ACEI和ARB类药物在肾脏疾病中的应用

1、ACEI和ARB类药物在肾脏疾病中的应用众所周知，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素口受体拮抗剂(ARB)都是降压药，但它们不仅仅是降压药，您是否知道，它们在治疗肾脏疾病中也起到了极其重要的作用。ACEI和ARB用于治疗肾病被誉为20世纪90年代肾脏病治疗的一大创举，自它们的肾脏保护作用被发现以来，ACEI和ARB在治疗肾脏疾病方面得到了广泛应用和实践开拓，其主要作用是通过降低血压、减少尿蛋白来保护肾脏并延缓肾脏病的进展。一、ACEI和ARB药物的作用原理ACEI和ARB血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂的简称，它们作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAA源统)，而

2、RAAS系统不仅在血压的调节方面扮演着重要的角色，在慢性肾脏损伤的发病机制中也具有重要意义。ACEI和ARB用于治疗肾脏病的机制主要是以下几个方面：血流动力学作用：要了解ACEI和ARB的血流动力学作用，就要先了解肾脏的构造。大家知道，肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，每个肾脏约有100万200万个肾单位，每个肾单位都由一个肾小体和一条与其相连通的肾小管组成，每个肾小体包括肾小球和肾小囊两部分，肾小球是一团毛细血管网，各有一条入球小动脉和一条出球小动脉。而ACEI和ARB的主要作用就是扩张这些小动脉，而且扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉，从而降低肾小球球内高灌注、高滤过和高血压的“三高”

3、情况，进而有效降低血压，达到保护肾脏、减少蛋白尿的效果。改善滤过屏障：肾小球的的毛细血管网组成了一个滤过屏障，在慢性肾小球肾炎等疾病的患者中，滤过屏障受损是造成蛋白尿和肾脏损害的重要原因。血管紧张素II能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加其通透性。而ACEI和AREm断了血管紧张素II的效应，减少尿蛋白的滤过，从而减少蛋白尿。抑制肾组织炎症反应和硬化：血管紧张素II在肾脏里可以通过肿瘤坏死因子-6(TGF-6)促进各种肾脏固有细胞增生，促进炎症细胞浸润与吞噬、粘附，促进肾小球细胞外基质增多等，从而造成临床上的肾脏损害。ACEI和ARB由于抑制了血管紧张素II的作用，可以有效抑制细胞增生、肥大来减低

4、蛋白尿以及减少肾小球细胞外基质蓄积来延缓肾纤维化进展。二、ACEI和ARB药物种类目前国内的降压药物多种多样，这其中，ACEI和ARB的药物也是种类繁多，对于患者来说，要对自己的疾病和自己服用的药物了如指掌，就应该要先知道ACEI和ARB药物各有哪些。它们的商品名数不胜数，但大家只要记住它们的通用名的规律，就不难分辨了。ACEI类的药物名称都是以普利结尾的，例如卡托普利、依那普利、贝那普利、雷米普利、培噪普利、西拉普利等；ARB的药物名称都是以沙坦结尾的，例如氯沙坦、缴沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦和奥美沙坦等。三、ACEI和ARB药物的适应症ACEI和ARB药物在临床上的应用范围很广，其

5、适应症包括轻中度高血压、心力衰竭、糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、肾病综合征等。在肾病疾病的患者中，因为ACEI和ARB类的药物同时有降血压和减少蛋白尿、保护肾脏的功能，因此慢性肾脏病病程中出现的高血压、蛋白尿皆可使用这两类药物，尤其适用于合并有高血压性心脏病、心室肥厚的患者，因其在降低血压的同时还有防止心肌重塑的作用。但当我们翻开这些药物的说明书，我们会发现一个问题，有些ACEI和ARB的药物说明书中只指出可以用于治疗高血压、心力衰竭等疾病，并没有将肾脏疾病列入适应症范围内，那么没有高血压的肾病病患者可以服用这两类药物吗？回答是可以。由于这两类药物不仅能够降低全身血压而且能够降低肾小球内压力，所

6、以对于慢性肾脏病患者，就算无全身性高血压，也适合使用上述药物，以延缓肾功能减退，只要使用过程中不出现不能耐受的低血压，就可持续使用。四、ACEI和ARB类的药物的副作用大家都知道，只要是药物，就有它不可避免的一些副作用，ACEI和ARBg的药物也不例外，只要我们了解清楚，合理利用，就能将药物的副作用避免或者降到最低。咳嗽：咳嗽是ACEI类药物为最常见的副作用，与服药的剂量无关，并随着用药时间的延长症状也不呈缓解趋势。咳嗽的特征为无痰干咳，夜间加重，常影响患者睡眠，部分患者的咳嗽症状可以相当严重，从而影响患者的正常生活，因此不能耐受ACEI治疗。咳嗽的发生机制不是十分清楚，可能与药物对激肽酶的抑

