首次癫痫样发作的对策20160316

1、首次癫痫样发作的循证干预对策 浙江省立同德医院神经内科 张震中 首次癫痫样发作的对策首次癫痫样发作的对策Ettore Beghi, et al. Epilepsia, 2008;49(Suppl. 1):1-61. 首次发作首次发作 非癫痫发作（假性发作、发作性躯体疾病）非癫痫发作（假性发作、发作性躯体疾病） 痫性发作（诱发性发作、非诱发性发作痫性发作（诱发性发作、非诱发性发作-癫痫）癫痫） 如果是癫痫是否有第二次或第三次发作（复发风险）？如果是癫痫是否有第二次或第三次发作（复发风险）？ 哪些因素可以预示复发风险？哪些因素可以预示复发风险？ 是否予以药物的干预？最合理的药物干预时机和疗程如何？

2、是否予以药物的干预？最合理的药物干预时机和疗程如何？ Allan Krumholz, MDDepartment of Neurology，University of Maryland 为了制定这份指南，为了制定这份指南，AAN工作小组从工作小组从2613篇文献中篇文献中筛选筛选47篇关于首次癫痫发作治疗的研究进行了回篇关于首次癫痫发作治疗的研究进行了回顾总结，并且根据其可能的证据强度做出如下推荐。顾总结，并且根据其可能的证据强度做出如下推荐。对首次无诱因出现癫痫样发作的成人，早期的两年对首次无诱因出现癫痫样发作的成人，早期的两年内是其癫痫复发最大的风险期，风险概率为内是其癫痫复发最大的风险期，

3、风险概率为21-45% 21-45% ( A( A级级) ) 10项研究（2项I类，8项II类）评估了癫痫复发的风险；这些研究显示，首次发作后短时间内癫痫复发的风险最低，然后随时间逐渐增加，5年内从21%增至45%。如果患者开始使用AEDs，那么癫痫复发的风险最低，尽管这一结果并非来自随机对照研究。存在以下临床易感因素，存在以下临床易感因素，增加增加癫痫的复发癫痫的复发风险：风险： 既往脑部损害病史既往脑部损害病史(A(A级级) ) 脑电图棘或痫波样异常波形脑电图棘或痫波样异常波形(A(A级级) ) 脑部影像明显异常脑部影像明显异常(B(B级级) ) 夜间癫痫发作夜间癫痫发作(B(B级级) )

4、不同病因首发癫痫样发作的复发率不同病因首发癫痫样发作的复发率(including those due to stroke, trauma, CNS infection, cerebral palsy, and cognitive developmental disability)(including those due to stroke, trauma, CNS infection, cerebral palsy, and cognitive developmental disability)Hauser WA, et al. Seizure recurrence after a 1st u

5、nprovoked seizure: an extended follow-up. Neurology1990;40:11631170. 2年内复发率 3、5年复发率无关的临床易感因素无关的临床易感因素 年龄、性别 癫痫样发作的家族史 癫痫样发作的类型 癫痫持续状态 24小时内的连续多次可恢复的发作 5 5项研究（项研究（1 1项项I I类，类，4 4项项IIII类）评估了短期和长期随访期内再次发类）评估了短期和长期随访期内再次发作的风险；这些研究显示，大部分癫痫发作都见于第作的风险；这些研究显示，大部分癫痫发作都见于第1 1年内，立年内，立即予以即予以AEDsAEDs治疗可以将风险降低治疗可

6、以将风险降低35%35%。 观察观察3 3年以上后发现：以持续发作缓解进行评估，立即给予年以上后发现：以持续发作缓解进行评估，立即给予AEDAEDs治疗组不太可能改善患者的预后治疗组不太可能改善患者的预后(B(B级级) )。如何评估患者的复发风险和干预？如何评估患者的复发风险和干预？非诱发性癫痫发作后复发危险评分Kim LG,Johnson TL，Marson AG，et a1Prediction of risk of seizure recurrence after a single seizure and early epilepsy：further results from the ME

7、SS trialLancet Neurol20065：317-322The Lancet Neurology 2006 5, 317-322DOI: (10.1016/S1474-4422(06)70383-0) The Lancet Neurology20065,317-322.Risk classification groups based on prognostic index separationKim LG,Johnson TL，Marson AG，et a1Prediction of risk of seizure recurrence after a single seizure

8、 and early epilepsy：further results from the MESS trialLancet Neurol20065：317-322新诊断癫痫患者的治疗步骤新诊断癫痫第一次单药治疗第二次单药治疗发作完全控制慢性癫痫合理联合治疗外科手术治疗发作完全控制Sander Josemir W. The use of antiepileptic drugs: Principles and practice. Epilepsia 2004;45 Suppl 6:28-34.应该建议病人应该建议病人AEDsAEDs不良事件的风险不良事件的风险(AEs)(AEs)可能从可能从7%7

