2）。提出了死亡）。提出了死亡率和并发症率的生理学和手术严重度评分系统（率和并发症率的生理学和手术严重度评分系统（the the physiological and operative severity score for the physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity,POSSUMenumeration of mortality and morbidit

7、y,POSSUM）。）。 POSSUM评分系统的组成评分系统的组成 POSSUMPOSSUM评分系统的组成评分系统的组成POSSUM评分系统的组成评分系统的组成POSSUM评分系统的组成评分系统的组成 表3 Glasgow昏迷评分表POSSUM评分系统的组成评分系统的组成 POSSUMPOSSUM评分系统的具体计算方法评分系统的具体计算方法POSSUMPOSSUM评分系统的具体计算方法评分系统的具体计算方法 对于并发症的预测：对于并发症的预测： 计算公式为：计算公式为： R R(1(1一一R)=-5.91+(0.16R)=-5.91+(0.16生理学生理学评分总分评分总分)+(0.19)+(0

8、.19手术严重性评分总分手术严重性评分总分) ) 对于病死率的预测：对于病死率的预测： 计算公式为：计算公式为： R R(1-R)=-7.04+(0.13(1-R)=-7.04+(0.13生理学评生理学评分总分分总分)+(0.16)+(0.16手术严重性评分总分手术严重性评分总分) ) POSSUMPOSSUM评分和其他评分系统比较评分和其他评分系统比较 POSSUMPOSSUM评分和其他评分系统比较评分和其他评分系统比较 到目前为止，国内外已经建立了很多种外科病人到目前为止，国内外已经建立了很多种外科病人的危机评分系统，例如的危机评分系统，例如:术前评分系统，包括术前评分系统，包括:美国美国

9、麻醉学家协会分级标准麻醉学家协会分级标准(ASA) , Goldman心脏危机指心脏危机指数数(CRI)，肺并发危机，肺并发危机Lawrence指数等。疾病严重指数等。疾病严重度的生理学评分，包括度的生理学评分，包括:急性生理学和以往健康评估急性生理学和以往健康评估 (APACHE )，简化急性生理学评分，简化急性生理学评分(SAPS)，死亡率预测模型死亡率预测模型(MPM)，多器官衰竭预测系统，多器官衰竭预测系统(MOFPS)等。等。 POSSUMPOSSUM评分和其他评分系统比较评分和其他评分系统比较 APACHE APACHE 系统在系统在 19851985被修改成为被修改成为APACH

10、APACH系统，其系统，其中的急性病理生理性指标中的急性病理生理性指标(APS )(APS )被简化为被简化为1212项，加项，加上患者年龄及以往健康两个因素对患者预后进行评上患者年龄及以往健康两个因素对患者预后进行评估。这种方法较估。这种方法较APACHE APACHE 操作起来更为简单，且结操作起来更为简单，且结果更准确，但果更准确，但APACHE APACHE 系统在实际应用中由于其对系统在实际应用中由于其对死亡率过高的估计也饱受批评。在临床应用中与死亡率过高的估计也饱受批评。在临床应用中与POSSUMPOSSUM评分比较时，它对术后死亡率的估计也不如评分比较时，它对术后死亡率的估计也不

11、如POSSUMPOSSUM评分准确评分准确. . POSSUMPOSSUM评评分和其他评分系统比较分和其他评分系统比较 HardmanHardman指数指数: :源于对腹主动脉破裂源于对腹主动脉破裂( (以下以下简称简称RAAA)RAAA)的回归性分析，考查的内容是的回归性分析，考查的内容是5 5项术前变量项术前变量( (年龄、血浆肌醉清除率、血年龄、血浆肌醉清除率、血红蛋白量、心电图、休克史红蛋白量、心电图、休克史) )。NearyNeary等在等在对对191191例例RAAARAAA术后患者的研究中发现术后患者的研究中发现POSSUMPOSSUM评分与评分与HardmanHardman指数

12、相比更具有临指数相比更具有临床价值。床价值。POSSUMPOSSUM评分和其他评分系统比较评分和其他评分系统比较 Surgical Risk Scale(Surgical Risk Scale(简称简称SAS);SASSAS);SAS对低对低危险率手术有不错的估计，但对高危组的危险率手术有不错的估计，但对高危组的估计还有待证实。估计还有待证实。 POSSUMPOSSUM评分的临床应用价值评分的临床应用价值 POSSUMPOSSUM评分的临床应用价值主要体现在以评分的临床应用价值主要体现在以下下3 3点点: : (1) (1)可用于同一等级范围内的手术预后的可用于同一等级范围内的手术预后的比较，

13、避免原始死亡率及并发症率引起的比较，避免原始死亡率及并发症率引起的误导。例如误导。例如:Copeland:Copeland等曾对同一医院的等曾对同一医院的5 5位医生的位医生的30063006份病历进行调查，结果发份病历进行调查，结果发现现:5:5位医生病历的原始死亡率差别极大，位医生病历的原始死亡率差别极大，最高可差将近最高可差将近5 5倍。然而当上述资料经倍。然而当上述资料经 POSSUMPOSSUM评分处理后，其预计死亡率在评分处理后，其预计死亡率在0.86%0.86%1.06%1.06%之间，并无明显差别。之间，并无明显差别。 (2)POSSUM(2)POSSUM评分拥有其他评分所没有