7、制作用导致缓激肽在体内水平增高有关。临床观察发现，相当一部分在服用ACEI出现咳嗽症状的患者，在减少用药剂量并给予止咳药物后，患者能继续耐受治疗，真正需要停药的患者为数很少。而ARB类的药物只拮抗血管紧张素II,不影响激肽酶的作用所以引起咳嗽的副作用较小，因此部分不能耐受ACEI药物咳嗽副作用的患者可以换成ARB类药物治疗。血肌酎增高：由于ACEI、ARBg药物的主要作用机制是扩张肾小球出球小动脉，减少肾小球内的灌注和滤过，从而在一定程度上降低肾小球滤过率，从而出现程度不等的血肌酎升高现象，在存在基础肾功能不全或心力衰竭患者更易发生。因此在开始用药的2月内血肌酎会轻度上升，一般升幅在基础值的3

8、0%以内都是为正常反应，不需要也不能停药，如果用药过程中短时间血肌酎上升过高（升幅30%50%）,则为异常反应，提示肾缺血，应立即停用。而且如果您正在服用非笛体抗炎药（如呵噪美辛、布洛芬、双氯芬酸钠、荼普生等），应立即告诉您的医生，因为这些药物若与ACEI/ARB类药物联用可能会加重肾功能不全。为避免或减轻用药后血肌酊升高，临床上常采用小剂量起始，密切观察用药后的血肌酊变化，用药后血肌酊升高超过基础状态的50%寸应考虑停药。值得特别提出的是，对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无论其治疗前的血肌酊水平是多少，一旦能够顺利加用ACEI,可以显着延缓肾功能的进一步恶化。血钾升高：在人体中，钾排泄

9、的2个最重要生理因素是血浆醛固酮水平和到达远曲小管的钠离子多少，醛固酮分泌受RAAS系统影响，当使用ACEI和ARB药物阻断了RAA繇统后，醛固酮的释放就被抑制了，从而减少尿钾排出，就可能导致血钾升高，在合用保钾利尿剂、口服补钾或慢性肾脏病中期时更容易发生。因此，在服用ACEI/ARB的患者，同时口服补钾应非常慎重，并减少补钾的剂量，密切观察血钾的变化，在调整药物剂量时尤其如此，必要时减少药物剂量。血钾过高即应停用，并按高钾血症处理。低血压：首剂低血压是这类药物常见的不良反应，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者容易发生。首剂低血压的发生与过敏反应、以及今后应用这两类的疗效无关。为避免首剂低血

10、压的发生，推荐采用小剂量起始，在同时使用利尿剂的患者，加用药物前暂停或减少利尿剂的应用。在某些患者中，尽管血压偏低，应设法小剂量加用，因为研究资料表明，一旦能够使用ACEI或ARB肯定可以使患者获益。其它：其他的副作用还包括失眠、眩晕、消化道反应，偶见过敏反应（血管神经性水肿、皮疹）及血象异常（白细胞减少等），出现时应立即停用。ACEI使用早期可以出现一过性蛋白尿，一般不影响治疗，随着用药时间的延长，蛋白尿的排泄可以减少或消失。事实上，ACEI或ARB对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，长期使用可以显着减少尿微量白蛋白的排泄量。五、ACEI和ARB药物的禁忌症虽然ACEI和ARB类的药物适应症非常广泛，使用后对于肾脏和心脏都有很大益处，但是有一部分患者是禁止使用这两类药物的。妊娠状态：妊娠高血压绝对禁用ACEI类药物。因为这两类药物可使胎儿畸形，所以妊娠和哺乳期妇女是绝对禁止使用的。肾动脉狭窄、重度血容量减少和肾功能不全：由于ACEI和ARB类的药物作用机制会减少肾脏灌注量，因此双侧肾动脉狭窄患者是绝对禁用。对于一侧肾动脉狭窄、重度血容量减少或（和）血肌酊大于350mol/L的非透析患者应慎用，因其可能使肾小球滤过率进一步降低而引起肾功能急剧恶化，进一步损害残余肾功能，这部分患者如果一定要尝试使用这两类药物的话，也应该在治疗早期严密监测血肌酊变化情况