9、%到到31%31%不等不等(B(B级级) )，而且这些，而且这些AEDsAEDs的不良反应是相对温和和可逆的。的不良反应是相对温和和可逆的。 有5项研究（4项II类，1项III类）评估了与AEDs治疗相关的不良事件风险。副反应的发生率约为7%至31%。这些研究主要涉及苯妥英、苯巴比妥、卡马西平、丙戊酸和拉莫三嗪。不过，指南指出，其中不少都是老药，相比新一代AEDs，这些老药现在不太常用了。指南还指出，大部分副作用都呈剂量相关性，并且停药后可以逆转。AEDs药物的选择？单药治疗：传统单药治疗：传统 vs vs 新型新型传统药物传统药物 不良反应和耐受性较差 复杂的药代动力学，肝酶诱导/抑制，存在

10、药物相互作用新型抗癫痫药新型抗癫痫药 良好的耐受性和安全性 更佳的药代动力学特点 几乎没有肝酶诱导/抑制，药物相互作用少 完整的循证医学证据 单药治疗适应症审批限制 Korabathina K, Benbadis SR. Expert Rev Neurother. 2007;7(6):599-601.Payakachat N, Summers KH, Barbuto JP.J Manag Care Pharm 2006; 12: 55-60.单药治疗：传统抗癫痫药与新型抗癫痫药单药治疗：传统抗癫痫药与新型抗癫痫药在疗效上无显著差异在疗效上无显著差异Kwan P, Brodie MJ. N En

11、gl Med. 2000; 342:314-319 0%10%20%30%40%50%60%70%80%Patientsseizurefreefor1yearTraditionalAED(n=289)NewAED(n=134)Patientstreatedwith1AEDP=NS67%69%70%10%0%PersistentseizuresSeizurefreefor1yearPatientswithepilepsy(n=525)60%50%40%30%20%Patients63%37%289 服用传统AED(155 卡马西平, 125 丙戊酸钠, 8 苯妥英钠, 1乙琥胺), 134 服用

12、新药(99 拉莫三嗪, 15 加巴喷丁 7 奥卡西平, 9 替加宾, 3 托吡酯, 1 氨己烯酸). 左乙拉西坦和传统抗癫痫药物联合使用，能够增强传统抗癫痫药物特别是丙戊酸钠的抗癫痫保护作用左乙拉西坦添加用药时的疗效研究左乙拉西坦添加用药时的疗效研究Kaminski RM, et al. Epilepsia. 2009 Mar;50(3):387-97剂量(mg/kg)剂量(mg/kg)剂量(mg/kg)剂量(mg/kg)AEDsAEDs的致畸风险的致畸风险N Delanty, SJ Hunt, et al., Updated experience from the combined uk &

13、amp; Ireland epilepsy and pregnancy register* EpPregPosterMCM：严重的先天畸形Schmidt D, et al. BMJ. 2014 Feb 28;348:g254.-表示不增加相应风险23AEDsAEDs的不良反应风险的不良反应风险*：Stevens-Johnson综合征或中毒性表皮坏死松解症初次癫痫发作患者用药时机把握时应掌握的原则初次癫痫发作患者用药时机把握时应掌握的原则 立即启动AEDs治疗可降低但不能消除癫痫复发的危险，且对癫痫远期“无发作”即预后无影响，故对初次非诱发性痫样发作，一般不推荐使用AEDs治疗； 部分初次非诱发

14、性痫样发作的患者，如有明确的病因(包括影像学异常、神经功能缺损等)、脑电图异常(特别是局灶性癫痫波样异常)、首次发作为癫痫持续状态或成簇发作，应立即予AEDs治疗； 起病年龄晚、部分性发作、治疗前的发作次数多、多种发作类型、睡眠中发作、阳性家族史、既往有诱发性痫样发作(如热性惊厥)等可能是影响癫痫复发或预后的因素，如出现以上危险因素，特别是存在2种危险因素时，原则上也应给予AEDs。小小 结结l对首次癫痫样发作的患者，临床医生应该进行个体化评估，建议对首次癫痫样发作的患者，临床医生应该进行个体化评估，建议应在权衡复发的风险和应在权衡复发的风险和AEDAED的不良反应后，再决定是否立即启动的不良反应后，再决定是否立即启动抗痫治疗，要考虑患者的个人偏好，同时告知立即给药治疗仅能抗痫治疗，要考虑患者的个人偏好，同时告知立即给药治疗仅能降低之后两年的痫样发作，不能改善长程预后。降低之后两年的痫样发作，不能改善长程预后。总体而言，新型抗癫痫药物具