14、的手评分拥有其他评分所没有的手术严重程度评分部分，可以更准确体现不术严重程度评分部分，可以更准确体现不同手术对预测结果的影响。同手术对预测结果的影响。 而且而且POSSUMPOSSUM评分经修改后，产生了仅含生评分经修改后，产生了仅含生理学评分的新评分系统，这种新评分系统理学评分的新评分系统，这种新评分系统可用于非手术治疗的患者的预后评估。可用于非手术治疗的患者的预后评估。 (3) POSSUM(3) POSSUM评分可指导治疗，使临床医评分可指导治疗，使临床医生可以更明确地在手术治疗与保守治疗生可以更明确地在手术治疗与保守治疗之间作出选择。之间作出选择。 POSSUMPOSSUM的应用的应用

15、 TekkisTekkis等于等于20012001年提出年提出: POSSUM: POSSUM评分评分系统对术后患者的整体预估与实际观察符合，但在分组中发现系统对术后患者的整体预估与实际观察符合，但在分组中发现两种评分对年轻患者和择期手术患者的预估比实际结果高。例两种评分对年轻患者和择期手术患者的预估比实际结果高。例如，如，POSSUMPOSSUM评分的生理学部分最小积分为评分的生理学部分最小积分为 1212分，手术严重程度分，手术严重程度评分部分的最小积分为评分部分的最小积分为6 6分，将二者代人分，将二者代人POSSUMPOSSUM评分回归公式可发评分回归公式可发现预测死亡率为现预测死亡率

16、为 1%1%，显而易见，这在现实中几乎是不可能出现，显而易见，这在现实中几乎是不可能出现的。的。POSSUMPOSSUM评分也不适用于儿科系统，只适用于成人。评分也不适用于儿科系统，只适用于成人。 由于由于POSSUMPOSSUM评分只预测术后评分只预测术后30d30d的死亡率与并发症率，所以的死亡率与并发症率，所以POSSUMPOSSUM评评分不能预测超过分不能预测超过30d30d的死亡率与并发症率。的死亡率与并发症率。 饶忠等在对老年烧伤患者的总结性研究中提到：患者的生理学评分大饶忠等在对老年烧伤患者的总结性研究中提到：患者的生理学评分大于于2424分时，可不急于手术治疗，应待全身状况改善

17、后，以小面积、分次手术封分时，可不急于手术治疗，应待全身状况改善后，以小面积、分次手术封闭创面；反之，可早期一次手术修复伤口。根据闭创面；反之，可早期一次手术修复伤口。根据possumpossum的生理学评分部分，的生理学评分部分，我们可以在患者术前通过改善生理状态尽量降低生理学评分，同时我们我们可以在患者术前通过改善生理状态尽量降低生理学评分，同时我们还可以选择创伤小而有效的手术方式降低手术严重度评分，这样就能降还可以选择创伤小而有效的手术方式降低手术严重度评分，这样就能降低手术风险水平。以往对于生理状态较差的危重患者是否应该手术没有低手术风险水平。以往对于生理状态较差的危重患者是否应该手术

18、没有统一、客观的标准，不同医生之间的判定存在较大的差别，主观性很强，统一、客观的标准，不同医生之间的判定存在较大的差别，主观性很强，因此可以利用本评分方法对危重患者术前评分，当超过某一阈值时认为因此可以利用本评分方法对危重患者术前评分，当超过某一阈值时认为手术风险不能接受，无论对医生还是对患者都是一种客观、具有说服力手术风险不能接受，无论对医生还是对患者都是一种客观、具有说服力的方法。在我们的临床工作中，常规对那些老年髋关节置换的患者进行的方法。在我们的临床工作中，常规对那些老年髋关节置换的患者进行风险评估，仔细检查，初步评分，如果患者的生理学评分非常高，风险评估，仔细检查，初步评分，如果患者

19、的生理学评分非常高，possumpossum预测死亡率在预测死亡率在 3 3以上时，我们应首先改善患者生理健康状态，然以上时，我们应首先改善患者生理健康状态，然后再次评分，决定是否手术。手术中采用微创术式，缩短手术时间，减少后再次评分，决定是否手术。手术中采用微创术式，缩短手术时间，减少术中出血。如果术中出血。如果possumpossum预测死亡率在预测死亡率在1010以上，超过了保守治疗的死亡率时，以上，超过了保守治疗的死亡率时，我们会放弃手术而采用其他治疗方式。我们会放弃手术而采用其他治疗方式。 病案分析病案分析 患者患者A，男性，男性，77岁。摔倒致右股骨颈骨岁。摔倒致右股骨颈骨折入院。

20、折入院。 PE及辅助检查及辅助检查: 神清，神清，Bp Bp ：16016095 mmHg95 mmHg，P 84P 84次次分分 Hgb Hgb 157g 157g L L 血血 wbc 10.6wbc 10.61012 g 1012 g L Bun L Bun 11.8mmol11.8mmolL L Na Na 139mmol139mmolL L k k3.9 mmol3.9 mmolL L EKG EKG 正正常范围常范围 患者患者B, B, 男性，男性，6767岁。摔倒致左股骨颈骨岁。摔倒致左股骨颈骨折入院。折入院。 PE及辅助检查及辅助检查: 神清，神清，Bp Bp ：1501509

21、5 mmHg,95 mmHg, P 78 P 78次次分分 Hgb 141gHgb 141gL L 血血 wbc wbc 6.56.51012 g 1012 g L Bun 6.2mmolL Bun 6.2mmolL L Na Na 142mmol142mmolL L k k3.7 mmol3.7 mmolL L EKG EKG 逆时针旋转逆时针旋转患者术前生理因素变量评分患者术前生理因素变量评分（P PS S）比较比较 项 目患者A患者B年龄（岁）7767心脏征象及胸片所见无衰竭？无衰竭呼吸系统及胸片所见运动时气促？轻度COPD无气促收缩压（mmHg)160150脉率（次min)8080Glasgow昏迷评分1515血红蛋白（g)157141白细胞（1012L)1