儿童重症哮喘复旦陆国平

1、儿童重症哮喘王立波王立波 陆陆儿科医院儿科医院气道高反应气道高反应 气道阻塞气道阻塞 哮喘恶化的危险因素哮喘恶化的危险因素 症状症状遗传因素遗传因素环境因素环境因素NoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImage哮喘病人哮喘病人正常正常人人过敏性炎症过敏性炎症气道高反应气道高反应气道重塑气道重塑哮喘症状哮喘症状急性炎症急性炎症 急性炎症急性炎症激素治疗的激素治疗的应答状况应答状况时间时间哮喘炎症过程Barnes PJ过敏过敏避免接触过敏原避免接触过敏原医生和患者建立长期医生和患者建立长期伙伴关系伙伴关系脱敏治疗脱敏治疗药物治疗药物治疗 抗炎性药物抗炎性药物

2、缓解气道痉挛药物缓解气道痉挛药物 糖皮质激素糖皮质激素 受体激动药受体激动药 抗白三烯药抗白三烯药 M M受体阻滞药受体阻滞药 细胞膜稳定药细胞膜稳定药 茶碱类药物茶碱类药物 抗组胺药抗组胺药药物药物低剂量低剂量( (g)g)中剂量中剂量( (g)g)高剂量高剂量( (g)g)二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松布地奈德都保布地奈德都保 布地奈德令舒布地奈德令舒丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松氟尼缩松氟尼缩松100-200100-200100-200100-200250-500250-500100-200100-200500750500750200400200400200400200400500-100050

3、0-1000200-500200-500 7501250 7501250 400 400 400 40010001000500500 1250 1250 起起 效效 时时 间间作作 用用 维维 持持 时时 间间短短 效效长长 效效速速 效效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林非诺特罗非诺特罗丙卡特罗丙卡特罗福莫特罗福莫特罗慢慢 效效沙美特罗沙美特罗(Barnes, N. Eng. J. Med.1995)雾化吸入微粒大小微粒大小无临床效果被机体吸收代谢 5 mm可获得理想临床疗效临床效果不明确可被机体直接吸收产生全身副作用2-5 mm 2 mm临床影响临床影响 沉积部位沉积部位口咽大中小支气管毛细

4、支气管及肺泡有效药物微粒适用于直接进入系统循环的药物：如胰岛素急性重症急性重症哮喘哮喘出现出现以下一种或多种以下一种或多种症状症状Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8. 过度充气过度充气弹性回缩力弹性回缩力胸廓外向弹力胸廓外向弹力气流受限气流受限声门狭窄声门狭窄解剖因素解剖因素分泌物分泌物粘膜水肿粘膜水肿动态压缩动态压缩nStage1 Stage1 气道阻塞气道阻塞 PaO2 PaO2 PaCO2 PaCO2 pHpHnStage2 Stage2 V/QV/Q比例失调比例失调 PaO2PaO2 PaCO2 PaCO2 pHpHnStage3 Stage3 肺泡通

5、气下降肺泡通气下降 PaO2 PaO2 PaCO2 PaCO2 pHpHnStage4 Stage4 呼吸衰竭呼吸衰竭 PaO2 PaO2 PaCO2 PaCO2 pHpH初始病情初始病情评估评估病史病史、体检、检查结果、体检、检查结果 ( ( 听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸听诊、辅助呼吸肌的活动、心率、呼吸频率、频率、PEFPEF或或FEVFEV1 1、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查、氧饱和度、动脉血气分析和其它检查 ) )起始治疗起始治疗吸入吸入短效短效 2 2激动剂，通常采用雾化法，每激动剂，通常采用雾化法，每20 min 20 min 吸入一个剂量，共吸入一个剂量，共1 h1 h

6、吸吸氧使氧饱和度氧使氧饱和度 90% (90% (儿童儿童95%)95%)若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重，若症状不能迅速缓解，或患者最近已服用糖皮质激素，或急性发作的症状严重， 可全身用糖皮质激素可全身用糖皮质激素禁忌禁忌使用镇静药使用镇静药再次病情评估需要时重复体检、PEF、氧饱和度等中度发作中度发作 PEFPEF为预计值或个人最佳值的为预计值或个人最佳值的60%60%80%80% 体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 每每60 min60 min雾化吸入雾化吸入 2 2激动剂和抗胆碱能药物激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用糖皮质

7、激素考虑使用糖皮质激素 持续治疗持续治疗1 13 h3 h，病情有所改善，病情有所改善严重发作严重发作 PEFPEF70%PEF70% 没有呼吸窘迫没有呼吸窘迫 氧饱和度氧饱和度90% (90% (儿童儿童95%)95%)1 12 h2 h内疗效不完全内疗效不完全 病史：高危患者病史：高危患者 体检：症状轻中度体检：症状轻中度 PEF70PEF70% % 氧饱和氧饱和度没有改善度没有改善1 h1 h内疗效差内疗效差 病史：高危患者病史：高危患者 体检：症状严重，嗜睡，意识模糊体检：症状严重，嗜睡，意识模糊 PEF30PEF45 PaCO245 mmHgmmHg PaO260 PaO2PEF预计

8、值或个人最佳值预计值或个人最佳值的的60%, 60%, 并用口服或吸入药物维持并用口服或吸入药物维持住重症监护病房住重症监护病房 如果如果6 612 h12 h内无改善，则内无改善，则转入转入ICUICU改善改善没有改善没有改善初始治疗吸入吸入 2受体激动剂受体激动剂吸入支气管舒张剂：最有效的第一线吸入支气管舒张剂：最有效的第一线缓解治疗缓解治疗353530302525202015151010 5 5 0 00 01 12 23 34 45 56 67 78 8时间时间( (小时小时) )FEVFEV1 1改善率改善率% %联合用药联合用药沙丁胺醇沙丁胺醇异丙托溴铵异丙托溴铵药物药物药品名药品

9、名英文名英文名剂型剂型用法用法糖皮质激素糖皮质激素普米克令舒普米克令舒布地奈德布地奈德Budesonide1mg/2ml0.51mg每天二次每天二次 受体兴奋剂受体兴奋剂舒喘灵溶液舒喘灵溶液备劳特备劳特博利康尼博利康尼沙丁胺醇沙丁胺醇非诺特罗非诺特罗特布他林特布他林VentolineFenoterolTerbutaline0.5%溶液溶液 2ml0.5%溶液溶液 2ml2.5mg/ml 2ml12岁岁1ml6岁岁0.050.2ml/次次4次次/日日6岁岁50m mg/kg/次次20kg5mg/次次4次次/日日20kg2.5mg/次次4次次/日日抗胆碱能药抗胆碱能药爱全乐爱全乐异丙托溴铵异丙托溴

10、铵IpratropiumBromide0.025%溶液溶液 2.5ml2岁岁0.5ml，2岁岁1ml，7.1,PH 7.1 避免避免环境过分干燥环境过分干燥2).2).控制感染控制感染 气气道分泌物增加、环境条件差道分泌物增加、环境条件差 支支原体、衣原体感染诱发哮喘原体、衣原体感染诱发哮喘 大量大量糖皮质激素应用糖皮质激素应用 用用抗菌素有一定的合理性抗菌素有一定的合理性3).3).禁用镇静药物禁用镇静药物产生auto-PEEP危重症哮危重症哮喘机械通喘机械通气，气，DHI，气体陷闭气体陷闭心输出心输出量下降量下降生理死生理死腔增加腔增加PaCO2升高升高分钟通分钟通气量增气量增加加呼气时呼气时间缩短间缩短肌松剂阿片类药物镇静剂 琥珀胆碱、罗库溴铵琥珀胆碱、罗库溴铵芬太尼芬太尼异丙